丁杰 李方祥 周敬濱 李永磊

1 上海體育學(xué)院（上海 200438） 2 國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所

前交叉韌帶（ACL）重建過(guò)程中，骨道定位極其重要。以往的手術(shù)為了避免ACL與髁間窩頂撞擊，脛骨骨道定位稍靠后［1,2］，這樣就做不到ACL的解剖重建，勢(shì)必造成膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能異常，因此，熟悉ACL止點(diǎn)大小與解剖定位非常重要。股骨止點(diǎn)的骨性解剖標(biāo)志研究較為明確——住院醫(yī)師嵴和分叉嵴［3,4］；脛骨止點(diǎn)的解剖標(biāo)志較為復(fù)雜，尚無(wú)統(tǒng)一定論。本文主要就脛骨止點(diǎn)的大小以及解剖標(biāo)志相關(guān)研究做一綜述。

1 ACL脛骨止點(diǎn)解剖標(biāo)志

ACL脛骨止點(diǎn)位于脛骨平臺(tái)中央，其解剖標(biāo)志主要分為骨性標(biāo)志和軟組織標(biāo)志。關(guān)于脛骨止點(diǎn)的解剖標(biāo)志，以往的研究并不完全相同。主要骨性標(biāo)志有髁間隆起［5,6］、髁間窩頂［2］、“over-the-back”緣［6］；主要軟組織標(biāo)志有ACL殘端、外側(cè)半月板［5,7］、后交叉韌帶（PCL）［6,8-13］、膝橫韌帶［14］等。

1.1 髁間窩頂

Howell等［2］研究報(bào)道，膝關(guān)節(jié)處于最大過(guò)伸位時(shí)，ACL與髁間窩頂幾乎處于平行的位置，因此可將髁間窩頂作為ACL的解剖標(biāo)志。采用“三點(diǎn)法”鉆取脛骨骨道，需要過(guò)伸膝關(guān)節(jié)，引導(dǎo)器尖置于外側(cè)髁間隆起，引導(dǎo)器折彎處固定于髁間窩頂，引導(dǎo)器臂固定于髁間窩滑車(chē)凹處，然后在髁間窩頂下方4～5 mm，平行于髁間窩頂鉆取骨道，這樣可以避免發(fā)生移植腱與髁間窩頂?shù)淖矒?，?dǎo)致重建失敗。

1.2 脛骨髁間隆起

Siebold等［5］認(rèn)為ACL的脛骨止點(diǎn)近似于一個(gè)正方形，其四個(gè)邊分別為：脛骨內(nèi)側(cè)髁間隆起前內(nèi)緣（AMR）；脛骨外側(cè)髁間隆起前外緣（ALR）；ACL前內(nèi)束（AM束）最前緣（ABAM）；外側(cè)半月板止點(diǎn)。通過(guò)測(cè)量得出如下結(jié)果：AM束距離AMR（3±1）mm，位于ABAM后方約（5±1）mm；ACL后外束（PL束）距離ALR約（2±1）mm，位于ABAM后方約（6±2）mm。

Ferretti等［12］研究顯示，AM束中點(diǎn)位于內(nèi)側(cè)髁間隆起前方（8.6±1.0）mm，PL束中點(diǎn)位于內(nèi)側(cè)髁間隆起前方（1.4±0.7）mm，且髁間隆起在術(shù)中很容易發(fā)現(xiàn)，故可作為解剖標(biāo)志。

Edwards等［6］認(rèn)為內(nèi)側(cè)髁間隆起外側(cè)面尤為重要，AM束距離此處（5±1）mm，PL束距離此處（4±1）mm。由于髁間隆起在術(shù)中較容易發(fā)現(xiàn)，且是一種骨性標(biāo)志，故其是一個(gè)重要的解剖標(biāo)志。

有研究［15］通過(guò)內(nèi)外側(cè)髁間隆起的距離和PCL前緣來(lái)確定ACL中點(diǎn)的位置。ACL中點(diǎn)位于PCL前緣15 mm，從內(nèi)側(cè)到外側(cè)髁間隆起的2/5髁間棘處；AM束中點(diǎn)位于PCL前緣20 mm，從內(nèi)側(cè)到外側(cè)髁間隆起的1/4髁間棘處；PL束位于PCL前緣12 mm，從內(nèi)側(cè)到外側(cè)髁間隆起的1/2髁間棘處。

