畢宏達，沈洪興，趙志青，薛春雨，李軍輝，劉安安，崔雅菲，唐 昊

第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室，上海 200433

整形外科(plastic surgery)是臨床醫(yī)學與美學的結晶，是一門以組織移植和組織代用品植入等手術方法為主要治療手段，以矯正與修復體表組織器官畸形或重塑體表正常組織器官形態(tài)，從而恢復與改善畸形部位功能與形態(tài)或美化正常部位的外觀，同時改善治療對象心理狀態(tài)與自信為主要目的一門學科。根據(jù)治療對象和治療目的不同，整形外科大致可分為再造整形外科(reconstructive plastic surgery)也稱修復重建外科和美容整形外科(aesthetic plastic surgery)兩個組成部分，后者簡稱美容外科［1］。再造整形外科與美容外科之間很難從根本上厘清界限，兩者同屬整形外科的學科分支。美學是整形外科形成、發(fā)展的重要促進動力，也是聯(lián)結再造整形外科與美容整形外科的紐帶。

1 醫(yī)學與美學在發(fā)展中的關系

歷史上，美學在特定的歷史階段促進了醫(yī)學的發(fā)展。在解剖學領域，自從蓋倫時代以后，西方的解剖學研究長期陷入了停滯。直至文藝復興時期，藝術家為了在藝術作品中更加準確地表現(xiàn)人體結構，比醫(yī)師更早地開展了精細的人體解剖研究，為近代解剖學研究打開曙光之門，其中的先驅有西尼奧雷利、米開朗基羅等。1505年，列奧納多·達·芬奇在佛羅倫薩新圣瑪利亞醫(yī)院進行的開創(chuàng)性解剖工作，至今仍被奉為經(jīng)典(見圖1)。直到1543年，在達·芬奇逝世24年后，醫(yī)學家安德里亞斯·維薩里才出版了劃時代的解剖學著作《論人體結構》，這部著作的出版，標志著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展進入科學的新紀元。但鮮為人知的是，這部著作恰恰是解剖學家與藝術家合作的成果—該書全部的木版畫均由藝術大師提香及其弟子完成［2］(如圖2 所示)。

圖1 達·芬奇的解剖圖手稿

圖2 提香及弟子為《論人體結構》繪制的插圖

以繪圖為主的藝術手段至今仍然是醫(yī)學知識傳承中的重要載體［3］。經(jīng)典外科學教科書都必不可少精美簡練的藝術配圖，以使學生對外科知識產(chǎn)生直觀的理解與長久的形象記憶。Max Brodel(1870-1941)于1911在北美約翰·霍普金斯(John Hopkins)大學年最早設立了醫(yī)學繪圖系(medical illustrator)，創(chuàng)建了北美的醫(yī)學插畫專業(yè)，并由此被人稱為現(xiàn)代醫(yī)學插畫之父［4］。鮮為人知的是，Max Brodel曾經(jīng)在解剖研究中感染肉毒菌，并因此最早完整地記錄了前臂感覺神經(jīng)支配區(qū)域，從而以藝術家的身份為神經(jīng)解剖學的發(fā)展做出了貢獻［5］(如圖3所示)。

圖3 Max Brodel繪制的前臂及手部感覺神經(jīng)支配區(qū)

隨著科學技術的發(fā)展與進步，現(xiàn)代醫(yī)學實現(xiàn)了跨越式發(fā)展。電子計算機技術、分子生物學技術、基因技術、藥物化學等領域的突破為醫(yī)學發(fā)展提供了新的強大動力。單就知識承載體而言，雖然醫(yī)學繪圖具有信息精煉、重點突出等優(yōu)點，但已經(jīng)不再是承載醫(yī)學圖像信息的惟一途徑。攝影術已經(jīng)成為記載、傳播醫(yī)學影像的重要媒介，新的電腦三色圖、三維多媒體等手段正在成為醫(yī)學繪圖領域的新興手段［5］。盡管科技進步已經(jīng)成為推動醫(yī)學前進的主要動力，但美學精神及人文光輝仍然是醫(yī)學為人服務的橋梁、工具，繼續(xù)為臨床醫(yī)學向服務于人類美好生活的方向發(fā)展提供精神動力［6-8］。

