鄭亞民，劉東斌，王悅?cè)A，李 非

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院普外科，北京 100053

在臨床醫(yī)學教學中，實習教學是從基礎(chǔ)醫(yī)學知識向臨床實踐應(yīng)用過渡的關(guān)鍵。目前的教學方法各有其不同的特點和優(yōu)勢，但在普通外科實習教學中存在一些難以回避的問題，無法滿足外科實習對于操作技術(shù)和手術(shù)技巧教學實踐的要求，難以在有限的時間內(nèi)從多個角度和多個層次使學生獲得全面系統(tǒng)的外科思維訓練。計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展極大地豐富了臨床教學資源的收集和使用，視頻、音頻和幻燈等多媒體資料為臨床教學提供了有力的武器。共享多媒體教學資料庫可以為臨床教師、學生提供學習素材和學習工具，滿足外科實習對于操作技術(shù)和手術(shù)技巧教學實踐的要求，從而有效提高教學效率和教學效果。

1 普通外科實習教學中存在教師和學生知識儲備、思維方式的不同步

1.1 學生在實習中缺乏整體觀念、臨床思維、感官體驗和實踐反饋

由于現(xiàn)代出版業(yè)電子化和互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，學生面對的醫(yī)學知識從以前的相對匱乏，變成了浩如煙海、日新月異，充滿矛盾和爭論。在普通外科實習教學過程中，學生因為相關(guān)臨床知識不足，導致在病例分析、PBL討論和查房準備時，查找資料無序，疑問眾多，雖然花費很多精力，仍不能把控臨床醫(yī)療過程的重點和關(guān)鍵問題，提出的問題總是局限在幾個常見問題和表面層次。另外，由于學生學習背景不同，自學能力存在差異，師生之間、學生之間的討論難以展開良性互動［1］。

1.2 外科操作技術(shù)和手術(shù)技巧在傳統(tǒng)實習教學中具有局限性，增加了教師負擔

教學查房，特別是外科操作、手術(shù)技術(shù)的教學，由于時間要求緊，患者資源有限和基于醫(yī)患關(guān)系的考慮，在進行查體、操作前，學生應(yīng)對該次學習內(nèi)容有一定程度的認識和體會。否則，不僅影響教學效果，還會干擾正常醫(yī)療工作的順暢進行，容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。以多媒體幻燈為主的課堂教學，雖帶來直觀生動的課堂體驗，但學生依然遠離患者，無法達到實習教學培養(yǎng)實踐能力的主要目的。而這些問題，對肩負繁忙醫(yī)療、科研、教學任務(wù)的臨床教師，往往無暇兼顧。在臨床實習教學準備中，教師進行資料查找、去偽、評價和組織系統(tǒng)化，占用了大量臨床工作時間［2］。

2 共享多媒體教學資料庫的設(shè)計、建立和維護

2.1 計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)推動著現(xiàn)代教學理論的發(fā)展，多媒體教學應(yīng)運而生

現(xiàn)代認知理論認為，新知識的領(lǐng)悟和創(chuàng)新，并不是無中生有，天馬行空而來。都需要站在前人的肩膀上，對既往優(yōu)秀知識的理解和吸收是必要條件。所以，在學生臨床實踐的過程中，教師有責任把專業(yè)領(lǐng)域相關(guān)疾病的發(fā)展歷史、醫(yī)學成就、當前進展向?qū)W生進行說明，對前人明顯的誤區(qū)和已經(jīng)解決的問題進行告知，對各種操作的要點和難點進行展示。在病例討論、實踐操作前把討論問題涉及到的典型圖片、正規(guī)音頻資料、操作視頻向?qū)W生展示和備選。隨著認知理論認識的深入和教學理念的更新，我們認識到對于知識的學習，利用圖像、聲音、動畫、視頻和案例調(diào)動視覺、聽覺，進行頭腦風暴和思維碰撞，會獲得更好的學習效果。所以高質(zhì)量的多媒體教學資料存在廣泛和大量的需求。

2.2 共享普外科多媒體教學資料庫的設(shè)計

2.2.1 設(shè)計框架 數(shù)據(jù)庫管理軟件的制作:基于網(wǎng)頁的數(shù)據(jù)管理，使用超鏈接方法鏈接庫存文件。多媒體文件的儲存采用文件夾分層管理，系統(tǒng)資源管理器調(diào)用如圖1所示。該方案需要硬件設(shè)備條件不高、技術(shù)要求低、管理簡單，適宜如普通外科這樣的醫(yī)學亞?？平虒W小規(guī)模數(shù)據(jù)文件管理。如果有大量文件資料的儲存搜索調(diào)用，則需要專業(yè)數(shù)據(jù)庫軟件編寫程序。運行平臺:跨平臺網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用，建立FTP、網(wǎng)頁共享平臺，放置在學?；蜥t(yī)院服務(wù)器存儲空間，使用瀏覽器即可調(diào)用、下載，打開庫存文件。

