廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院（廣州510240） 段瑞奇 何 偉 蔡 樺 陳群群

由于股骨頭壞死（Osteonecrosis of the femoral head，ONFH）主要累及中青年，故盡管全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)取得了不錯的臨床療效，但置換后的關(guān)節(jié)對于這一年齡段的患者，很難滿足日常生活的需要，特別是從事體力勞動的患者；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)費(fèi)用昂貴，結(jié)合我國現(xiàn)階段社會發(fā)展的情況，多數(shù)股骨頭壞死患者難以負(fù)擔(dān)高昂的關(guān)節(jié)假體的費(fèi)用。因此探索有效的保髖治療的方法具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。我們創(chuàng)新性采用打壓支撐植骨術(shù)加中藥治療圍塌陷期股骨頭壞死（ONFH），本文主要對其中短期療效進(jìn)行分析。

資料與方法

1 一般資料 本組共納入連續(xù)性股骨頭壞死患者66例96髖，其中激素性壞死27例43髖，酒精性31例41髖，創(chuàng)傷性患者5例7髖，特發(fā)性3例5髖。按ARCOⅡA 7髖，ⅡB 21髖，ⅡC 8髖，ⅢA 32髖，ⅢB 23髖，ⅢC 5髖。男性47例76髖，女性19例20髖。年齡16～62歲，平均39．4歲。自體腓骨移植68髖，同種異體腓骨28髖。隨訪5～25個月，平均19．01個月。

分期標(biāo)準(zhǔn)［參照國際骨循環(huán)研究會（ARCO）］1992年骨壞死的國際分期標(biāo)準(zhǔn)。臨床評價參照Harris髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)進(jìn)行，結(jié)果分為四個等級：優(yōu)＞90，良：80～89，可：70～79，差：＜69。

2 手術(shù)方法 股骨近端外側(cè)入路，顯露大轉(zhuǎn)子外側(cè)，C臂機(jī)導(dǎo)航下經(jīng)股骨頸中小建立隧道至股骨頭骨壞死核心區(qū)，用專用器械經(jīng)骨性隧道徹底清除死骨，顆粒狀松質(zhì)骨打壓植骨，腓骨支撐植骨。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染及深靜脈血栓。術(shù)后3個月內(nèi)患肢不負(fù)重，可以扶雙拐行走，3個月后復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片，根據(jù)股骨頭修復(fù)情況，決定是否逐步開始部分負(fù)重。術(shù)后1年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，1～3年內(nèi)每6個月復(fù)查1次；3年以上每年復(fù)查1次。復(fù)查時行雙髖正蛙位片。

結(jié) 果

1 臨床療效：臨床評價按照Harris評分進(jìn)行，術(shù)前56．67±13．97，末次隨訪時84．63±7．277，其中優(yōu)28髖（29．2%），良52髖（54．2%），可11髖（11．2%），差5髖（5．2%），優(yōu)良率83．3%，有效率94．8%。

2 治療前后Harris評分比較：治療前Harris評分56．67±13．97分，治療后 Harris評分84．63±7．23分，與治療前相比較，差異有非常顯著性意義（P＜0．01）。

3 壞死骨的分期、部位、范圍及植骨材料因素的Harris評分對比：對壞死骨的分期、部位，范圍及采用植骨材料不同，進(jìn)行Harris評分對比分析，采用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，見表2。ARCO分期中范圍為A的髖關(guān)節(jié)數(shù)量少，故數(shù)據(jù)處理時將A與B合為組1，C為組2。

4 塌陷情況：塌陷情況塌陷程度的測量采用同心圓的方法［1］。治療前未發(fā)生塌陷的共33個ARCOⅡ期髖，術(shù)后其中12例未發(fā)生明顯塌陷，17例發(fā)生＜2mm的塌陷，兩者占87．9%；術(shù)前塌陷＜2mm的38髖，術(shù)后23（60．5%）髖塌陷未進(jìn)展，14（36．8%）髖進(jìn)展到塌陷2～4mm；術(shù)前塌陷2～4mm的25髖，術(shù)后11（44%）髖塌陷改善到"＜2mm"，10（40%）髖塌陷未發(fā)生進(jìn)展；術(shù)后共有6髖塌陷進(jìn)展到"＞4mm"。隨訪5～25個月，平均19．01個月。

壞死骨的分期、部位、范圍及植骨材料因素的Harris評分對比

討 論

股骨頭壞死是一種致殘性很高的疾病，近年來其發(fā)病率有增高的趨勢。據(jù)統(tǒng)計，日本每年有2500～3000例發(fā)病，美國則可達(dá)到每年1．5～2萬新病人［2］。我國目前的發(fā)病人數(shù)約600～700萬人，每年新增病例也達(dá)到10～20萬［3］。由于ONFH主要累及中青年（30～50歲），約80%左右累及雙髖。故盡管全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)取得了不錯的臨床療效，但置換后的關(guān)節(jié)對于這一年齡段的患者，很難滿足日常生活的需要，特別是從事體力勞動的患者；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)費(fèi)用昂貴，結(jié)合我國現(xiàn)階段社會發(fā)展的情況，多數(shù)股骨頭壞死患者難以負(fù)擔(dān)高昂的關(guān)節(jié)假體的費(fèi)用。探索有效的保髖治療的方法具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

