駱 泉 張周娟 蔣月芳 樓玉英 馬阿火

(浙江省紹興市人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心，紹興 312000)

胃腸道無(wú)蒂息肉或亞蒂息肉因難以圈套，高頻電凝治療凝固電流過(guò)強(qiáng)、凝固時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易損傷胃腸壁全層，甚至穿孔，成為治療中的難點(diǎn)。內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)切除部分黏膜，深度可達(dá)黏膜下層，常用來(lái)治療消化道早期癌、扁平息肉和部分來(lái)源于黏膜肌層和黏膜下層的腫瘤［1］。我們2010年6月～2012年4月采用此法治療147例胃腸無(wú)蒂及亞蒂息肉，取得了較好的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組147例(共201枚息肉)，男85例，女62例。年齡15～81歲，平均56.8歲。

胃息肉85例(88枚)，主要表現(xiàn)為上腹飽脹41例、上腹部隱痛28例、胃灼熱13例，無(wú)癥狀胃鏡體檢發(fā)現(xiàn)3例。病程2個(gè)月～2年。上腹部輕壓痛21例，其余無(wú)陽(yáng)性體征。胃鏡提示息肉位于賁門11枚，胃體32枚，胃竇45枚;直徑 ＜1.0 cm 52枚，1.0～2.0 cm 36枚;無(wú)蒂 34 枚，亞蒂54 枚;單發(fā) 82例，2枚3例。82枚息肉做活檢，病理為增生性息肉56枚，炎性息肉24枚，管狀腺瘤2枚。

大腸息肉62例(113枚)，主要表現(xiàn)為下腹部隱痛28例，腹瀉15例，便秘6例，便血3例，無(wú)癥狀腸鏡體檢發(fā)現(xiàn)10例。病程3個(gè)月～5年。查體左下腹壓痛9例，腸鳴音活躍2例，直腸指檢指套帶血1例，余無(wú)陽(yáng)性體征。腸鏡提示息肉位于直腸23枚，乙狀結(jié)腸45枚，降結(jié)腸19枚，結(jié)腸脾曲2枚，橫結(jié)腸10枚，結(jié)腸肝曲4枚，升結(jié)腸8枚，盲腸2枚;直徑 ＜1.0 cm 43 枚，1.0 ～2.0 cm 65 枚，2.0 ～3.5 cm 5枚;無(wú)蒂38枚，亞蒂75枚;單發(fā)23例，多發(fā)39例，最多5枚。94枚息肉做活檢，病理為增生性息肉8枚，炎性息肉18枚，管狀腺瘤56枚，管狀絨毛狀腺瘤8枚，絨毛狀腺瘤4枚。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):胃、結(jié)直腸無(wú)蒂、亞蒂息肉。息肉的大小一般無(wú)限制;一次可治療多枚息肉，但一般老年患者一次不超過(guò)5枚，年輕人不超過(guò)10枚?；顧z排除息肉惡變，無(wú)出血傾向，無(wú)使用阿司匹林、華法林、肝素等抗凝血藥物。

1.2 方法

1.2.1 器材 電子胃鏡:Olympus GIF XQ-260。電子腸鏡:Olympus CF-240I、CF-Q260AI。高頻電發(fā)生器:ERBE ICC-200、ERBE VIO-200S。圈套器:MTW多股鋼絲的一次性圈套器。注射針:Olympus NM-200L-0423 16K。鈦 夾 釋 放 器:Olympus HX-110LR;鈦夾:Olympus HX-610-135。透明帽:Olympus MH-593。專用圈套器:Olympus SD-5L/6L-1。黏膜下注射用水:生理鹽水，也可加適量亞甲藍(lán)。染色液:0.5%亞甲藍(lán)。

