劉冠軍 徐國輝 程慧欣 吳冬梅

肺隱球菌病是由隱球菌感染引起的急性、亞急性或慢性肺真菌病，主要在機(jī)體免疫力低下者中呈機(jī)會(huì)性致病，但也發(fā)生于免疫功能正常的人中，且發(fā)病率有逐年增高趨勢。但由于該病流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)均無特異性[1],甚至病理學(xué)也具有一定的迷惑性，給早期診斷及治療帶來了困難，極易造成誤診、漏診[2]。本文通過分析本院病理確診的3例肺隱球菌病患者的發(fā)病原因，臨床表現(xiàn)，影像學(xué)特點(diǎn)、病理學(xué)特點(diǎn)及誤診原因，以期提高對該病認(rèn)識(shí)，早期做出正確診斷。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析我院2005年1月～2011年9月收治的經(jīng)病理證實(shí)的3例PC肺部CT表現(xiàn)。男2例,女1例，年齡31～68歲,平均45.3歲。其中1例患有糖尿病1例，1例有吸煙習(xí)慣，另1例身體健康。其中2例主要臨床癥狀為咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛,乏力、發(fā)熱等；1例無明顯呼吸道或其他癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查2例血沉稍增高，1例淋巴細(xì)胞增高，3例HIV抗體均為陰性。3例患者均無特殊接觸史。3例患者在CT下均顯示周圍性腫塊，并經(jīng)皮肺穿刺活檢及送病理檢查。其中前兩例患者誤診，經(jīng)會(huì)診后確診；后1例患者診斷隱球菌感染。

1.2 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿剌活檢術(shù) 采用西門子公司生產(chǎn)的64排螺旋CT掃描機(jī)，患者取合適體位，于患側(cè)皮膚表面放置定位線標(biāo)記物。掃描范圍包括病灶再上下擴(kuò)展約3cm進(jìn)行平掃掃描，掃描層厚5mm，隨后評價(jià)肺部病變與血管等的解剖關(guān)系，利用CT上的激光定位線選擇最佳穿剌點(diǎn)和入路，測量進(jìn)針距離和角度，保證穿剌針經(jīng)過的距離最短，安全性最高。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因5mL局部麻醉。使用Cope氏活檢針20G進(jìn)行穿剌。進(jìn)針深度和角度達(dá)預(yù)測值時(shí)再次CT掃描，證實(shí)針尖在興趣病灶區(qū)后，取組織并用10%甲醛固定后送病理檢查。穿剌結(jié)束后15min行螺旋CT肺窗掃描檢查并密切觀察病人情況。

1.3 HE染色 穿刺活檢物經(jīng)10%甲醛固定24h，經(jīng)脫水、透明、浸蠟及包埋后，切5μm厚度的切片，然后經(jīng)脫蠟及水化行常規(guī)HE染色。

1.4 免疫組化 采用SP法（福建邁新公司提供試劑），DAB顯色。標(biāo)本進(jìn)行CK、CK18、napsin蛋白標(biāo)記。陽性表達(dá)物質(zhì)為棕色，CK、CK18、napsin表達(dá)部位為細(xì)胞膜/細(xì)胞漿。

1.5 PAS染色 切片脫蠟進(jìn)入蒸餾水中，1%高碘酸水溶液中氧化5min，蒸餾水沖洗后進(jìn)入37℃ schiff試劑中染色45min，亞硫酸液沖洗3次及蒸餾水沖洗2次，蘇木素復(fù)染后常規(guī)脫水、透明及封片。

2 結(jié)果

2.1 肺CT表現(xiàn) 患者CT均顯示為肺部位于胸膜下的結(jié)節(jié)狀陰影，邊界清楚，部分邊緣毛糙并可見短毛剌征及分葉征，未見空洞形成，可見支氣管充氣征，病灶周圍可見滲出性病變。

圖1 CT顯示肺部腫塊，邊緣清楚,可見短毛剌及分葉征，部分與胸膜粘連

2.2 病理特征 3例患者均經(jīng)皮肺穿刺檢查。主要的病理表現(xiàn)為肉芽腫炎癥；在肺泡腔內(nèi)，可見泡沫狀的肺泡巨噬細(xì)胞浸潤，肺間質(zhì)內(nèi)見單核細(xì)胞浸潤引起炎癥反應(yīng)以及l(fā)anghans巨細(xì)胞及多核巨細(xì)胞，肉芽腫病灶中可見呈圓形或卵圓形空泡狀的隱球菌孢子，病理確診為肺隱球菌?。▓D2A）。其中一例腫塊中可見印戒樣細(xì)胞，免疫組化排除肺腺癌的可能（圖2B及2C）。PAS染色均顯示隱球菌莢膜陽性（圖2D）。

圖2 A：HE染色；B：CK18染色陰性；C：napsin染色陰性；D：PAS染色

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn)與誤診分析 隱球菌是一種腐物寄生性酵母菌，廣泛分布于自然界中，主要分布于土壤、鴿糞和變質(zhì)的水果中，但也可以生長于健康人的皮膚、黏膜和糞便。隱球菌病是由隱球菌引起的一種急性、亞急性或慢性真菌病，最常感染腦、肺、骨或皮膚，主要在機(jī)體免疫力低下者中呈機(jī)會(huì)性致病，但也發(fā)生于免疫功能正常的人中[3-4]。我們資料顯示3例患者中有一例有糖尿病，而另外一例有吸煙習(xí)慣。這些臨床資料顯示了發(fā)生隱球菌病的高發(fā)人群，但由于某些原因，現(xiàn)在病理送檢申請單常常忽略這些基礎(chǔ)疾病的提示。近年來,隱球菌病的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢,它既能感染免疫功能正常的宿主,也能感染免疫功能受損的宿主。有資料顯示，多數(shù)患者既往無明顯引發(fā)該病的基礎(chǔ)條件或易感因素,顯示了肺隱球菌病原因的復(fù)雜性，為臨床診斷造成了困難。

