李雁君

(中國人民解放軍第113 醫(yī)院,浙江 寧波 315040)

心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)(restoration of spontaneous circulation,ROSC)后會出現(xiàn)一系列異常病理生理狀態(tài)即心臟驟停后綜合征(post-cardic arrest syndrome,PCAS),為了提高心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)后患者出院存活率,通過積極干預(yù),多學(xué)科綜合治療是可以改變預(yù)后的?，F(xiàn)就1例失血性休克導(dǎo)致心臟驟停的救治進(jìn)行介紹及分析。

1 病例介紹

患者,男,60歲,退休干部,因“突發(fā)神志喪失,抽搐20分鐘”于2011年9月3 日16 時20分入院。入院前20分鐘在醫(yī)院開會時突然神志喪失,暈倒在地,四肢抽搐,面色紫紺,脈搏、血壓測不到,呼吸微弱,同在會場的心內(nèi)科主任立即給予胸外按壓,吸氧,建立靜脈通道,地塞米松10mg、多巴胺10mg靜脈注射及補(bǔ)液治療,約2分鐘后患者神志有所恢復(fù),血壓80/50mmHg,為求進(jìn)一步診斷治療,收入ICU。

入院后給予生理鹽水、羥乙基淀粉氯化鈉擴(kuò)容,多巴胺維持血壓,血壓在90～102/48～66mmHg。實驗室檢查未見明顯異常,每20分鐘1次心電圖提示：竇性心律。床旁B 超示：脾臟下極異常回聲,考慮脾挫裂傷;脾周及盆腔少量積液。床旁胸片示：未發(fā)現(xiàn)明顯異常。入院后1小時復(fù)查血常規(guī)紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)由4.23×1012/L 降至3.69×1012/L,血紅蛋白(Hb)由132g/L 降至112g/L,血細(xì)胞比容(Hct)由40%降至34%。追問病史,患者于入院前8 天不慎撞到桌子邊緣,感左下胸及左上腹疼痛,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,腹部B 超示：脾包膜下可見少許暗區(qū)。給予止痛對癥治療后未進(jìn)一步復(fù)查。結(jié)合患者平素身體健康,近期有明確外傷史、突發(fā)心臟驟停、ROSC后休克難以糾正、動態(tài)血常規(guī)變化和其他輔助檢查,排除肺栓塞、急性冠脈綜合征(ACS)、中毒、惡性心律失常和嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等導(dǎo)致的心臟驟停,考慮患者心臟驟停為遲發(fā)型外傷性脾破裂并發(fā)失血性休克所致,急診備血、行剖腹探查手術(shù)?；颊哂谌朐?小時30分鐘后在全麻下行剖腹探查及脾臟切除術(shù),術(shù)中腹腔內(nèi)吸出約3500mL 鮮血和400g 血凝塊,手術(shù)順利。

術(shù)后患者生命體征平穩(wěn),時感腹脹、左下胸痛、氣促、心慌。實驗室檢查血淀粉酶增高(245U/L),腹腔引流液淀粉酶顯著增高(180200U/L);血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比增高(WBC 16×109/L、N 92%);肝功能受損(血清總膽紅素38.1μmol/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶230U/L,天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶198U/L);血糖增高(8.97mmol/L);血鈣下降(1.09mmol/L);降鈣素增高(0.46ng/mL);N 端前腦鈉肽增高(1123pg/mL)及心肌酶譜肌酸激酶增高(698U/L);動脈血氣分析乳酸和堿缺乏正常,氧分壓60mmHg,氧分壓/吸入氧濃度(即氧合指數(shù))≤200mmHg;大便隱血試驗強(qiáng)陽性;心電圖：竇性心律,V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST-T 改變;胸腹CT 平掃：雙肺散在斑片狀、毛玻璃樣改變,左下肺不張,雙側(cè)少量胸腔積液;腸管脹氣明顯提示不全性麻痹性腸梗阻。診斷：(1)心跳呼吸驟停復(fù)蘇術(shù)后;(2)失血性休克;(3)遲發(fā)型外傷性脾破裂;(4)多器官功能障礙綜合征(MODS);(5)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);(6)胰瘺;(7)雙側(cè)肺炎伴胸腔積液;(8)不全性麻痹性腸梗阻。入院后多次院內(nèi)外會診,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓(CVP)、尿量、腹腔引流量,禁食禁水;胃腸減壓,保持腹腔引流管的通暢;監(jiān)測膀胱壓,防止腹腔間隙綜合征的發(fā)生;抗感染,防治胰腺炎;恢復(fù)腸道屏障功能,預(yù)防腸道菌群失調(diào)以及腸源性感染;營養(yǎng)心肌、護(hù)肝、化痰,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡;面罩吸氧和必要的鎮(zhèn)靜以改善氧代謝障礙;胸腔閉式引流有利于肺復(fù)張。于2011年10月26 日治愈出院。