1.2.2 EMR手術(shù)方法 胃、腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)無(wú)蒂和亞蒂息肉隆起性病變后，對(duì)于＜1.0 cm病變，一般可當(dāng)時(shí)予切除送病理檢查;對(duì)于＞1.0 cm息肉，先活檢做病理檢查，如為良性病變，再住院行切除術(shù)。對(duì)病變范圍不清者，可用亞甲藍(lán)染色，高頻電凝、氬氣刀標(biāo)記切除范圍。切除的方法:①黏膜下注射－切除法:用于直徑＜2.0 cm的無(wú)蒂或亞蒂胃、大腸息肉。采用單腔內(nèi)鏡，于病灶黏膜下層注入生理鹽水，使黏膜下層分離并明顯隆起后，用多股圈套器套住病灶，收緊后高頻電凝電切切除。②透明帽負(fù)壓吸引(EMR-C):用于直徑＞2.0 cm的無(wú)蒂胃息肉、圈套困難的直徑＜2.0 cm的無(wú)蒂及亞蒂胃息肉。將EMR專用的透明塑料帽接在鏡頭的前端，于病灶黏膜下層注入生理鹽水，使病灶隆起，然后將透明塑料帽置于病灶處，負(fù)壓吸引將病灶吸入透明塑料帽中，收緊預(yù)置于塑料帽內(nèi)的專用圈套器后高頻電凝電切切除。③分片黏膜切除術(shù)(EPMR):用于直徑＞2.0 cm的亞蒂胃息肉、無(wú)蒂或亞蒂大腸息肉。先將主要病灶切除，然后再將周圍小病灶分次切除，也可逐步分塊切除。

1.2.3 術(shù)后處理 將切除組織送病理檢查，如伴有高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，可予定期復(fù)查內(nèi)鏡，若患者要求可追加手術(shù);如癌變則建議手術(shù)治療。術(shù)后盡量減少活動(dòng)，大腸息肉摘除術(shù)后予無(wú)渣飲食3天，并保持大便通暢;胃息肉摘除術(shù)后，根據(jù)情況一般禁食1天，常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑及胃黏膜保護(hù)劑。

1.2.4 隨訪 單發(fā)的良性腺瘤在內(nèi)鏡切除后第1年及第2年復(fù)查內(nèi)鏡，以后每3年1次。多發(fā)的良性腺瘤在內(nèi)鏡切除術(shù)后每年復(fù)查內(nèi)鏡。對(duì)伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者應(yīng)在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查。

2 結(jié)果

1枚胃竇部扁平息肉行EMR-C;5枚直徑＞2.0 cm達(dá)2.5～3.5 cm的亞蒂、無(wú)蒂大腸息肉行EPMR;其余息肉均行黏膜下注射－切除法。185個(gè)創(chuàng)面予鈦夾封閉，其余16個(gè)創(chuàng)面未作處理。術(shù)中、術(shù)后無(wú)出血、穿孔。術(shù)后病理胃息肉為增生性息肉59枚、炎性息肉27枚、管狀腺瘤2枚，大腸息肉為增生性息肉10枚、管狀腺瘤62枚、炎性息肉20枚、管狀絨毛狀腺瘤10枚、絨毛狀腺瘤5枚、鋸齒狀腺瘤2枚、腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變2枚(2例)(術(shù)前活檢分別為管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤)，腺瘤伴局部癌變2枚(2例)(術(shù)前活檢均為絨毛狀腺瘤)。腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的2例中，1例要求腸段切除術(shù)治療，術(shù)后病理檢查未見病變殘留;1例行EMR術(shù)后已6個(gè)月，未隨訪復(fù)查。腺瘤伴局部癌變的2例中，1例即行結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理直腸黏膜局部缺損，未見病變殘留，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌;1例拒絕手術(shù)，亦未復(fù)查。16例胃息肉及10例腸息肉術(shù)后1年內(nèi)鏡復(fù)查，2例腸息肉術(shù)后2年腸鏡復(fù)查，均未見息肉復(fù)發(fā)。

