孫燕麗，何春峰，杜華

（1甘肅中醫(yī)學院，蘭州730000；2甘肅省蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，蘭州730050）

痤瘡是皮膚科常見病之一，是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，好發(fā)于皮脂溢出部位，典型皮損主要表現(xiàn)為：粉刺、丘疹、膿皰、結節(jié)、囊腫及瘢痕等。本病在我國發(fā)病率較高，對青少年生理及心理產生了很大的影響。一般認為其發(fā)病多與雄激素、痤瘡丙酸桿菌增殖、毛囊口角化過度、皮脂腺分泌增加等有關，另外免疫反應、內分泌障礙、刺激性飲食、溫度及某些化學因素也參與痤瘡的整個病程，還與遺傳及心理因素有關[1]。近年來，光動力療法治療痤瘡取得了一些比較明顯的臨床效果，并且因其方法簡便易行，不良反應小，顯示出極大的優(yōu)勢?，F(xiàn)將近年來光動力在中重度痤瘡中的應用綜述如下。

1 光動力療法的機制

光動力療法（photodynamic therapy,PDT）被發(fā)現(xiàn)之后，對腫瘤科部分疾病的治療帶來了革命性的改變。早期被用于腫瘤的治療，近年來成為皮膚科用于治療痤瘡的研究熱點之一。光動力反應是在光敏劑和光輻射作用下所導致的依賴于氧化反應的一種組織反應[2]。此反應的發(fā)生需要光敏劑、光源和氧三者同時具備[3]。其中，光敏劑尤為關鍵，其作為PDT的一個主要影響因素，對于PDT的發(fā)展起著十分重要作用。

1.1 光敏劑 理想的光敏劑應具備以下的特點：①毒性最??；②異常（靶）組織對光敏劑的吸收比正常組織更快；③能快速從正常組織中清除掉；④可被能穿透靶組織的相應波長的光繼發(fā)；⑤能產生大量的細胞毒性產物。作為具有光敏性的原卟啉Ⅸ的天然前體，5-氨基酮戊酸（5-aminolevulinic acid,5-ALA）在光動力療法治療痤瘡中治療效果明顯，得到廣泛的應用[4]。

1.2 光源 光源是PDT的另一個重要影響因素，在應用5-氨基酮戊酸光動力療法（5-aminolevulinic acid-photodynamic therapy,5-ALA-PDT）治療痤瘡中有著重要的作用。

1.2.1 以藍光為光源 早期研究已證實，毛囊皮脂腺單位中的痤瘡丙酸桿菌,產生代謝物內源性卟啉（主要為糞卟啉Ⅲ）聚集于細胞膜，可在伍德燈下發(fā)出橙紅色的熒光而被識別。糞卟啉Ⅲ類似色基，主要吸收波長峰值為415 nm藍色可見光[5]，被激活為高能量的不穩(wěn)定卟啉，再與三態(tài)氧結合形成不穩(wěn)定的單態(tài)氧，后者與細胞膜上的化合物結合后損傷細胞膜從而導致細菌死亡，達到治療目的。

1.2.2 以紅光為光源 紅光（660 nm）比藍光對卟啉的光動力效應弱，但能更深地穿透組織。實驗證實，暴露于低強度660 nm紅光下，巨噬細胞會釋放一系列細胞因子，刺激纖維原細胞增殖和生長因子合成，因而影響炎癥過程、愈合和損傷修復。研究表明，發(fā)射紅光的氦氖激光能引起細胞膜對鈣離子通透性的變化。所以，紅光的穿透性和抗炎作用也可以對痤瘡的治療起作用[6]。

1.2.3 其他光源 紫外線在PDT的治療痤瘡中有明確療效，但除了治療作用外，可能對皮膚產生一些不良反應，如紅斑反應、色素沉著、皮膚光毒性反應和光敏反應及皮膚腫瘤等，因此限制了紫外線對痤瘡的治療。激光光源在PDT的治療痤瘡中因其治療范圍小，多為點狀治療，不能用于重度大面積皮損的治療而未被廣泛使用[6]。

