鄭治鵬

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者劉＊＊，男，26歲，因“腹部、腰背部、雙膝部疼痛5+小時”于2012-3-29入院。5+小時前患者為治療腰椎疾病服用含馬錢子成分中藥后出現(xiàn)劇烈腹部、腰背部、雙膝部疼痛，伴皮膚鞏膜發(fā)黃、少尿、醬油色尿。患者既往無貧血、黃疸病史及家族史，無重大疾病史。

1.2 查體 T 36.6℃ P 94/min R 22/min BP 110/70 mm Hg。神志清楚，言語切題;皮膚鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，咽稍充血，扁桃體Ⅰ-Ⅱ度腫大，心肺體征不明顯，中上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙膝關(guān)節(jié)明顯壓痛，雙下肢不腫，病理征陰性。

1.3 實驗室檢查 血常規(guī):WBC 25.63×109/L，NEUT%91.6%，HGB 135 g/L，PLT 83×109/L;生化示 ECO2 18.3 mmol/L，LACT 6.9 mmol/L，DBIL 19.5umol/L，IBIL 40.5 umol/L，ALT 67U/L，AST 178U/L，LDH 1144U/L;凝血功能檢查:PT ＞64s，APTT 71.3s，F(xiàn)g 0.44 g/L;直接抗人球蛋白實驗陰性，G-6-PD酶測值正常;腹部B超示膽囊炎并膽囊息肉;心電圖示T波改變;輸血前檢查、病毒性肝炎相關(guān)檢查均陰性;尿檢示URO+++，BIL++，KET+，BLD+++，PRO+++，NIT+，LEU++;采血血樣均提示溶血嚴重。

1.4 診斷 急性血管內(nèi)溶血，藥物中毒，肝功能損害，獲得性凝血功能障礙，扁桃體炎，膽囊炎并膽囊息肉，急性胃黏膜損害，腰椎間盤突出癥。

1.5 治療經(jīng)過 明確診斷后即予患者糖皮質(zhì)激素治療(地塞米松、甲強龍)控制溶血，水化利尿，防治感染，連續(xù)輸注新鮮冰凍血漿改善凝血功能，保肝護胃，同時糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，對癥治療;請腎內(nèi)科會診后認為馬錢子類毒物系大分子物質(zhì)，無法透析濾除解毒;建議患者盡快至上級醫(yī)院行血漿置換，但患者家屬因費用過高予以拒絕，要求留院治療。經(jīng)治療患者溶血未能明顯控制，腰痛、醬油色尿仍明顯，貧血、肝腎功損害進行性加重，與患者家屬充分溝通后同意轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療，其后失訪。

2 討論

急性血管內(nèi)溶血是指人的正常或有酶缺陷的紅細胞在不同病因作用下迅速大量破壞，血紅蛋白和細胞基質(zhì)的磷酯成份釋放入血所引起的嚴重病理生理變化。臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，腹、背疼痛，惡心嘔吐，黃疸，血紅蛋白尿，進行性貧血，甚至出現(xiàn)休克、急性腎功能衰竭、DIC、昏迷死亡。常有全身癥狀表現(xiàn)，如腰背酸痛、血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿，甚至發(fā)生循環(huán)與腎功能衰竭等，病死率高。主要原因分類有:1、微血管病性溶血性貧血(TTP、DIC、腫瘤或化療相關(guān));2、機械性溶血;3、溶血性輸血反應(yīng);4、直接毒性影響:藥物、毒物、瘧疾、膿毒血癥等;5、特殊血液病:PNH、G-6-PD酶缺乏癥等。能引起急性血管內(nèi)溶血的中藥、中成藥罕見，目前有報道的有葛根素等，馬錢子未見報道，但尚不能完全排除患者入院前所用藥物或接觸化學(xué)毒物中有促進引起血管內(nèi)溶血的其他成分存在，因患者病情、經(jīng)濟等原因未能行相關(guān)毒物檢驗誠為遺憾。

馬錢子為馬錢科植物馬錢或云南馬錢的干燥成熟種子。具有通絡(luò)止痛，散結(jié)消腫之功。目前治療脊柱關(guān)節(jié)病無論內(nèi)服外用大多使用此藥，然其性大毒，使用不當容易引起中毒。其主要毒性成分為番木鱉堿和馬錢子堿，主要以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主:如呼吸加強、心跳變慢、肌肉強烈收縮、痙笑、全身痙攣、角弓反張、窒息，以至中樞神經(jīng)麻痹死亡等。但其血液學(xué)毒性未見明確報道。

此例患者在服用含馬錢子成分中藥后出現(xiàn)典型急性血管內(nèi)溶血表現(xiàn)，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并不明顯，國內(nèi)外罕有類似文章報道。