1.3 “over-the-back”緣［ 66］

“over-the-back”緣是脛骨平臺(tái)向后傾斜最高處的一個(gè)橫向的棘狀緣，即PCL脛骨止點(diǎn)前緣。Edwards等認(rèn)為PCL稍有變異，此緣是一骨性標(biāo)記，故較穩(wěn)定，可以作為定位的標(biāo)記。測(cè)量得出ACL脛骨止點(diǎn)的中點(diǎn)位于此緣前方（15±2）mm；AM束距離此緣（17±2）mm；PL束距離此緣（10±1）mm。

1.4 PCL止點(diǎn)前緣

以PCL作為定位標(biāo)志的研究較多，也是臨床中使用較多的，很多研究［6,8-13］均使用PCL止點(diǎn)前緣作為手術(shù)重建時(shí)的解剖標(biāo)志。Purnell等［9］對(duì)8個(gè)膝關(guān)節(jié)尸體標(biāo)本，通過(guò)三維CT進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，ACL后緣距離PCL前緣約（16.5±2.1）mm。Cuomo等［11］研究顯示，ACL的脛骨止點(diǎn)前緣距離PCL前緣（22±3）mm，脛骨止點(diǎn)后緣距離PCL前緣（6±2）mm左右。以往的研究結(jié)果并不完全相同，也可能與測(cè)試方法以及受試者的年齡相差較大有關(guān)。

雖然很多研究顯示PCL是重要的解剖標(biāo)志，但有的研究［2,3,5］認(rèn)為其不能作為ACL重建時(shí)的定位標(biāo)志，主要原因有以下三方面：首先，PCL是一種軟組織，ACL損傷后，長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)不穩(wěn)也會(huì)導(dǎo)致PCL松弛，從而定位不準(zhǔn)；其次，PCL表面有滑膜組織，并不能真實(shí)反映ACL的位置；最后，PCL若同時(shí)損傷，就不能作為止點(diǎn)標(biāo)志。

1.5 外側(cè)半月板

外側(cè)半月板也是一個(gè)重要的解剖標(biāo)志。Zantop等［7］在20具尸體標(biāo)本上研究ACL與外側(cè)半月板前角的解剖關(guān)系，結(jié)果顯示AM束中心位于外側(cè)半月板前角的后方約（2.7±0.5）mm，內(nèi)側(cè)（5.2±0.7）mm；PL束中心位于外側(cè)半月板前角后方約（11.2±1.2）mm，內(nèi)側(cè)（4.1±0.6）mm。Ferretti等［3］的研究也發(fā)現(xiàn)ACL與外側(cè)半月板的關(guān)系。

Siebold等［5］對(duì)50個(gè)膝關(guān)節(jié)尸體進(jìn)行解剖，結(jié)果顯示ACL與外側(cè)半月板后角存在一定關(guān)系，PL束中點(diǎn)位于外側(cè)半月板后角前方約5 mm處。

關(guān)于外側(cè)半月板，無(wú)論是前角還是后角，均與ACL存在一定的位置關(guān)系，可以采用外側(cè)半月板作為定位標(biāo)志，但其尚存一定的弊端：首先，對(duì)于外側(cè)半月板損傷患者或者曾行外側(cè)半月板修整術(shù)或切除術(shù)的患者，就不能正確顯示其與ACL的正常解剖關(guān)系；其次，對(duì)于外側(cè)盤(pán)狀半月板患者，若出現(xiàn)ACL損傷，外側(cè)半月板就不能作為定位標(biāo)志。另外，半月板是一種軟組織結(jié)構(gòu)，有研究認(rèn)為半月板不能作為定位標(biāo)志。因此，采用外側(cè)半月板作為定位標(biāo)志也是有選擇性的。

1.6 膝橫韌帶

有研究［3］稱(chēng)膝橫韌帶也是一個(gè)重要的解剖標(biāo)志。膝橫韌帶起自?xún)?nèi)側(cè)半月板前角或前緣,橫行向外止于外側(cè)半月板前角，尸體解剖中發(fā)現(xiàn)該韌帶的出現(xiàn)率為80%。Ferretti等［3］的研究結(jié)果示ACL的中點(diǎn)位于膝橫韌帶后方（9.1±1.5）mm；AM束位于膝橫韌帶后方（4.6±0.7）mm。該韌帶也是前交叉韌帶的一個(gè)重要解剖標(biāo)志，但是由于出現(xiàn)率并不是100%，并且是一種軟組織，故此，在定位標(biāo)記方面也受到一定的限制。

