■ 關(guān) 兵 陶 琳 劉麗華

醫(yī)院標準化管理既是科學(xué)管理的客觀要求，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)日益發(fā)展的必然趨勢。所謂醫(yī)院標準化管理，就是在醫(yī)學(xué)實踐和醫(yī)院管理活動中，通過制定和實施標準，引導(dǎo)和控制醫(yī)院的管理目標、行為標向、技術(shù)規(guī)程、醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)備效用和服務(wù)方式等統(tǒng)一于所限定的約束范圍和應(yīng)遵循的規(guī)范準則，使之定向地向獲得最佳運行狀態(tài)、工作效率和社會效益的良性轉(zhuǎn)化過程[1]。

1 醫(yī)院經(jīng)濟運營模式標準化的體系構(gòu)建

醫(yī)院經(jīng)濟運行標準化管理是醫(yī)院經(jīng)濟合理有序持續(xù)發(fā)展的重要管理手段[2]，是在醫(yī)院經(jīng)濟管理中全面系統(tǒng)地制定標準、實施標準、以及評價修訂標準的活動過程，以此實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟運行管理中的計劃、組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督與持續(xù)改進。標準化經(jīng)濟運營模式的建設(shè)原則和目標是：以標準和制度建設(shè)為基礎(chǔ)，以信息化手段為支撐，構(gòu)建嚴格規(guī)范、層次分明的財務(wù)管理系統(tǒng)；全程可控、實時準確的成本核算制度；高效合理、公開透明的價格和收費管理標準；注重績效、激勵性強的收入分配模式；監(jiān)督有效、配合協(xié)作的內(nèi)部審計體系。

2 醫(yī)院經(jīng)濟運行模式標準化的應(yīng)用和實踐

為創(chuàng)新醫(yī)院經(jīng)濟管理，進一步提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)院的運行效率和效益，解放軍總醫(yī)院在2011年醫(yī)院啟動的“標準化建設(shè)”主題年活動中，著眼于研究型智慧醫(yī)院建設(shè)目標，借鑒國外JCI標準（Joint commission international）有關(guān)內(nèi)容、國家和軍隊等級醫(yī)院評審標準等，結(jié)合醫(yī)院情況，積極探索和推進醫(yī)院的經(jīng)濟運行標準化管理。

2.1 標準化的醫(yī)院財務(wù)管理

醫(yī)院財務(wù)管理是醫(yī)院經(jīng)濟管理的重要組成部分，是對醫(yī)院有關(guān)資金的籌集、分配、使用等財務(wù)活動所進行的計劃、組織、控制、指揮、協(xié)調(diào)、考核等工作的總稱[3]。

2.1.1 全面財務(wù)預(yù)算，強化標準控制。醫(yī)院全面預(yù)算管理具有全面控制的能力，來保證決策所確定的最優(yōu)方案在實際工作中得到貫徹執(zhí)行。正如著名管理學(xué)家戴維·奧利總結(jié)的“全面預(yù)算管理是為數(shù)不多的幾個能把組織所有關(guān)鍵問題融合于一體之中的管理控制方法之一[4]。”我院實行了全面預(yù)算管理，規(guī)定了預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等各環(huán)節(jié)應(yīng)遵循的原則、方法和程序，并將預(yù)算逐級分解，落實到具體責(zé)任單位或責(zé)任人。同時，醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行過程中定期將執(zhí)行情況與預(yù)算進行對比分析，及時發(fā)現(xiàn)偏差、查找原因，采取必要措施，保證預(yù)算整體目標的順利完成。

2.1.2 加強資金管理，確保標準收益。醫(yī)院的經(jīng)營活動、投資活動和籌資活動都能從現(xiàn)金流量的變化中反映出來[5]。為了真實反映醫(yī)院資金狀況，我院在標準化建設(shè)中進一步加強了現(xiàn)金流量的管理。