3 討論

胃腸道的無(wú)蒂和亞蒂息肉治療風(fēng)險(xiǎn)和難度較大。EMR已廣泛用于切除消化道的扁平隆起性病灶，能獲取整塊病變組織作病理檢查，對(duì)一些癌前病變是一種有效的診斷及治療手段。黏膜下注射鹽水后直接圈套切除和透明帽負(fù)壓吸引EMR是近年來(lái)應(yīng)用最廣泛、操作最簡(jiǎn)單、安全有效的黏膜切除方法。本組有胃息肉85例88枚，大腸息肉62例113枚，共201枚息肉。病灶最大直徑3.5 cm，最多5枚。其中141例采用黏膜下注射鹽水后直接圈套切除，5例采用 EPMR，1例直接圈套困難者采用EMR-C。所有病灶均完全切除，內(nèi)鏡下未見殘留。術(shù)中、術(shù)后無(wú)一例發(fā)生出血、穿孔。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療早期胃癌及癌前病變的出血率約7%［2］。ESD治療食管、胃、結(jié)腸病變總的穿孔發(fā)生率0～10%［3］。EMR是非常有效和安全的治療方法。有觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變主張行外科干預(yù)，到底選擇ESD、腔鏡治療還是開放手術(shù)，目前尚未統(tǒng)一［4］。個(gè)人認(rèn)為EMR操作相對(duì)簡(jiǎn)單安全，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，只要能完全切除病灶，應(yīng)首選EMR。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，為減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①葉玲等［5］觀察到內(nèi)鏡下鉗夾活檢與息肉切除術(shù)后標(biāo)本的病理診斷存在顯著的不一致性。本組也出現(xiàn)不符的情況，如1枚管狀絨毛狀腺瘤術(shù)前活檢為管狀腺瘤、1枚鋸齒狀腺瘤術(shù)前活檢為管狀絨毛狀腺瘤。尤其是2枚腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，術(shù)前活檢分別為管

狀腺瘤和絨毛狀腺瘤;2枚腺瘤伴局部癌變，術(shù)前活檢均為絨毛狀腺瘤。故術(shù)前談話中除說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)外，應(yīng)強(qiáng)調(diào):術(shù)前病理為良性病變，EMR術(shù)后病理可能發(fā)現(xiàn)有癌變，須追加手術(shù)。②不能僅依據(jù)息肉大小判斷息肉的性質(zhì)，而忽視對(duì)小息肉的活檢及治療［6］。③減少術(shù)中穿孔的技巧:注射生理鹽水要多點(diǎn)、足量，可以反復(fù)注射，尤其是在圈套器較難套扎的部位，足量的黏膜下注射不僅可減少術(shù)中穿孔的發(fā)生，還使圈套變得容易;圈套器套住病灶后充分提起，術(shù)者快速地抖動(dòng)圈套器，助手配合在一定限度內(nèi)開合圈套器數(shù)次后再凝切，目的是防止圈套住深部的固有肌層，以免損傷深層組織;對(duì)于扁平或較小的病灶，可單用切割電流或以切割電流為主的凝切混合電流，對(duì)隆起性大息肉，應(yīng)先予電凝再用凝切混合電流切除息肉，也可采用凝、切交替切除;＞2.5 cm的無(wú)蒂或亞蒂息肉采用EPMR切除更安全，因?yàn)檩^大的病灶一次性套摘，較易套到深層組織，且電凝電切時(shí)間較長(zhǎng)使局部溫度過(guò)高而導(dǎo)致穿孔。④預(yù)防出血的技巧:黏膜下注射時(shí)，助手要控制好注射的壓力及速度，注射速度過(guò)快、壓力過(guò)高會(huì)導(dǎo)致黏膜下血腫，尤其是在結(jié)腸部位;術(shù)后發(fā)生出血與息肉大小不一定相關(guān)，王萍等［7］報(bào)道＜1 cm息肉術(shù)后遲發(fā)出血，我們主張息肉摘除后盡量予鈦夾封閉創(chuàng)面，尤其是門診患者;術(shù)后休息1周，飲食節(jié)制，保持大便通暢。⑤腹腔鏡輔助可以使一些因?yàn)椴课惶厥?、結(jié)腸鏡治療困難的結(jié)直腸息肉得到順利的結(jié)腸鏡治療［8］。

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