樊川民 王建新 崔旭輝 許嶺平 毛亞妮 王 璟 劉 杲 樊維娜 王小娟

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融（Radiofrequency catheter abla－tion，RFCA）治療預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò) 速 （Paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）已成為心內(nèi)科成熟的常規(guī)技術(shù)，但常規(guī)射頻手術(shù)需要置入冠狀竇電極、右室右房電極、希氏束電極及射頻消融大頭電極。我科嘗試單導(dǎo)管（即只用射頻消融大頭電極）射頻消融左側(cè)顯性旁路相關(guān)的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2008年6月至2011年6月住院A型預(yù)激綜合征并陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速患者58例，其中男32例，女26例，年齡9～65歲，隨機(jī)納入對(duì)照組30例行常規(guī)射頻消融術(shù)，觀察組28例行單導(dǎo)管射頻消融術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：入院診斷均為A型預(yù)激綜合征并陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；依據(jù)常規(guī)體表心電圖、發(fā)病時(shí)心電圖及食道電生理檢查資料等，初步確定旁道的位置［1］，根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波形及＆波極性定旁道左右，以V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上，＆波正向（左側(cè)旁道）為入選對(duì)象，否則，右側(cè)旁道或可疑左側(cè)旁道均不入選。

2 手術(shù)方法

2．1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前服用阿司匹林腸溶片0．1g／d，至少3d，停服抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。履行手術(shù)知情同意簽字手續(xù)。術(shù)區(qū)備皮、抗菌素皮試。

2．2 儀器：在C型血管造影機(jī)Integirs allura 12的投照下，采用四川錦江電生理標(biāo)測(cè)記錄儀（LEAD2000）及射頻消融儀（華龍 HL－100F），進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融。

2．3 手術(shù)方式：對(duì)照組消毒鎖骨下區(qū)及腹股溝區(qū)皮膚，分別穿刺鎖骨下靜脈、股靜脈、股動(dòng)脈共放置4根電極（冠狀竇電極、右心室電極、希氏束電極、射頻消融大頭電極），再行常規(guī)標(biāo)測(cè)消融術(shù)。觀察組消毒鎖骨下區(qū)及腹股溝區(qū)皮膚，但僅穿刺股動(dòng)脈置管1根，詳細(xì)研究常規(guī)體表心電圖及心動(dòng)過(guò)速發(fā)作圖，先粗略定位房室旁道的位置，并放置冠狀靜脈竇體表右前斜30度投影定位的外置十極冠狀竇電極作為參考，擬用3、4對(duì)電極及7、8對(duì)電極將冠狀竇分為三部分（有助于定位后間隔及游離壁旁道），再精細(xì)標(biāo)測(cè)消融。兩組均使用溫控大頭，預(yù)設(shè)置功率20～35W，溫度50～60℃。在竇性心律下或心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)放電。放電時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)阻抗，一旦阻抗突然升高，應(yīng)立即停止放電。消融靶點(diǎn)為消融電極位于房室瓣環(huán)左室側(cè)，同時(shí)記錄到明確的A／V波，A／V比值為1∶4～1∶1，V波較體表δ波提前20～40ms［2］。每次放電10秒，若預(yù)激波δ未消失（旁路未阻斷），則調(diào)整消融部位；若放電5s內(nèi)預(yù)激波δ消失（旁路阻斷）為最佳靶點(diǎn)，10s內(nèi)為有效靶點(diǎn)，繼續(xù)放電60s，然后再觀察鞏固放電。

2．4 消融成功標(biāo)準(zhǔn)：心電圖預(yù)激波δ消失；QRS波恢復(fù)正常；心電生理檢查，原來(lái)融合的AV突然分開(kāi)或用大頭電極行左心室起搏出現(xiàn)室房分離（用體表心電圖觀察）；心動(dòng)過(guò)速不能被誘發(fā)；觀察10～15min預(yù)激波δ不再出現(xiàn)。