首先，要求財務(wù)管理人員編制正確的現(xiàn)金流量表。即使在醫(yī)院資產(chǎn)負債表、收入支出總表、凈資產(chǎn)變動表數(shù)據(jù)“完美無缺”的情況下，也能讓管理者洞悉財務(wù)報表是否經(jīng)過粉飾，顯現(xiàn)資金真實狀況。此外，要求財務(wù)人員理清現(xiàn)金流量表和資產(chǎn)負債表、收入支出總表的勾稽關(guān)系，分析現(xiàn)金流量指標的變化，從而提出對醫(yī)院現(xiàn)金流量狀況的改進建議。

其次，醫(yī)院實行了欠款責(zé)任制。為提高應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)率，醫(yī)院非常重視對醫(yī)保病人的扣款，制定藥品占比、抗菌藥物使用標準、醫(yī)?；颊咦愿侗壤龢藴实瓤冃Ч芾碇笜?，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，做到事前加強管理。同時加強事后與上級醫(yī)保部門的溝通，盡可能多地收回欠款。建立應(yīng)收醫(yī)療費用帳齡分析表月上報制度，隨時監(jiān)控應(yīng)收醫(yī)療款欠費情況。

再次，多方融資籌措資金支持醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展，也是醫(yī)院財務(wù)管理的重要內(nèi)容。我院在規(guī)范融資程序和方法，提高融資預(yù)測數(shù)據(jù)的準確性，減少融資決策的失誤等方面強化了管理。同時，在事前開展多種融資方式的論證，為醫(yī)院運營提供了更大空間且?guī)砹烁玫慕?jīng)濟效益。

2.2 深化成本控制管理，發(fā)揮標準作用

醫(yī)院成本管理包括成本計劃、成本核算、成本分析評價和成本控制四方面。我院在標準化管理建設(shè)過程中，重點實施了基于ERP信息系統(tǒng)的醫(yī)院全成本核算。

利用ERP系統(tǒng)開展醫(yī)院全成本核算，可以進一步規(guī)范醫(yī)院成本核算流程、科目和管理體系，加強成本核算的細度、精度和自動化程度，客觀、真實、全面反映醫(yī)院和科室經(jīng)濟運營狀況。我們制定了醫(yī)院全成本核算標準化核算流程。包括以科室、單病種或醫(yī)療服務(wù)項目為核算對象的界定；以醫(yī)院經(jīng)濟管理要求和醫(yī)療成本項目本身特性為劃分基礎(chǔ)，按線分類法將醫(yī)療成本根據(jù)平行和包含關(guān)系，劃分為4個層級、9個類目、65個亞目的成本項目規(guī)范分類；成本項目直接歸集與逐級分攤相結(jié)合的標準化的核算方法。

2.3 標準化的醫(yī)院價格及收費管理

2.3.1 建立長效機制，落實標準監(jiān)管。建立規(guī)范的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格管理體系，從醫(yī)療價格管理組織結(jié)構(gòu)、制度建設(shè)、流程涉及到價格管理信息系統(tǒng)等，對醫(yī)院嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療價格政策、合理收費具有重要意義。

在醫(yī)院價格管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，統(tǒng)一思想、規(guī)范行為。設(shè)立專職物價員為主、兼職物價員和復(fù)核員為輔的物價管理隊伍，確保價格政策的正確實施。加大宣傳力度，利用院報、辦公網(wǎng)、院周會、骨干例會等多種形式宣傳價格管理政策，編印系列化價格管理宣傳手冊，定期邀請物價專家來院授課。及時更新完善價格管理信息系統(tǒng)，制定各科室標準化的收費模板及包含收費項目、醫(yī)保項目、診療項目等相對應(yīng)的標準對照手冊，為醫(yī)院價格管理、臨床使用及病人繳費提供標準與便利。

2.3.2 規(guī)范收費管理，理順標準流程。為細化收費各管理環(huán)節(jié)使服務(wù)流程標準化、程序化，針對醫(yī)保結(jié)賬操作制定了《醫(yī)保結(jié)賬操作流程》，針對支票收取、刷卡消費易出現(xiàn)的問題制定了《支票使用管理規(guī)定》及《POS機刷卡退費流程》，針對患者費用結(jié)算及費用減免流程、審批權(quán)限及金額等制定《出院患者結(jié)算流程》及《醫(yī)療減免費用管理規(guī)定》等制度。從2012年起實行了門診掛號、繳費銀醫(yī)一卡通（中、建、工、農(nóng)4大銀行卡），患者同城或異地、柜臺或網(wǎng)上預(yù)約掛號系統(tǒng)，為患者就醫(yī)提供了人性化的管理模式。