圖1 共享普外科多媒體教學資料庫的設(shè)計框圖

2.2.2 管理人員 建立團隊，設(shè)置專業(yè)人員管理或臨床醫(yī)師、臨床教師兼職管理。開放權(quán)限給相關(guān)人員進行資料補充、修改和定期備份。我們采用普外科教學干事負責管理，計算機中心輔助維護。把電教中心、計算機室或宣傳科室的準專業(yè)多媒體處理人員納入團隊，可以更好地對資料進行二次處理、檢索歸類、網(wǎng)絡(luò)化和專業(yè)化處理［3-4］。

2.2.3 資料庫內(nèi)容的收集 收集多媒體教學素材:動員所有相關(guān)臨床醫(yī)師、護理人員、教師和醫(yī)學生共同參與醫(yī)學教學資料的搜集、處理、制作。最好使用專業(yè)的軟件(微軟Office軟件、繪聲繪影、Photoshop軟件等)進行數(shù)據(jù)處理［5］。如條件限制，一些免費和共享軟件有助于多媒體資料的數(shù)據(jù)處理?？梢詮幕ヂ?lián)網(wǎng)通用搜索、專業(yè)醫(yī)學論壇、醫(yī)學院校網(wǎng)站和個人收藏獲得教學幻燈、圖片、音頻視頻素材;從相關(guān)SCI、MEDLINE等醫(yī)學數(shù)據(jù)庫獲得典型病例、診治指南、文獻資料和相關(guān)圖片;臨床一線教師根據(jù)需要采集典型案例、病例討論記錄，如膽囊結(jié)石標本照片、開腹和腹腔鏡膽囊切除手術(shù)錄像。從儀器制造廠家獲取腔鏡設(shè)備使用多媒體資料，調(diào)動學生積極性，完善數(shù)據(jù)庫。教師課堂教學制作的幻燈文件、PBL教學資料、病例討論和學生畢業(yè)考試時采集的手術(shù)錄像、操作視頻等均可以充實到教學資料庫中。這樣，不僅可以豐富醫(yī)學數(shù)據(jù)資料，而且作品的署名可以激發(fā)教師、學生的榮譽感，附加點評對后來的學習使用者更加具有指導意義。

2.2.4 數(shù)據(jù)處理模塊 數(shù)據(jù)采集處理模塊、數(shù)據(jù)導入存儲模塊(基于FTP網(wǎng)絡(luò)上傳)、數(shù)據(jù)發(fā)布檢索模塊(基于網(wǎng)頁頁面檢索)，按照一定規(guī)則進行數(shù)據(jù)資料的分類和命名處理，文件夾管理不同文件。一級文件夾，按照普外科疾病分類，分為外科基礎(chǔ)、肝臟、膽囊和膽管、胃、小腸、結(jié)腸直腸肛管、乳腺、甲狀腺、腹壁和疝。二級文件夾，按照資料類型分為:教學幻燈(PPT 文件)、圖片(jpg、GIF 等)、視頻(AVI、rm 等)、病案(Word、txt等)。教學干事添加適當點評，命名(包括題目、時間、類型、來源、作者)篩選歸類，并管理維護。

2.2.5 數(shù)據(jù)庫資料的發(fā)布和共享使用 充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺，建立醫(yī)院或?qū)W校網(wǎng)絡(luò)FTP資源站點，方便資料上傳管理和下載使用。建立網(wǎng)絡(luò)管理員(教學干事兼職)制度管理數(shù)據(jù)，向本校內(nèi)部人員開放使用［6-7］。如條件所限，學?；蜥t(yī)院未建立內(nèi)部電子網(wǎng)絡(luò)平臺，可以在課前或入科教育時將本專業(yè)相關(guān)多媒體資料開放給學生進行瀏覽、查詢和拷貝。共享所有數(shù)據(jù)資料用于教學和論文書寫、科研課題、會議、宣傳等各個方面，使所有參與人員從不同角度獲益。