結(jié) 果

兩組在性別、年齡、心肺肝腎功能、病情程度及其它生化指標(biāo)均無(wú)顯著性差異（P＞0．05）。所有病例均成功消融，無(wú)致死性并發(fā)癥，隨訪至少6個(gè)月兩組均無(wú)復(fù)發(fā)病例。旁路的具體位置分別為左側(cè)游離壁旁路34條（58．6%）、左前側(cè)壁5條（8．6%）、左后側(cè)壁10條（17．2%）、左后間隔9條（15．5%）。手術(shù)消毒置管時(shí)間觀察組小于對(duì)照組且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05），標(biāo)測(cè)消融總時(shí)間、放電時(shí)間、射線照射量、旁道電位例數(shù)、并發(fā)癥例數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），見(jiàn)附表。

附表 兩組患者射頻消融不同手術(shù)治療方法的指標(biāo)比較

討 論

預(yù)激綜合征是心血管內(nèi)科常見(jiàn)的心律失常，預(yù)激綜合征并陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速是心內(nèi)科的急癥，常常需要緊急終止室上性心動(dòng)過(guò)速。射頻消融能徹底治愈預(yù)激綜合征并陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治愈率高。射頻消融術(shù)近年來(lái)在國(guó)內(nèi)地區(qū)級(jí)以上醫(yī)院心內(nèi)科廣泛開(kāi)展，但常規(guī)手術(shù)的一次性標(biāo)測(cè)消融電極導(dǎo)管等耗材用量較多，手術(shù)費(fèi)用相應(yīng)增加。本課題觀察單導(dǎo)管射頻消融治療A型顯性預(yù)激綜合征并陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，減少了耗材用量，減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，減少了穿刺損傷，降低了手術(shù)并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

觀察組單導(dǎo)管射頻消融的三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：第一是術(shù)前全面了解患者病情及心電生理情況，尤其是常規(guī)體表心電圖及發(fā)病時(shí)心電圖，包括食道電生理檢查資料，依據(jù)它們初步定位旁道的位置［1］。旁道位置首先根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波形及＆波定左右，以V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上，＆波正向?yàn)槿脒x對(duì)象，否則，右側(cè)旁道或可疑左側(cè)旁道均不入選；然后根據(jù)Ⅰ、AVL導(dǎo)聯(lián)＆波極性及QRS波形主波方向定大體位置，即間隔部或游離壁，Ⅰ、AVL導(dǎo)聯(lián)＆波正向，QRS波主波正向，多考慮間隔部，Ⅰ、AVL導(dǎo)聯(lián) ＆波負(fù)向或可疑多考慮游離壁；游離壁旁道定位依賴Ⅰ及AVL導(dǎo)聯(lián)QRS波形，自后至前Ⅰ及AVL導(dǎo)聯(lián)QRS波形倒置深度漸增加，同時(shí)越偏前的旁道Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)＆波和QRS波越高。間隔旁道依賴Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)＆波極性，越偏后越負(fù)向，左后間隔Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)＆波負(fù)向或Ⅱ?qū)?lián)＆波負(fù)向、aVF導(dǎo)聯(lián)正負(fù)可疑，左中間隔Ⅱ?qū)?lián)＆波正向、aVF導(dǎo)聯(lián)正負(fù)可疑，左希氏束旁均正向，本組中未標(biāo)測(cè)到后兩者，僅見(jiàn)左后間隔旁道。

第二是放置冠狀靜脈竇體表投影定位的外置10極冠狀竇電極作為參考，將冠狀竇第9、10對(duì)電極放在冠狀竇口體表投影處，用第3、4對(duì)電極及第7、8對(duì)電極將冠狀竇分為三部分（有助于定位后間隔及游離壁旁道）。觀察組的消融，由于冠狀竇電極并非是實(shí)際的冠狀竇位置，而是外置的類似冠狀竇體表投影位置的電極，因此大頭電極的靶點(diǎn)定位要隨時(shí)、靈活調(diào)整。既要參照冠狀竇體表投影位置的電極定位，又要依靠大頭消融電極的實(shí)際圖形，最終確定理想的消融靶點(diǎn)。