2.4 標準化的醫(yī)院績效分配管理

醫(yī)院的績效評價與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標密不可分，應(yīng)根據(jù)整體戰(zhàn)略目標和管理需要，建立醫(yī)院、科室、個人不同層次的績效評價機制并將其結(jié)果用于經(jīng)濟獎勵分配。在指標設(shè)置上應(yīng)與醫(yī)院的社會效益、經(jīng)濟效益、財務(wù)績效與非財務(wù)績效相結(jié)合，長期目標與短期目標相結(jié)合，內(nèi)部管理指標與外部環(huán)境指標相結(jié)合，效益效率指標與質(zhì)量數(shù)量指標相結(jié)合。

我院的績效評價包含質(zhì)控類指標、感控類指標、醫(yī)療數(shù)量類指標及成本控制類指標在內(nèi)的“十率±X”指標體系，如：非預(yù)期再次手術(shù)率、不良事件發(fā)生率、患者滿意率、抗菌藥物使用率、藥費比例、平均住院日、手術(shù)量、收益率等。經(jīng)濟獎勵實現(xiàn)績效指標超額獎勵幅度增長的激勵效果，二次分配按人員職稱、崗位、技術(shù)、風(fēng)險、工作量、效率計算，使用銀行卡發(fā)放到人便于醫(yī)院監(jiān)督。

2.5 標準化的內(nèi)部審計管理

在醫(yī)院經(jīng)濟運行管理標準化建設(shè)過程中，完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度、充分利用內(nèi)部控制這只“有形的手”，對保障醫(yī)院經(jīng)濟運行、防范各類經(jīng)營風(fēng)險具有重要意義[5]。應(yīng)采取如下措施：（1）提高醫(yī)院管理人員對內(nèi)部控制制度建設(shè)的思想認識，確保內(nèi)部控制在院內(nèi)實施；（2）推行全面、科學(xué)、細化的部門預(yù)算控制制度，從收支源頭把好財務(wù)預(yù)算控制關(guān)，不允許無計劃財務(wù)開支，更不允許隨意超計劃和超預(yù)算開支，以維護預(yù)算的剛性和嚴肅性；（3）在醫(yī)院ERP系統(tǒng)中建立財務(wù)預(yù)警系統(tǒng)，特別是現(xiàn)金流預(yù)警系統(tǒng)，提前采取有效防范措施。（4）醫(yī)院建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計，增強內(nèi)部審計的獨立性和權(quán)威性。加強內(nèi)部控制的評審和評價，定期對內(nèi)部控制設(shè)計和實施的有效性進行評估，提出改進意見和建議。（5）定期開展領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟責(zé)任審計和醫(yī)院經(jīng)濟運行評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負責(zé)，審計報告有整改措施及成效追蹤，保障醫(yī)院健康運行。

3 醫(yī)院經(jīng)濟運營模式標準化應(yīng)注意的問題

3.1 構(gòu)建數(shù)字平臺，創(chuàng)新標準化手段

醫(yī)院要實現(xiàn)經(jīng)濟運行標準化管理，必須以精確的數(shù)據(jù)信息為基礎(chǔ)。信息化建設(shè)是醫(yī)院標準化工作能夠得到全面及時控制的基礎(chǔ)。隨著醫(yī)院經(jīng)濟運行標準化管理日漸深入，醫(yī)院管理數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出指數(shù)增長的趨勢[6]。尤其是大型醫(yī)院，在大量資源投入和產(chǎn)出中，若不依靠強大的信息處理工具，管理人員難以有效駕馭這些數(shù)據(jù)信息等。因此，醫(yī)院經(jīng)濟運行越來越依靠信息系統(tǒng)來發(fā)揮管理職能。