2.3 案例實踐:建立普通外科疾病“膽囊結(jié)石”教學資料庫

●檢索界面:①網(wǎng)頁初步檢索定位:普通外科—膽囊膽管疾病—膽囊結(jié)石和膽囊炎;②文件類型檢索:教學幻燈、圖片、視頻、病案。

●設(shè)置收集資料問題:從醫(yī)學史角度:膽囊結(jié)石認識的歷史、對膽囊結(jié)石處理的最新進展;從疾病性質(zhì)角度:膽囊結(jié)石的成因、分類、危害;從臨床診治角度:臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療方法;從病理生理角度:結(jié)石導致膽囊炎的機制、轉(zhuǎn)歸;從倫理角度:切除膽囊對心理的影響、對膽囊切除和保膽取石的爭論……;針對問題多途徑收集素材、制作多媒體資料。搜索網(wǎng)絡(luò)資源，把本院學生、教師實踐中遇到的新問題、新病例、新音視頻、新檢查圖像補充到資料庫中。

●對各項資料進行分類、命名(來源、內(nèi)容、作者、版權(quán)等)以及適當教學點評。專人管理，網(wǎng)絡(luò)開放，在電子化專業(yè)人員的幫助下修改、更新、標準化和分類儲存。如命名“20121012膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石教學幻燈宣武醫(yī)院李某某”后加入歸類文件夾。放置在網(wǎng)絡(luò)開放平臺，共享使用。

3 外科多媒體教學資料庫的實踐應(yīng)用和教學效果評價

3.1 適應(yīng)了外科實習教學特點

醫(yī)學電子網(wǎng)絡(luò)教學平臺(EBL)［1］和多媒體教學(multimedia teaching)［8］的發(fā)展使外科臨床實習教學效果得到有效提升，大大方便了教師課堂教學和學生課余時間的主動學習。學生對外科教學中大量的手術(shù)技巧、操作技能和查體手法等內(nèi)容，缺乏切身體驗，而對解剖學、病理生理學知識的應(yīng)用又需要學生具有良好的抽象思維能力。多媒體案例可以將疾病中的抽象知識直觀化、形象化，適應(yīng)手術(shù)學科的特點，有利于學生盡快進入醫(yī)療情境［9-10］。充分調(diào)動學生的積極性和主動性，克服分割理論和實踐的弊端。比如:形象的膽囊結(jié)石圖片有助于學生理解膽囊結(jié)石的分類，CT或造影圖片可以幫助學生進一步理解膽囊膽管結(jié)石是否在X線下顯影的特點，手術(shù)錄像展示腹腔鏡和開腹膽囊切除手術(shù)的特點和差異。

3.2 多樣化的臨床教學資料減輕了教師負擔，提高了教學效率

建立多媒體教學資料庫，并動態(tài)管理，不斷完善，可以提高學生學習效率，降低時間成本。同時也減少了教師的勞動量，拓展了教學能力［10-11］。在醫(yī)學生臨床實習階段，要求達到的教學目標是在這一階段對前期基礎(chǔ)知識與臨床醫(yī)療實踐進行結(jié)合，培養(yǎng)其臨床思維，為臨床工作打基礎(chǔ)。教學目的，要基于循證醫(yī)學思維，提出問題和解決問題。前者培養(yǎng)創(chuàng)新思維，后者培養(yǎng)實踐能力。臨床教師可以利用網(wǎng)絡(luò)化、多樣化的教學資料作為臨床實踐中需要制作課件的理論參考、論據(jù)來源、文獻檢索基礎(chǔ)、鞏固教學的基石，節(jié)省重復檢索和制作課件造成的大量時間成本和課業(yè)負擔;課堂中可以作為提出問題的引導、解答問題的論據(jù)、操作手法的展演、手術(shù)過程的演示;課后可用于鞏固學生學習效果，培養(yǎng)其進一步拓展學習的興趣。

3.3 臨床實習中教學改革與教學數(shù)據(jù)庫的建設(shè)互相促進、共同提高

利用數(shù)據(jù)庫，可以強化臨床實習教學效果。對醫(yī)學多媒體數(shù)據(jù)進行針對性優(yōu)化處理，以?？萍膊　⑽募愋蜑槟夸涍M行編輯，利用網(wǎng)絡(luò)或科室電腦存儲顯示設(shè)備，在課堂課余、查房前后、圍手術(shù)期，隨時調(diào)用數(shù)據(jù)，可以在實習教學中做到有據(jù)可依，有的放矢。教學課件的制作，又豐富了數(shù)據(jù)庫資料。對新提出的問題，設(shè)立專題，集思廣益，收集處理資料，制作第一版多媒體教學數(shù)據(jù)。對已經(jīng)納入的問題，在復習已有學習資料的基礎(chǔ)上，進行更深層次的分析討論，更新和制作新版教學幻燈等。

醫(yī)學發(fā)展和知識的傳承，是一個不斷深化認識和實踐調(diào)整的過程。我們建立多媒體教學資料庫應(yīng)用于臨床實習教學中的嘗試，就是適應(yīng)現(xiàn)代科技、教育發(fā)展，進行因地因時、因材施教的有益探索。

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