2 討論

患者為遲發(fā)型外傷性脾臟破裂,短時間內(nèi)大量出血,全身有效循環(huán)血量迅速減少,超過機(jī)體的代償能力,冠脈灌注急劇下降,心臟射血突然終止,腦血流量急劇減少,腦組織缺血缺氧,出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高,導(dǎo)致意識突然喪失、四肢抽搐、血壓脈搏測不出、呼吸微弱。心臟驟停后立即胸外按壓、開通氣道、吸氧,為心、腦等重要器官提供一定含氧的血流,為進(jìn)一步復(fù)蘇創(chuàng)造了積極的條件。心肺復(fù)蘇成功、ROSC 后給予晶體、膠體擴(kuò)容補(bǔ)充血容量、多巴胺維持血壓,改善重要器官功能的同時,積極查找病因?；颊叩牡脱萘恐钡绞中g(shù)和大量輸血后才得到糾正,不可避免地出現(xiàn)缺血再灌注損傷和機(jī)體炎癥反應(yīng)失控,從而導(dǎo)致了MODS 和ARDS 的發(fā)生,這一系列異常病理生理狀態(tài),稱之為心臟驟停后綜合征(PCAS)[1]。由于搶救及時、治療積極,患者M(jìn)ODS 和ARDS 很快得到了糾正,術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥也得到了有效控制。以上病情變化的根本原因是低血容量導(dǎo)致的失血性休克,所以對原發(fā)病的治療刻不容緩。

目前創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血性休克屢見不鮮,常合并多發(fā)傷,死亡率非常高,主要來自車禍、高空墜落、銳器傷等所致的腹腔臟器破裂、后腹膜血腫、血氣胸、心包填塞、顱內(nèi)出血等,嚴(yán)重的當(dāng)場死亡或運(yùn)送途中死亡,送入急診室已經(jīng)處于休克或者血流動力不穩(wěn)定的患者,應(yīng)立即生命體征的監(jiān)測、開放氣道、吸氧、傷口包扎止血、斷肢固定、抗休克,在出血未控制的情況下,早期采用限制性體液復(fù)蘇,收縮壓維持在80～90mmHg,可保證重要臟器的血流灌注,可降低出血量、降低MODS 發(fā)生率和病死率[2]。完善各項實驗室檢查,動脈血氣分析堿缺乏和乳酸是組織灌注和預(yù)后判斷較好的方法;動態(tài)觀察血常規(guī)RBC、Hb、Hct 的變化,可了解血液有無濃縮或稀釋對低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有重要的參考價值;對于Hb 低于70g/L 的失血性休克,應(yīng)考慮輸血。監(jiān)測方面除了一般臨床監(jiān)測和有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測外,休克的氧代謝障礙逐漸得到重視,有條件的醫(yī)院可加強(qiáng)氧代謝如氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜二氧化碳分壓(PaCO2)等的監(jiān)測,對全身和局部組織灌注的監(jiān)測和評估具有較大的臨床意義[3]。盡量減少搬動患者,床旁B超檢查可以早期發(fā)現(xiàn)出血部位,有助于診斷。失血性休克只要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術(shù),是可以降低死亡率、改善預(yù)后的。

隨著心肺復(fù)蘇指南的不斷更新,ROSC 率大幅度提高,但心臟驟停患者存活率仍然很低,ROSC 只是心臟驟停后救治的開始而非終極目標(biāo),為了提高患者出院存活率,需要盡快找出心臟驟停的病因,進(jìn)行治療,降低PCAS 發(fā)生幾率,積極干預(yù),多學(xué)科綜合治療可以改變預(yù)后[4]。

[1]Neumar R W,Nolan J P,Adrie C,et al.Post-cardiac arrest syndrome：epidemiology,pathophysiology,treatment,and prognostication.A consensus statement from the International Liaision Committee on Resuscitation;the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Commttee;the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia;the Council on Cardiopulmonary,Perioperative,and Critical Care;the Council on Clinical Cardiology;and the Stoke Council.Circulation,2008,118：2452

[2]彭吾訓(xùn),吳建華,龔翔.液體復(fù)蘇在未控制性創(chuàng)傷失血性休克中的應(yīng)用.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(8)：895

[3]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.低血容量休克復(fù)蘇指南(2007).中國危重病急救醫(yī)學(xué),2008,20(3)：129

[4]Sunde K,Pytte M,Jacobsen D,et al.Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest.Resuscitation,2007,73：29