我院實現(xiàn)了人財物管理為一體的ERP醫(yī)院經(jīng)濟運行信息系統(tǒng)。利用ERP系統(tǒng)開展醫(yī)院全成本核算，可以進一步規(guī)范醫(yī)院成本核算流程、科目和管理體系，加強成本核算的細度、精度和自動化程度，客觀、真實、全面反映醫(yī)院和科室經(jīng)濟運營狀況。醫(yī)院成本核算涉及醫(yī)院日常運營的各個環(huán)節(jié)和流程，要建立以財務(wù)管理為核心的、從醫(yī)療到收款、從采購到付款、從物資收發(fā)到庫存的直接核算、從實物賬到財務(wù)賬的同步，因此必須建立前臺HIS系統(tǒng)與成本核算系統(tǒng)的有機集成與協(xié)同控管，財務(wù)、固定資產(chǎn)、采購和庫存等成本核算管理模塊，必須同原有的HIS系統(tǒng)進行整合。同時，醫(yī)院日常財務(wù)處理和報表編制必須使用醫(yī)院會計核算系統(tǒng)，大部分費用性開支是通過醫(yī)院會計系統(tǒng)處理的，因此必須建立醫(yī)院會計系統(tǒng)與成本核算的財務(wù)系統(tǒng)的銜接。我院ERP信息系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)和醫(yī)院日常會計系統(tǒng)進行后臺數(shù)據(jù)銜接，從而實現(xiàn)了現(xiàn)有各信息系統(tǒng)的有效連接和數(shù)據(jù)共享，確保了醫(yī)院信息系統(tǒng)的集成性，也保證了醫(yī)院經(jīng)濟運行數(shù)據(jù)的完整、真實、可靠和及時。

3.2 完善規(guī)章制度建設(shè)，提高標準化水平

加強制度建設(shè)是提高標準意識的基礎(chǔ)和前提。應(yīng)以國家和軍隊相關(guān)法律、法規(guī)為基礎(chǔ)，以《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及衛(wèi)生經(jīng)濟管理法規(guī)制度為依據(jù)，建立健全《財務(wù)管理制度》、《醫(yī)院全成本核算實施辦法》、《醫(yī)院醫(yī)療價格管理規(guī)定》、《收費管理制度》、《審計管理規(guī)定》及《醫(yī)院經(jīng)濟獎勵辦法》，且制度細化到崗位、職責(zé)、任務(wù)、時間、操作等，做到責(zé)權(quán)明確、管理規(guī)范，確保醫(yī)院各種經(jīng)濟活動有法可依、有章可循、照章辦事、實現(xiàn)規(guī)范化管理。并成立醫(yī)院制度監(jiān)督管理辦公室，定期或不定期考核醫(yī)院財務(wù)制度執(zhí)行情況，以保障制度的嚴格操作。

3.3 加強監(jiān)督分析，確保標準化落實

完善監(jiān)督機制是確保標準落實的保障。如開展成本效益分析、醫(yī)院經(jīng)濟獎勵分析、經(jīng)濟審計分析等常態(tài)化工作。在引進新的診斷治療項目前開展成本預(yù)測與可行性分析，對大型醫(yī)療設(shè)備的投資論證分析和對已購入設(shè)備的投資收益分析等，將成本管理從測算水平提高到成本預(yù)測、成本控制和成本評價水平，充分發(fā)揮管理職能作用。為加強醫(yī)療價格監(jiān)督管理，定期組織財務(wù)、審計、衛(wèi)生經(jīng)濟等多部門聯(lián)動檢查，日常性復(fù)核與周期性檢查相結(jié)合，形成醫(yī)院黨委集體抓、分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓、業(yè)務(wù)部門抓落實的價格監(jiān)管長效機制。

4 結(jié)束語

醫(yī)院經(jīng)濟管理運行模式標準化是一項長期的、需要不斷完善和更新的工作。醫(yī)院經(jīng)濟運行標準化今后的任務(wù)是進一步研究國外先進醫(yī)院經(jīng)濟管理標準化戰(zhàn)略及其特點，標準體系、標準化管理體制和運行機制，吸收借鑒他們的經(jīng)驗和做法，根據(jù)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實際，探索出既適合我國國情又符合國際規(guī)則的醫(yī)院標準化經(jīng)濟運行模式和機制。

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