1.7 脛骨平臺(tái)

還有研究用脛骨平臺(tái)作為解剖定位的標(biāo)記［6］，測(cè)量止點(diǎn)中心至脛骨內(nèi)外側(cè)髁的最前方連線和最后方連線的距離。AM束中點(diǎn)距離脛骨內(nèi)外側(cè)髁最前方連線（12±2）mm，距離最后方連線（37±3）mm；PL束中點(diǎn)距離脛骨內(nèi)外側(cè)髁最前方連線（21±3）mm，距離最后方連線（28±3）mm。雖然在尸體標(biāo)本上可以測(cè)出這兩個(gè)距離，但在關(guān)節(jié)鏡下測(cè)量其完整的長(zhǎng)度與寬度較難，但不排除今后在計(jì)算機(jī)輔助下采用脛骨平臺(tái)內(nèi)、外側(cè)距離以及前后距離作為重要的解剖標(biāo)志。

ACL脛骨止點(diǎn)位置主要通過(guò)影像學(xué)檢查確定。以往的研究主要通過(guò)X線側(cè)位片和3-D CT來(lái)測(cè)量其具體位置。在X線側(cè)位片上脛骨止點(diǎn)位置主要采用兩條“前后方向的基線”來(lái)測(cè)量，一條是平行于內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)的線（Amis and Jakob法）［1］，另一條是垂直于脛骨長(zhǎng)軸的線（St?ubli and Rauschning法）［16］。

Kasten等［17］研究顯示，AM束中點(diǎn)位于35%±4%處，PL束中點(diǎn)位于48%±4%處；Doi等［18］研究顯示，AM束中點(diǎn)位于34.6%±4.3%處，PL束中點(diǎn)位于38.5%±4.3%處；Colombet等［12］研究顯示，AM束中點(diǎn)位于36%±3.8%處，PL束中點(diǎn)位于52%±3.4%處。以上3個(gè)研究主要采用Amis and Jakob法測(cè)量。Iriuchishima等［8］研究顯示，AM束中點(diǎn)位于31%±3%處，PL束中點(diǎn)位于50%±3%處；Zantop［7］研究顯示，AM束中點(diǎn)位于30%處，PL束中點(diǎn)位于44%處。以上兩個(gè)研究主要采用St?ubli and Rauschning法測(cè)量。雖然測(cè)量方式不同，但AM束的中點(diǎn)均在1/3處，而PL束主要位于40%～50%處。

采用3-D CT主要測(cè)量脛骨止點(diǎn)位于脛骨平臺(tái)的前后（AP）和內(nèi)外（ML）位置，用來(lái)明確AM束、PL束的位置。Lorenz等［19］研究顯示，AP位AM束位于41%±3%，PL束位于52%±3%；ML位AM束位于48%±3%，PL束位于50%±3%。Forsythe等［20］研究顯示，AP位AM束位于25%±2.8%，PL束位于46.4%±3.7%；ML位AM束位于50.5%±4.2%，PL束位于52.4%±2.5%。雖然以上研究結(jié)果的AP位并無(wú)明顯相似性，但ML位均在50%左右。

1.8 AACCLL殘端

ACL脛骨止點(diǎn)在術(shù)中需要準(zhǔn)確定位，盡可能恢復(fù)ACL的正常解剖位點(diǎn)。ACL殘端作為非常重要的解剖標(biāo)志，主要原因在于即使在很多慢性損傷患者中，AM束的最前緣以及PL束的最后緣在術(shù)中可以準(zhǔn)確探查，但是其AM和PL兩束的止點(diǎn)準(zhǔn)確區(qū)分較困難，也是雙束重建的一個(gè)弊端。Siebold等［5］建議，AM束骨道定位在ACL止點(diǎn)的前內(nèi)區(qū)域，即AM骨道距離殘端前緣2 mm左右，這樣可以防止屈膝時(shí)與髁間窩撞擊；PL束定位于殘端的后外側(cè)，可以防止損傷外側(cè)半月板后角。這樣使雙束之間存在一個(gè)2 mm左右的骨橋，可以保證更好的骨腱愈合，并可以防止以后由于骨道擴(kuò)張合并骨道風(fēng)險(xiǎn)。