股骨頭壞死是一種進(jìn)展性疾病，起病隱匿，除少數(shù)情況外，發(fā)現(xiàn)時多已經(jīng)進(jìn)展到股骨頭塌陷的程度。疼痛是多數(shù)患者就診的唯一主訴，但出現(xiàn)疼痛的髖關(guān)節(jié)，壞死股骨頭多數(shù)已經(jīng)有不同程度的塌陷，所以對于多數(shù)患者來說，要想在塌陷前發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死是十分困難的。這就給保髖治療提出了另一個問題，即在塌陷后期的股骨頭壞死中，哪些可以采用保髖治療的方法？哪些不行？Marker［4］認(rèn)為：對于塌陷前期的ONFH可以采用髓芯減壓術(shù)治療。對于塌陷后期的股骨頭壞死，如果塌陷小于2mm，可以采用各種骨移植手術(shù)或者截骨術(shù)；如塌陷大于2mm，且髖臼側(cè)不受累情況下可以采用股骨頭表面置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，如果髖臼側(cè)受累，則建議行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。顯然，塌陷2mm被定為治療選擇的分水嶺。我們創(chuàng)新性采用打壓支撐植骨術(shù)治療ONFH，對于ARCOⅡ期關(guān)節(jié)，33髖中有22髖術(shù)后未發(fā)生塌陷，術(shù)后塌陷小于2mm共17髖，二者共87．9%。術(shù)前塌陷＜2mm的38髖，術(shù)后23（60．5%）髖塌陷未進(jìn)展，14（36．8%）髖進(jìn)展到塌陷2～4mm；術(shù)前塌陷2～4mm的25髖，術(shù)后11（44%）髖塌陷改善到"＜2mm"，10（40%）髖塌陷未發(fā)生進(jìn)展。因此我們認(rèn)為打壓支撐植骨術(shù)可以有效阻止病情進(jìn)展，且對于ARCOⅢ期髖，尤其是ⅢB、甚至ⅢC得關(guān)節(jié)有效。因此，對于年輕的股骨頭壞死患者，即使發(fā)現(xiàn)時已是ARCOⅢB期，只要沒有明顯的關(guān)節(jié)炎，股骨頭與髖臼匹配良好，仍然可以采用保髖的治療方法。

影響ONFH保髖治療的臨床結(jié)果的因素很多，本研究中，我們側(cè)重比較不同ARCO分期因素對于治療的影響，因此，研究中，對于ARCO分期、壞死范圍及部位進(jìn)行了基于Harris評分的單獨(dú)比較；由于采用了自體和異體腓骨兩種植骨方法，對于植骨因素，我們也單獨(dú)比較了臨床療效。其中塌陷前期的ARCO分期Ⅰ、Ⅱ期關(guān)節(jié)與Ⅲ關(guān)節(jié)相比較，壞死范圍小于30%的髖與大于30%的相比較，壞死部位在外側(cè)的與壞死部位在內(nèi)側(cè)或中間的髖相比，差異均有限制性差異。因此，壞死股骨頭的分期，分型，壞死的部位對于治療預(yù)后有明顯影響，早期診斷、早期治療對于提高臨床療效有指導(dǎo)意義。但是本組病例中，我們發(fā)現(xiàn)對于術(shù)前已是ARCOⅢ的關(guān)節(jié)，術(shù)后仍可以改善股骨頭塌陷的程度，隨訪時我們發(fā)現(xiàn)，只要患髖股骨頭和髖臼匹配良好，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，即使股骨頭有一定的變形，患者的關(guān)節(jié)功能仍然良好。因此，對于中青年股骨壞死患者，只要發(fā)生在圍塌陷期，通常指塌陷后6個月內(nèi)，打壓支撐植骨術(shù)仍有較好的臨床療效。文獻(xiàn)報道，當(dāng)股骨頭壞死區(qū)體積大于30%時，80%的關(guān)節(jié)最終將發(fā)生塌陷［5、6］，而當(dāng)壞死區(qū)體積小于30%時，壞死區(qū)位置起預(yù)測作用，如壞死區(qū)在股骨頭前上部分，不管體積大小，發(fā)生股骨頭塌陷的機(jī)會增多［7］。這和我們的結(jié)果相似。

打壓支撐植骨術(shù)治療圍塌陷期ONFH患者取得了滿意的短期臨床療效。壞死股骨頭的分期、范圍以及壞死區(qū)的部位對于臨床療效有明顯影響。自體腓骨或者異體腓骨在治療結(jié)果方面沒有明顯區(qū)別。該手術(shù)操作簡單，對受累髖關(guān)節(jié)影響少，可以有效阻止或改善股骨頭塌陷，保持股骨頭外形及髖關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)。但本組隨訪時間短，需要更長時間的臨床隨訪才能治療其長期治療效果。

［1］ Steinberg ME，Hayken GD，Steinberg DR．A quantitative system for staging avascular necrosis［J］．Bone Joint Surg Br，1995；77（1）：34－41．

［2］ 董天華．成人股骨頭缺血性壞死的現(xiàn)代新概念［J］．蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，（12）：1079－1081．

［3］ 李子榮．科學(xué)診斷和治療股骨頭壞死［J］．中國修復(fù)重建外科雜志，2005，（09）：685－686．

［4］ Marker DR，Seyler TM，Mc Grath MS，et al．Treatment of early stage osteonecrosis of the femoral head［J］．J Bone Joint Surg Am，2008，90（Suppl）4：175－187．

［5］ 楊文芳．股骨頭缺血性壞死150例CT和X線診斷效果對比［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，（09）：1245－1246．

［6］ Nishii T，Sugano N，Ohzono K，et al．Significance of le－sion size and location in the prediction of collapse of osteonecrosis of the femoral head：a new three－dimensional quantification using magnetic resonance imaging［J］．Orthop Res，2002，20（1）：130－136．

［7］ 趙萬鵬，林 峰，盧清萍，等．三維重建及有限元分析預(yù)測股骨頭壞死塌陷［J］．中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報，2005，（6）：784－787．