1.3 ALA-PDT治療痤瘡的機制 ALA-PDT治療痤瘡時可有效地抑制皮脂腺的分泌、抑制毛囊口上皮細胞的角質化、殺死毛囊內痤瘡病原微生物等3個方面的作用。ALA-PDT對毛囊皮脂腺分泌的抑制作用，原卟啉IX和糞卟啉、尿卟啉等卟啉類化合物都是光敏物質，在一定波長的光照射下，在生物體內發(fā)生光化學反應，放出單態(tài)氧和其他自由基使細胞損傷、凋亡，被稱為光毒性損傷，從而達到治療某些疾病的目的。研究證明，人的離體毛囊皮脂腺細胞用ALA處理后，產生明顯的原卟啉IX（PpIX），皮脂腺周圍區(qū)域PpIX的表達最明顯，親脂性的PpIX容易在皮脂腺油脂充足的環(huán)境中累積，當光照時產生光毒效應，損傷皮脂細胞，從而減少了皮脂腺的分泌[7]。有人研究發(fā)現(xiàn)，加入ALA后培養(yǎng)的痤瘡丙酸桿菌產生內源性卟啉的數(shù)量明顯的高于未加入者，采用適當波長的紅光照射后，可完全殺滅培養(yǎng)液中的痤瘡丙酸桿菌[8]。由此看出光動力療法在痤瘡中治療具備非常好的應用前景。

2 ALA-PDT在痤瘡中的應用

近年來，ALA-PDT在臨床中得到了廣泛的應用，陳勇軍等[9]用3.6%5－氨基酮戊酸散外敷皮損處并用保鮮膜封包，遮光1.5 h后，用紅光照射全臉，能量密度126 J/cm2，波長為（633±3）nm，每2周治療1次，共治療1～3次。照光過程中患者使用護目鏡保護眼睛，術后囑患者1周內避免陽光直射。對照組單用紅光照射，每周1次，共治療2～6次。結果顯示：治療組32例患者經(jīng)ALA-PDT治療后癥狀明顯好轉，隨著治療次數(shù)增加，療效逐漸增加，治療后2周復查總有效率為37.50%，4周后為62.50%，6周后達90.63%；對照組分別為11.11%、25.00%和41.67%。治療后3個月隨訪，治療組總有效率為87.50%，對照組總有效率為33.33%，治療組病情控制時間明顯延長。宋維芳等[10]用5%濃度的ALA膠液，外敷于皮損處，避光封包1.5 h后采用紅光照射20 min，需避光48 h，常規(guī)使用防曬霜，每10 d治療1次，痊愈后隨即停止治療，共治療2～4次。對照組口服異維A酸膠囊，每次10 mg，2次/d，連續(xù)服用40 d。在治療的第10、20、30及40天對2組患者進行療效比較。治療組患者經(jīng)過2～4次治療后，痊愈25例，顯效19例，治療的第10、20、30及第40天總有效率分別為37.8%、53.3%、88.9%和97.8%；對照組的總有效率分別為13.3%、26.7%、51.1%和77.8%。2組在治療的第10、20、30及40天比較，治療組療效均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。經(jīng)3個月隨訪，治療組25例痊愈患者中，有3例于治療結束后的第7周開始出現(xiàn)少許炎性丘疹及小膿皰，但未見囊腫和結節(jié)，其余患者未出現(xiàn)復發(fā)情況；對照組13例痊愈患者于停藥的第2周開始即出現(xiàn)程度不同的炎性丘疹粉刺、膿皰，2例患者甚至出現(xiàn)結節(jié)和囊腫。樊昕等[11]研究發(fā)現(xiàn)：21例中重度痤瘡患者經(jīng)過1～4次ALA-PDT治療后，痊愈6例，顯效14例，總有效率達到95.2%。

這與曹萍等[12]用5%～10%濃度的ALA結合紅光治療中重度痤瘡的療效基本一致。

3 ALA-PDT的優(yōu)勢與不足

光動力療法是近年來用于治療中重度痤瘡的新型手段，不僅清除率高，并發(fā)癥少，并有良好的美容效果[13]，優(yōu)于長期的局部和口服藥物治療。但光動力療法作為新的治療方法，患者對其認知度不高,加強護理十分必要[14]。通過治療前健康宣教、治療過程中的護理和對治療后生活方式的正確指導，有助于減輕患者心理壓力,提高治療的舒適度及患者的依從性,從而保證光動力治療的效果,使患者正確對待疾病，對光動力的治療有合理的期望值,正確處理光動力治療后可能的不良反應,避免痤瘡可能的誘發(fā)因素,減少痤瘡的復發(fā)[15]。

總之，光動力療法是一種簡單、無創(chuàng)、安全、不良反應少，有發(fā)展前景的治療中重度痤瘡的有效方法。但因光敏劑價格昂貴，影響了本療法的普及應用，可考慮配合其他口服藥物（尤其是中藥有效成分）聯(lián)合治療，加快痤瘡皮損消退，能夠在相同的痤瘡皮損情況下減少使用光動力治療的次數(shù)，同樣達到多次應用光動力治療痤瘡的效果，為廣大患者帶來更多的福音。

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