肺隱球菌病在臨床表現(xiàn)上無特異性，癥狀多樣、輕重不一[1]。多數(shù)患者有咳嗽、咳黏液痰、胸痛、低熱、乏力及體重減輕等表現(xiàn)，這些癥狀與肺癌、肺炎及肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)其他疾病的表現(xiàn)相似，臨床極易誤診[5]；部分病例以急性肺炎起病，偶有肺實(shí)變和胸腔積液的體征，故容易誤診為細(xì)菌性肺炎或漏診；少數(shù)患者無任何癥狀而于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，約1/3的患者有影像學(xué)的異常而無臨床癥狀，這些患者的診斷令臨床醫(yī)生更為棘手。我們就有一例體檢發(fā)現(xiàn)的病例。

3.2 影像學(xué)特點(diǎn)與誤診分析 肺隱球菌病系急性、亞急性或慢性感染，且通常無臨床表現(xiàn)，故病變的大小與患者就診時(shí)間有關(guān)，可為直徑1.0～10cm不等的腫塊。肺隱球菌病不同的發(fā)展階段有不同的病理改變，導(dǎo)致影像學(xué)表現(xiàn)的多樣性[6]，因此經(jīng)常誤診為其它疾病。免疫功能正常者，肺隱球菌感染主要表現(xiàn)為肺單發(fā)病灶,并以肺野周邊為主，顯示為結(jié)節(jié)或腫塊，而呈肺實(shí)變者較少，多發(fā)病灶者極為罕見；免疫缺陷患者則表現(xiàn)為多種異常陰影，如多發(fā)結(jié)節(jié)肺部的腫塊或?qū)嵶兊?，且常伴隨縱隔肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。我們的病例中，胸部影像學(xué)均表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小不等，直徑約8～70mm，邊界多較清楚，形態(tài)不規(guī)則，有分葉及毛刺，病灶周邊或鄰近肺野環(huán)有毛玻璃樣模糊影，與肺癌和肺結(jié)核相似。

3.3 病理學(xué)特點(diǎn)與誤診分析 肺隱球菌病的診斷主要依靠活檢后病理診斷，其病理改變?nèi)Q于患者的免疫狀況與疾病時(shí)間的長短。免疫功能完全正?；颊叱１憩F(xiàn)為由膠樣改變，并逐漸發(fā)展形成肉芽腫；免疫功能低下者為常為膠樣改變，易在肺內(nèi)播散。急性期基本病理改變包括炎性細(xì)胞浸潤、凝固性壞死,膿腫形成等；慢性期基本病理改變包括肉芽腫和纖維結(jié)締組織增生。肺隱球菌病常見的病理類型有3種[7]：孤立性肉芽腫型、粟粒性肉芽腫型及肺炎型，后兩型主要見于免疫功能低下或長期應(yīng)用免疫抑制劑者，可累及多個(gè)肺葉；孤立性肉芽腫型則多見于機(jī)體免疫力正常的患者，也可表現(xiàn)為多個(gè)肺葉受累?；颊邆€(gè)體免疫狀況的差異和患病時(shí)間的長短導(dǎo)致了病理特點(diǎn)的千變?nèi)f化，給病理診斷也帶來了巨大的困難。在我們的病例中，孤立性肉芽腫型2例，且均誤診為肺結(jié)核，主要由組織細(xì)胞、langhans巨細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維母細(xì)胞及淋巴細(xì)胞組成，呈現(xiàn)慢性炎肉芽腫性炎改變，但未見結(jié)核干酪樣壞死?；颊邥?huì)診后我們發(fā)現(xiàn)隱球菌主要見于巨噬細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和組織細(xì)胞內(nèi)，分析誤診原因主要為見識(shí)的病例過少，對肺隱球菌病沒有足夠認(rèn)識(shí)以及診斷過程中過于武斷。在隨后的1例隱球菌感染病例中，我們發(fā)現(xiàn)腫塊由隱球菌菌體和肺組織內(nèi)發(fā)生黏液變性的組織組成，缺乏肉芽腫反應(yīng)和炎性細(xì)胞浸潤，但由于此前對肺隱球菌病有了一定的認(rèn)識(shí)，我們做出了正確診斷，加深了肺隱球菌病印象。

總之，肺隱球菌病的診斷主要依靠穿刺后病理檢查，但由于其流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)均無特異性且具有多樣性，甚至病理學(xué)也具有一定的迷惑性，極易誤診為其他呼吸道疾病，如肺結(jié)核、肺癌或細(xì)菌性肺炎等。為提高肺隱球菌病的診斷水平，我們認(rèn)為應(yīng)該關(guān)鍵在于提高臨床醫(yī)生對該患者有潛在機(jī)會(huì)感染隱球菌的警惕性，提高放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生對本病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。

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