陳麗敏

簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 簡(jiǎn)陽(yáng) 641400

為探討剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠的早期診斷、臨床治療和治療效果，回顧該院收治的13例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處妊娠患者的病例資料，現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月—2011年1月間收治的13例剖宮產(chǎn)術(shù)后患者為本次研究的對(duì)象。年齡25～38歲，平均年齡（31.5±5.2）歲；停經(jīng)天數(shù)35～114 d，平均（59.3±12.5）d；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，平均（1.2±0.6）次；剖宮產(chǎn)距本次妊娠間隔1～6年，均采用子宮下段橫切口。

1.2 臨床表現(xiàn)

13例患者均有停經(jīng)史，10例患者有少量的陰道流血，出血量少于月經(jīng)。5例患者在外院行人工流產(chǎn)術(shù)發(fā)生大出血而轉(zhuǎn)入該院，2例行藥流未見(jiàn)絨毛排出而出血較多而入我院就診，6例無(wú)特殊癥狀。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口基本閉合，宮頸陰道部未見(jiàn)膨大、異常，7例子宮增大不明顯，6例子宮有不同程度的增大，子宮下段膨大明顯。子宮壓痛不明顯，雙附件未見(jiàn)陽(yáng)性體征。入院時(shí)行B超檢查，13例患者均提示有子宮增大，子宮內(nèi)膜增厚，宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊，子宮下段形態(tài)及回聲異常，提示子宮切口處瘢孕囊樣結(jié)構(gòu)9例，其中5例未見(jiàn)胚芽，余下4例可見(jiàn)到胚芽及胎心搏動(dòng)；提示子宮下段切口出混合性包塊4例。13例患者的尿HCG均呈陽(yáng)性，血HCG253.5～28865.3mIU/mL，均高于正常。

1.3 治療方法

12例患者以介入+介入術(shù)后5～7 d清宮術(shù)治療，其中兩例患者未行術(shù)后清宮導(dǎo)致出血嚴(yán)重行子宮全切術(shù)；1例患者自發(fā)大出血，B超引導(dǎo)下清宮術(shù)后再次介入+清宮術(shù)。介入是在超聲下選擇向兩側(cè)子宮動(dòng)脈注入甲氨蝶呤80～100mg，再用明膠海綿顆粒栓塞，術(shù)后給予米非司酮 50mg bid 連續(xù)3 d。余下8例患者在行實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能無(wú)特殊后，給予甲氨蝶呤單次肌注，50mg/m2，同時(shí)口服米非司酮50mg，2次/d，連續(xù)3 d。有必要時(shí)，1周后再重復(fù)使用甲氨蝶呤，總量不超過(guò)150～200mg。

2 結(jié)果

8例經(jīng)甲氨蝶呤及米非司酮聯(lián)合治療的患者，血HCG明顯下降，當(dāng)降低到接近正常時(shí)，在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，術(shù)后病理檢查證實(shí)妊娠。2例行子宮動(dòng)脈介入治療及栓塞術(shù)患者，術(shù)后7 d在建立靜脈通道及備血的條件下行清宮術(shù)，術(shù)后病理檢查證實(shí)妊娠。13例患者均治療成功，除1例患者子宮全切除，其余患者均保留生育能力。兩例未行介入術(shù)后清宮，妊娠組織脫落時(shí)大出血，最終致這個(gè)切除。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠的發(fā)病機(jī)制

剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠的確切病因及發(fā)病機(jī)制，目前尚無(wú)定論。當(dāng)受精卵運(yùn)行過(guò)快，未能在宮腔內(nèi)種植時(shí)，繼續(xù)下行至子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，滋養(yǎng)葉細(xì)胞穿過(guò)子宮內(nèi)膜缺損處或子宮內(nèi)膜間的微小裂隙，種植于子宮肌層與瘢痕修復(fù)的纖維組織間，隨著胚胎的生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層相互交錯(cuò)，當(dāng)絨毛侵透子宮肌壁，可引起致命性的大出血，危及患者生命。另有學(xué)者認(rèn)為受精卵種植于子宮切口瘢痕處，可能與切口處的炎癥介質(zhì)釋放的趨化因子有關(guān)，受精卵在此作用下，穿過(guò)子宮腔運(yùn)行至切口瘢痕處，并最終種植于此。

3.2 剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠的早期診斷

剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，患者由于有停經(jīng)史、子宮增大、血尿HCG升高等正常的早孕表現(xiàn)。當(dāng)患者有剖宮產(chǎn)史時(shí)，需聯(lián)想到子宮切口瘢痕處妊娠的可能，B超對(duì)本病常作為診斷和治療后追蹤療效的首選方法。孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，B超表現(xiàn)為子宮下段近剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的不均質(zhì)回聲或孕囊，容易誤診為宮內(nèi)妊娠。當(dāng)孕囊向腹腔內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，B超表現(xiàn)為子宮下段近剖宮產(chǎn)切口肌層見(jiàn)孕囊或不均質(zhì)的回聲，如孕囊與膀胱間缺乏肌層或肌層缺陷，宮腔及宮頸管內(nèi)未見(jiàn)孕囊，孕囊位于子宮峽部的前壁，可作為剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠的B超診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。當(dāng)B超不能確診時(shí)，可行MRI檢查，可以清楚的分辨到剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠的特異性的影像。

3.3 剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠的治療

剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠的治療方式根據(jù)患者的病情，如孕囊侵入的深度，病灶的大小，患者的生育要求等因素來(lái)選擇個(gè)體化的治療。目前的治療方式主要有全身或局部的藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、剖腹探查術(shù)等?；颊咭唤?jīng)確診，就應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，避免下床活動(dòng)。當(dāng)孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，切口處的肌層＞1cm，患者的身體狀況良好，無(wú)大出血等情況時(shí)，可進(jìn)行保守治療。應(yīng)用甲氨蝶呤和米非司酮等藥物，抑制胚胎的生長(zhǎng)、殺滅胚胎，治療中嚴(yán)密觀察患者的病情變化，記錄有無(wú)陰道出血，血HCG的下降程度，復(fù)查B超的變化，以評(píng)價(jià)治療效果。本組資料中8例患者經(jīng)過(guò)聯(lián)合藥物保守治療后，血HCG明顯下降，B超顯示包塊周?chē)鸁o(wú)血流，胚胎組織死亡，當(dāng)血HCG降低到接近正常水平時(shí)，在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，使孕囊排出，患者出血少，術(shù)后恢復(fù)效果理想，不影響生育功能。另例患者由于患者的病情需要，包括病灶較大，孕囊種植處肌壁的厚度較薄，陰道流血較多，以保障患者的生命安全為前提，選擇行動(dòng)脈栓塞術(shù)及剖腹探查，術(shù)后檢測(cè)血HCG的變化情況，復(fù)查B超進(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)，均取得了良好的治療效果。對(duì)有剖宮產(chǎn)史的孕婦，常規(guī)實(shí)行超聲檢查，確定孕囊著床的位置，排除剖宮產(chǎn)后瘢痕處孕囊的種植，使本病患者能夠得到早期診斷和治療，盡量減少手術(shù)的幾率。

[1]王 曉宇，李海鳴.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的超聲表現(xiàn)[J].影像與介入，2009，16（4）：109-110.