2 整形外科實踐中的美學原則

現(xiàn)代整形外科的形成、發(fā)展與戰(zhàn)爭密不可分，可以說戰(zhàn)爭是整形外科的“催化劑”，整形外科是戰(zhàn)火中飛出的“金鳳凰”?？陀^地講，近代整形外科是在戰(zhàn)創(chuàng)傷晚期治療過程中，為矯正畸形、改善容貌、使大量戰(zhàn)傷傷員真正回歸社會的大量實踐基礎上發(fā)展成熟的。在和平時期，尤其是20世紀60年代以來，世界整形外科進入了快速發(fā)展階段，新知識、新理論不斷融入，治療手段不斷增多，治療范圍不斷擴大，新的分支學科逐漸興起，新的交叉學科不斷出現(xiàn)。美學始終是整形外科發(fā)展過程中的重要動力與工具，人們對美的追求也在不斷地促進整形外科的發(fā)展。

早期的整形外科以修殘補缺為主，其目的在于改善功能及外觀，使傷者回歸社會，而功能與外觀在很大程度上是統(tǒng)一的。眾所周知，面部缺損修復應當遵循美學亞單位分區(qū)原則，而這一原則的基本要件恰恰是基于面部五官的光影變化，即在面部明暗交界區(qū)劃分美學亞單位分界。依據(jù)美學亞單位分區(qū)原則修復缺損能夠最大限度地使瘢痕與美學分界線重疊，從而實現(xiàn)隱蔽瘢痕的目的。面部美學分區(qū)及亞單位原則是美學與整形外科結合的典范［9-10］。

對于特定的缺損，整形外科可采用的修復手段是多種多樣的。而評價一個修復方案的優(yōu)劣高下，一方面是技術方法是否可靠，另一方面就在于修復后效果究竟是否滿意、供區(qū)遺留畸形及功能障礙是否顯著。因此，評價整形外科技術進步的標準中，美學標準占有重要的地位。在乳房再造的技巧中有一種魯本斯皮瓣法，即取髂腰部游離皮瓣再造乳房，該皮瓣命名源自于荷蘭畫家魯本斯。魯本斯有一幅著名的畫作《美惠三女神》(如圖4所示)，畫中的裸體女神豐滿美麗。然而，按照當前的審美取向，畫中女神的腰部顯得過于豐碩，并不符合當代女性以瘦腰為美的審美取向。因此，對于腰部肥胖的患者，以髂腰部皮瓣進行乳房再造就一舉兩得:不但重建缺失的乳房，還實現(xiàn)了瘦腰的目的。雖然這一皮瓣與其他方法比較并沒有明顯的技術上的優(yōu)勢［11］。魯本斯皮瓣并不是乳房再造的主流手段，但提醒我們:在修復重建外科領域，美學標準是選擇皮瓣供、受區(qū)的重要參考指標。

圖4 魯本斯油畫《美惠三女神》

隨著人們生活水平的不斷提高，美容外科發(fā)展進入了黃金時代。近年來美容市場迅速擴大，在一些美容專業(yè)速成教育體系里，甚至有觀點認為美學應當高于醫(yī)學，美學是指導整形美容實踐的最高標準等。應當承認，在信息不對稱的情況下，媒體宣傳能夠在一定程度上左右美容市場的流行趨勢。但如果臨床醫(yī)師也片面地迎合大眾審美喜好，其結果往往是災難性的。例如:所謂歐式重瞼在一段時間里頗為流行，是通過人工制造的上瞼凹陷來模仿西方女性特征;后來才逐漸認識到這種情況不太美，反而使東方人顯得更衰老［12］?，F(xiàn)今歐式眼不再流行，那些接受過歐式眼手術的患者開始找醫(yī)師返修，醫(yī)師何嘗不應當反思!美學在整形外科實踐中只能是輔助工具，絕不應當反客為主!片面地以美學指導整形美容外科的實踐，只能導致庸俗化后果。