上述幾種解剖標(biāo)志均各有利弊，并不存在哪一種解剖標(biāo)志能夠準(zhǔn)確定位。ACL脛骨止點(diǎn)的定位不如股骨止點(diǎn)清晰，因此在手術(shù)中盡量多找?guī)讉€(gè)標(biāo)志，將脛骨止點(diǎn)定位準(zhǔn)確，達(dá)到其解剖位置。

2 A CL脛骨止點(diǎn)形態(tài)及大小

多數(shù)人群ACL脛骨止點(diǎn)呈三角形或卵圓形［21］。ACL在脛骨呈一扇形散開(kāi)，形成一個(gè)鴨足樣區(qū)域，脛骨止點(diǎn)的面積較ACL中間部分以及股骨止點(diǎn)大。Harner等［22］采用尸體標(biāo)本，研究脛骨止點(diǎn)的面積是股骨止點(diǎn)的120%；Kopf等［23］采用137例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者研究股骨止點(diǎn)的面積較脛骨止點(diǎn)大。以上研究結(jié)果的不同，可能是由于其樣本以及研究方法不同所致。

對(duì)ACL脛骨止點(diǎn)大小的研究以往也較多，主要是通過(guò)尸體標(biāo)本和關(guān)節(jié)鏡下測(cè)量得出結(jié)果。但由于研究對(duì)象差異較大，結(jié)果也不盡相同。Ferretti等［3］通過(guò)尸體標(biāo)本進(jìn)行研究，結(jié)果顯示ACL脛骨止點(diǎn)的總長(zhǎng)度為（18.1±2.3）mm，總寬度為（10.7±1.9）mm；AM束的長(zhǎng)度為（9.8±1.8）mm，寬度為（11.1±2.1）mm；PL束的長(zhǎng)度為（8.7±2.3）mm，寬度為（7.9±2.0）mm。Siebold等［5］通過(guò)50例膝關(guān)節(jié)標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，ACL脛骨止點(diǎn)面積為（114±36）mm2，寬度為（10±2）mm，長(zhǎng)度為（14±2）mm；AM束脛骨止點(diǎn)面積為（67±31）mm2，寬度為（5±1）mm，長(zhǎng)度為（12±2）mm；PL束脛骨止點(diǎn)面積為（52±20）mm2，寬度為（4±1）mm，長(zhǎng)度為（10±2）mm。研究還分別測(cè)量了男性和女性脛骨止點(diǎn)的大小，男性面積為（130±45）mm2，女性為（106±29）mm2，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；寬度男性與女性相近，但長(zhǎng)度女性小于男性，女性為（14±2）mm；男性為（15±2）mm。Han等［24］采用尸體標(biāo)本和3D MR研究脛骨止點(diǎn)的大小。結(jié)果顯示，尸體標(biāo)本脛骨止點(diǎn)長(zhǎng)度為（14±2）mm，寬度為（9±1）mm；3D MR測(cè)量結(jié)果脛骨止點(diǎn)長(zhǎng)度為（14±3）mm，寬度為（8±1）mm，兩種測(cè)量結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有研究［18］通過(guò)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)測(cè)量脛骨止點(diǎn)大小，結(jié)果顯示AM束長(zhǎng)度為（9.2±1.2）mm，寬度為（8.9±0.9）mm；PL束長(zhǎng)度為（7.1±1.1）mm，寬度為（6.9±1.0）mm；ACL脛骨止點(diǎn)總長(zhǎng)度為（16.5±2.0）mm。Dargel等［25］通過(guò)尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)右膝脛骨止點(diǎn)面積為（114.6±44.93）mm2，而左膝脛骨止點(diǎn)面積為（121.6±49.12）mm2。研究結(jié)果顯示左、右膝關(guān)節(jié)ACL脛骨止點(diǎn)面積大小并不相同。以上的研究結(jié)果相差較大，主要原因可能是測(cè)量方法和研究對(duì)象不同。

3 總結(jié)

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)定位非常重要，只有明確脛骨止點(diǎn)距離各個(gè)解剖標(biāo)志的距離才能準(zhǔn)確定位，避免重建后的前交叉韌帶與股骨髁間窩撞擊，防止脛骨前移。

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