第三旁道消融的關(guān)鍵是定位準(zhǔn)確。左側(cè)旁道依靠冠狀竇粗標(biāo)測(cè)，大頭消融導(dǎo)管細(xì)標(biāo)測(cè)找靶點(diǎn)。絕大多數(shù)左側(cè)旁道可以在二尖瓣環(huán)的心室側(cè)消融，以最早心室激動(dòng)點(diǎn)、最早逆行心房激動(dòng)點(diǎn)或旁道電位為消融靶點(diǎn)［3］。單導(dǎo)管消融靶點(diǎn)的準(zhǔn)確標(biāo)測(cè)最重要的是標(biāo)測(cè)到旁道電位或顯性旁道的最早心室激動(dòng)點(diǎn)，V波應(yīng)較體表心電圖預(yù)激波提前20～30ms以上。1983年Jackman等［4］首先報(bào)告了旁路電位的特征，認(rèn)為旁路電位是旁路前向或逆向傳導(dǎo)時(shí)產(chǎn)生的電信號(hào)。Kuck等［5］更進(jìn)一步把旁路電位作為射頻消融旁路的主要定位標(biāo)記。Jackman和Kuck等對(duì)300余條旁路進(jìn)行射頻消融，約90%的旁路可記錄到旁路電位［6，7］，此部位消融成功率最高。但國(guó)內(nèi)胡大一等［8］報(bào)道429條旁路消融，阻斷420條，但僅有約50%的旁路記錄到旁路電位，從而認(rèn)為過(guò)分強(qiáng)調(diào)旁路電位對(duì)RFCA的臨床實(shí)用價(jià)值可能不大［9］。本組58例旁路消融，旁路電位的檢出率為43．1% ，與胡大一等的報(bào)道基本一致。上述大頭導(dǎo)管記錄旁路電位者，均在放電5s內(nèi)阻斷旁路，其準(zhǔn)確性和特異性高達(dá)100%；其余大部分旁路未記錄到旁路電位者則以最短的A－V或V－A間期作為旁路定位和消融靶點(diǎn)，也可成功消融。因此認(rèn)為，旁路電位的準(zhǔn)確性和特異性很高，記錄到旁路電位可能有利于消融成功，但以最短的A－V或V－A間期作為消融靶點(diǎn)，臨床實(shí)用價(jià)值可能更大一些。

由于對(duì)照組需要穿刺鎖骨下靜脈、股靜脈、股動(dòng)脈共放置4根動(dòng)脈鞘管，觀察組僅穿刺股動(dòng)脈放置一根動(dòng)脈鞘管，因此消毒置管時(shí)間對(duì)照組比觀察組延長(zhǎng)，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究所有病例均成功消融，無(wú)致死性并發(fā)癥，隨訪至少6個(gè)月兩組均無(wú)復(fù)發(fā)病例?？偠灾?，單導(dǎo)管射頻消融A型預(yù)激綜合征并陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速簡(jiǎn)單有效、安全可行。

［1］ 胡大一，馬長(zhǎng)生．心律失常射頻消融圖譜［M］．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：8－12．

［2］ 謝文增，張 杰．射頻消融術(shù)治療室上性心動(dòng)過(guò)速120例療效觀察［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（5）：575．

［3］ 江榮炎，吳 橋，汪慧敏．經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速102例臨床分析 ［J］．安徽醫(yī)學(xué)，2010，31（4）：348－349．

［4］ Kuck HK，F(xiàn)riday KJ，Kunze KP，et al．Sites of conduction block in access ory atr ioventricular pathway－basis for concealed accessory pathway［J］．Circulation，1990，82（2）：407．

［5］ Jackman WM，F(xiàn)riday KJ，Schlerlag BJ，et al．Direct endocardial recording from a n accessory atrioventricular pathway：localization of site of block，effect of ant iarrhythmic drugs and attempt at nonsurgical ablation［J］．Circulation，1983，68（5）：905．

［6］ Jackman WM，Wang XZ，F(xiàn)riday KJ，et al．Catheter ablation of accessory at rio－ve ntricular pathways（Wolff－Parkinson－White Syndrome）by radiofrequency current［J］．N Engl J Med，1991，324（23）：1605．

［7］ Kuck KH．Localization of the ventricular insertion of leftsid ed acce ssory pathways：aprequisite for successful radiofrequency catheter ablation（abst ract）［J］．Circulation，1990，82（supplⅡ）：690．

［8］ 胡大一，丁燕生，馬長(zhǎng)生，等．561例快速心律失常射頻消融經(jīng)驗(yàn)［J］．中華心血管病雜志，1994，22（1）：14．

［9］ 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．全國(guó)快速心律失常的非藥物治療專題研討會(huì)紀(jì)要［J］．中華心血管病雜志，1993，21（4）：195．