3 美學教育在整形外科教學中的定位與實施

美學素養(yǎng)是整形外科醫(yī)師的重要素質。無論是作為一名修復重建外科醫(yī)師還是美容外科醫(yī)師，具有良好的審美觀對事業(yè)的發(fā)展都大有幫助。但在醫(yī)學教育中必須厘清兩者之間的關系，必須堅持美學是整形外科的重要工具;美學的觀念、原則、方法能夠為整形外科的發(fā)展提供強大動力，但其本身不是整形外科的追求目標;必須明確整形外科的目標是幫助患者解決問題、提高生活質量。在這樣的定位思路下，我們堅持在整形外科醫(yī)師培養(yǎng)過程中強調美學素養(yǎng)教育，將其作為整形外科?？平逃闹匾h(huán)節(jié):良好的美學素養(yǎng)是一名整形外科醫(yī)師提高臨床技能、開展醫(yī)患溝通、實現(xiàn)工作價值的重要工具［13-14］。

整形外科的手術操作既有原則性，又有靈活性，此外，整形外科手術范圍從頭到腳、涉及面廣。如何使學生在較短的時間內對整形外科手術原則具有較快的掌握始終是臨床教學的難題。在臨床教學實踐過程中，我們要求碩士以上學生日常以繪畫的形式做手術記錄，要求解剖部位明確，結構清晰，記事條理清楚，以一張手術記錄圖能夠清晰地顯示手術的全部要點。為實現(xiàn)上述教學目的，我們進行了一系列的教學設計:首先是基本美術素質訓練，包括素描、色彩訓練，使學生掌握基本的繪畫技巧;其次是解剖圖譜臨摹練習，以使學生更快的熟悉解剖，并為繪制手術示意圖建立結構基礎(如圖5所示)。通過這種方式，我們既提高了學生的繪畫能力，又訓練了歸納總結能力;既敦促學生盡可能細致的預習手術區(qū)解剖，又鞭策學生術后進行充分的復習;從而實現(xiàn)了多重教學目的。通過長期的教學實踐我們發(fā)現(xiàn)，這種方式能夠有效的協(xié)助建立長期記憶。許多學生在多年后仍然能夠清晰地回憶有繪圖要求的教學手術中的種種細節(jié)，而且這些圖畫都成為學生個人的寶貴資料，作為精神財富長期珍藏(如圖6所示)。

圖5 尺動脈腕上皮支皮瓣

圖6 胸大肌皮瓣手術示意圖

美學素養(yǎng)是整形外科醫(yī)師開展醫(yī)患溝通的重要工具。來整形外科的絕大多數(shù)患者都帶有美的訴求，希望通過外科技術矯正畸形或改善容貌，從而增強自信、增進自尊。因此，整形外科門診醫(yī)師不但要熟練掌握疾病診斷、治療原則，還要有效控制患者的心理預期，以避免不必要的糾紛。在有限的溝通時間內，如何實現(xiàn)醫(yī)患溝通效益的最大化是臨床實踐中的難題。加強美學修養(yǎng)對于提高醫(yī)患溝通效率具有極大幫助。良好的審美觀念能夠使醫(yī)師更加準確地掌握患者的基本訴求，快速地建立有效溝通，進而識別不切實際的訴求，使求美者對美容手術的心理預期更加明確，有利于醫(yī)患雙方達成一致，從而避免因溝通欠缺帶來的不必要糾紛［15-16］。

綜上所述，整形外科是臨床外科實踐與美學原則相結合的產(chǎn)物。在整形外科專科培訓過程中，美學教育是臨床教學的重要輔助內容。美學素質培養(yǎng)有利于臨床專業(yè)技能提高，有助于建立良好的醫(yī)患溝通途徑，避免醫(yī)療糾紛。

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