劉喜慶

髕骨骨折多由間接暴力所致，如踢球、跌倒等，使膝關(guān)節(jié)半曲狀態(tài)下著地，股骨髁抵住髕骨后方，股骨頭突然收縮，以股骨髁為支點(diǎn)而致髕骨骨折。發(fā)生的骨折多為橫斷型或上、下極的撕脫。髕骨骨折較常見(jiàn)，多見(jiàn)于老年人和成年人。骨折移位明顯者，則應(yīng)做切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，張力帶克氏針-鋼絲固定術(shù)。選取臨床2009年1月至2012年3月收治的60例髕骨骨折患者行張力帶克氏針-鋼絲固定術(shù)治療效果滿意，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 顧問(wèn)本組60例髕骨骨折患者，其中男42例，女18例。年齡16～72歲，平均38歲。閉合性骨折57例;開(kāi)放骨折3例，橫行骨折50例，斜性和縱性8例，粉碎性骨折2例。均為新鮮骨折。

1.2 方法 腰麻或硬膜外麻醉下取髕前或髕下橫弧形切口，顯露骨折端及其兩側(cè)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及小的碎骨片。選用兩枚克氏針與張力帶鋼絲(1.2 mm)做髕骨內(nèi)固定，兩根克氏針各一根張力帶鋼絲固定，鋼絲與克氏針組成一個(gè)固定單位克氏針壇強(qiáng)髕骨骨折的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，并給鋼絲更多的附著，鋼絲則吸收髕骨的張力并轉(zhuǎn)化為髕骨骨折面的動(dòng)力加壓。

2 結(jié)果

臨床愈合時(shí)間平均12周，手術(shù)時(shí)間平均50 min，其中針眼感染3例，1例克氏針絲斷裂。

3 結(jié)論

髕骨骨折多有暴力所致，直接暴力多因直接打擊在髕骨上，骨折多為粉碎性，其髕前腱膜及髕兩側(cè)腱膜和關(guān)節(jié)囊多保持完好，骨折移位較小，亦可為橫斷型骨折。間接暴力，多因股四頭肌收縮形成的牽拉性損傷。間接暴力多造成髕骨橫行骨折，移位大，髕前腱膜及兩側(cè)擴(kuò)張部撕裂嚴(yán)重。對(duì)新鮮髕骨骨折的治療，應(yīng)最大限度地恢復(fù)其原關(guān)節(jié)面的形態(tài)，力爭(zhēng)使骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平滑，給予較牢固內(nèi)固定，早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，恢復(fù)其功能，防止創(chuàng)傷洼關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。有外傷史，關(guān)節(jié)腫脹明顯，膝關(guān)節(jié)積血，疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)困難，不能自動(dòng)伸直，被動(dòng)伸直時(shí)疼痛，檢查時(shí)有壓痛。橫斷骨折有移位時(shí)，可捫及骨折端的骨折線及骨塊間間隙，伸膝功能喪失［1］。陳舊性骨折有移位者，因失去股四頭肌作用，伸膝無(wú)力，走路緩慢，并可有關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。因正位片上髕骨與股骨遠(yuǎn)端髁部相重疊，很難進(jìn)行分析，但有助于診斷星狀骨折、橫斷骨折和下極骨折。側(cè)位X線片很有幫助，它能夠提供髕骨的全貌以及骨折塊移位和關(guān)節(jié)面出現(xiàn)“臺(tái)階”的程度。行軸位X線檢查有利于除外邊緣縱形骨折，因?yàn)樗３１宦┰\，而且多無(wú)移位。

克氏針張力帶內(nèi)固定多適用于橫斷型骨折、部分粉碎性骨折，復(fù)位后容易固定者。改良張力帶鋼絲，2根克氏針各有1根鋼絲固定，其固定作用強(qiáng)，不因固定針在髕骨中的位置不對(duì)稱(chēng)而失去穩(wěn)定性，在兩鋼絲之間不產(chǎn)生扭矩。當(dāng)負(fù)載后即使骨折前面間隙達(dá)8 mm，亦不發(fā)生骨折移位，說(shuō)明其穩(wěn)定性好，術(shù)后不需外固定。手術(shù)中注意對(duì)髕韌帶要做牢固的修補(bǔ)，復(fù)位固定后一般在手術(shù)臺(tái)對(duì)固定的髕骨做屈伸試驗(yàn)，如果固定牢固一般不做術(shù)后石膏外固定。第二天即可開(kāi)始練習(xí)股四頭肌收縮，3～5 d可練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，一般兩周后可下地行走。術(shù)后1周，膝部消腫者，可用雙拐下地。切口拆線后，可做膝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)。療髕骨骨折平均骨折愈合時(shí)間7.7周，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的優(yōu)良率為98%，明顯高于其他治療方法。

克氏針的上下兩端容易刺穿皮膚而發(fā)生局部感染，影響膝關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)。鋼絲周邊縫合，鋼絲的位置放置不佳或捆扎不緊，骨折片容易翻轉(zhuǎn)移位。為了防止克氏針?biāo)蓜?dòng)或滑出頂壓皮膚，克氏針的位置應(yīng)與髕骨軟骨面平行，否則克氏針容易松動(dòng)，因髕骨針孔受克氏針作用力影響，本身容易擴(kuò)大，如果克氏針不和髕軟骨面平行，這時(shí)克氏針受力不是水平方向，會(huì)在水平方向和垂直方向產(chǎn)生分力［2］。當(dāng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，水平力使針孔擴(kuò)大，而垂直力使克氏針上下滑動(dòng)，為預(yù)防克氏針端頂壓軟組織，術(shù)中克氏針兩端不應(yīng)留太長(zhǎng)，最好略向骨骼側(cè)咬彎，這樣可更加緊扣鋼絲不至于術(shù)后滑出，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)時(shí)鋼絲對(duì)骨折端可更加有效地起到加壓作用。鋼絲太細(xì)或使用不當(dāng)，選用18號(hào)鋼線可保證有足夠強(qiáng)度，能對(duì)抗膝伸屈時(shí)強(qiáng)大的張力。改良張力帶鋼絲內(nèi)固定，鋼絲分別結(jié)扎兩根克氏針，結(jié)扎牢固，鋼絲與克氏針和骨固定成一體，沒(méi)有相對(duì)運(yùn)動(dòng)，避免了因運(yùn)動(dòng)中金屬疲勞而斷裂。

［1］呂厚山，張洪，等譯.膝關(guān)節(jié)外科學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1216-1236.

［2］宋煜，姚兵，施志琴.鋼絲張力帶加環(huán)扎治療髕骨骨折的臨床應(yīng)用.實(shí)用骨科雜志，2005，11(1):77.