薛云 胡繼紅 成金羅 楊科春

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇常州 213003）

胰島素的強(qiáng)化治療可降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究旨在比較兩種不同的強(qiáng)化治療方案治療2型糖尿病的有效性及安全性，A方案：三餐前10 min皮下注射雙時(shí)相門冬胰島素30；B方案：三餐前10min皮下注射門冬胰島素注射液及睡前皮下注射甘精胰島素注射液。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2011年1月—2012年6月在我院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者180例，所有入選患者均符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年），排除糖尿病急性并發(fā)癥，各種感染以及心、肝、腎功能衰竭等情況。將180例患者隨機(jī)分為兩組，兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1．2 治療方法 兩組患者住院期間均接受糖尿病健康教育，體力活動(dòng)相對固定，均進(jìn)食糖尿病標(biāo)準(zhǔn)飲食。A組患者在早、中、晚餐前10min皮下注射雙時(shí)相門冬胰島素30注射液，B組患者在早、中、晚餐前10min皮下注射門冬胰島素注射液且在睡前皮下注射甘精胰島素注射液。兩組患者胰島素起始劑量由醫(yī)生根據(jù)血糖水平、體質(zhì)量等指標(biāo)綜合估算確定，再根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，直至達(dá)到預(yù)期目標(biāo)（空腹血糖為4．4～7．0mmol／L、餐后2h血糖＜10．0mmol／L）。血糖≤3．9mmol／L即為低血糖，血糖≤2．8mmol／L為嚴(yán)重低血糖。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組胰島素用量及低血糖發(fā)生率比較 A組患者的日胰島素用量平均為（38．65±7．77）U，B組平均為（40．27±11．72）U，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；A組在治療期間發(fā)生低血糖11例（13．41%），B組發(fā)生低血糖10例（10．20%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．2 兩組治療前后血糖的比較 見表2。

2．3 兩組的HbA1C水平及隨訪脫落率比較 所有患者隨訪3個(gè)月，3個(gè)月后A、B組的HbA1C水平分別為（6．91±0．74）%和（6．91±0．71）%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；A 組脫落5例（6．10%），B組脫落17例（17．35%），兩組脫落率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

表2 兩組治療前后血糖結(jié)果比較（mmol／L）

3 討 論

目前，臨床上常用的胰島素強(qiáng)化治療方案主要有3種：（1）采用胰島素泵治療 可以精確控制基礎(chǔ)胰島素量，減少餐前胰島素劑量，故可以更加靈活地控制血糖，但費(fèi)用較高，患者局部皮膚有瘙癢不適感，甚至發(fā)生感染，且使用過程較復(fù)雜［1］；（2）常規(guī)胰島素強(qiáng)化治療 須更換胰島素種類，且需每日4次皮下注射胰島素，患者難以長期堅(jiān)持；（3）三餐前皮下注射雙時(shí)相門冬胰島素30 這是近年興起的一種強(qiáng)化治療方式。雙時(shí)相門冬胰島素30由30%可溶性門冬胰島素和70%與魚精蛋白結(jié)合的門冬胰島素組成，是一種雙相釋放的胰島素類似物，可同時(shí)補(bǔ)充基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，能更好地模擬生理性胰島素分泌，其可溶性門冬胰島素可迅速被吸收，具有起效快、峰值高的優(yōu)點(diǎn)，能更好地降低餐后血糖，且在餐后血糖降低后可溶性門冬胰島素血藥濃度迅速降低，能有效降低下次餐前低血糖及夜間低血糖的發(fā)生率。魚精蛋白結(jié)合的門冬胰島素釋放緩慢，其等電點(diǎn)與人血pH值相近，作用時(shí)間長，模擬了基礎(chǔ)胰島素的分泌。雙時(shí)相門冬胰島素30的快慢結(jié)合更接近生理胰島素分泌模式，可在餐前立即皮下注射，而且在應(yīng)用后代謝也快，可迅速恢復(fù)至基礎(chǔ)狀態(tài)，大大降低低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)使得雙時(shí)相門冬胰島素30的每日3次注射具備了可行性，其是在每日4次胰島素注射的基礎(chǔ)上演變而來的。本研究發(fā)現(xiàn)，中餐前雙時(shí)相門冬胰島素30用量很少，一般不影響下午或者晚上的中效胰島素濃度，也不影響晚餐前后的血糖。有研究［2］顯示，每日3次皮下注射雙時(shí)相門冬胰島素30的方案可使HbA1C達(dá)標(biāo)率上升至77%。

甘精胰島素平穩(wěn)、無峰，作用時(shí)間長達(dá)24h，其配合三餐前門冬胰島素皮下注射更符合人生理狀態(tài)下的胰島素分泌模式，但甘精胰島素配合三餐前門冬胰島素皮下注射須更換胰島素種類，且每日需4次皮下注射胰島素，患者依從性下降，且花費(fèi)較高，難以長期堅(jiān)持。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組與B組的治療方案均能有效降低血糖，且低血糖尤其夜間低血糖發(fā)生率低，提示兩種強(qiáng)化治療方案均安全有效；但A方案更方便，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕，依從性更好。3個(gè)月后隨訪觀察，B組脫落率高于A組，但HbA1C水平兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，每日3次皮下注射雙時(shí)相門冬胰島素30不失為一種較好的糖尿病強(qiáng)化治療方案。

［1］ Hanas R，Adolfsson P．Insulin pumps in pediatric routine care improve long－term metabolic control without increasing the risk of hypoglycemia［J］．Pediatr Diabetes，2006，7（1）：25－31．

［2］ Garber AJ，Wahlen J，Wahl T，et al．Attainment of glycaemic goals in type 2diabetes with once－，twice－，or thrice－dialy dosing with biphasic insulin aspart 70／30（The 1－2－3study）［J］．Diabetes Obes Metab，2006，8（1）：58－66．