呂 靜 陳似霞 彭 濤 李佳梅 李春蘭 潘錫屏

呂靜:女，本科，主管護師

術(shù)后認知功能障礙(POCD)是患者手術(shù)后出現(xiàn)的記憶、思維、定向、注意力和自知力等中樞神經(jīng)功能改變，主要表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、記憶受損及人格改變，其發(fā)生可致患者康復延遲、并發(fā)癥增多及住院時間延長，嚴重時可影響患者出院后的生活質(zhì)量［1］。肝部分切除術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的主要手段，但該手術(shù)創(chuàng)傷大、疼痛劇烈，且患者常存在營養(yǎng)不良(如低蛋白血癥、貧血等)、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等并發(fā)癥，以上因素均增加患者發(fā)生POCD 的危險性［2］。因此，肝部分切除術(shù)后POCD 的防治已成為肝癌患者圍術(shù)期護理的研究熱點。本研究選擇2011年3月～2013年5月我院完成的426例肝部分切除術(shù)患者行Logistic 回歸分析，以了解肝癌患者行肝部分切除術(shù)后POCD 的危險因素，為高?；颊哌M行針對性的護理干預提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在我院擇期行肝部分切除術(shù)的肝癌患者426例，男279例，女147例。年齡27～73 歲。體重指數(shù)16～23 kg/m2。納入標準:(1)術(shù)前經(jīng)體格檢查、影像學檢查和肝臟穿刺活檢等確診為原發(fā)性肝癌并有手術(shù)指征者［3］。(2)首次手術(shù)。(3)語言交流、書寫能力無障礙，且愿意配合完成認知功能測試者。排除標準:(1)有神經(jīng)和精神系統(tǒng)疾病病史者。(2)術(shù)前已存在認知功能障礙者。MMSE 基礎(chǔ)評分低于相應(yīng)文化程度的最低評分(小學＜20 分，中學或中專＜22 分，大學或大專＜24分)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。426例患者中有408例完成本研究，18例失訪，失訪率為4.22%。樣本失訪原因:(1)術(shù)后死亡5例，病死率為1.17%，其中死于循環(huán)功能衰竭2例，腎功能衰竭3例。(2)自動出院6例。(3)術(shù)后第7天拒絕第2 次MMSE 測量7例。將完成研究的408例患者資料納入分析，其中95例術(shù)后第7 天發(fā)生POCD，發(fā)生率為23.38%。按是否發(fā)生POCD，將患者分為POCD 組95例和非POCD 組313例。

1.2 方法 收集可能與POCD 相關(guān)的各臨床因素，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、文化程度、嗜酒史、高血壓史、糖尿病史、TNM 分期、肝功能Child-Pugh 分級、麻醉方法、腫瘤大小、手術(shù)時間、術(shù)中低血壓和術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛。認知功能評估選擇MMSE，由專門受過MMSE 測試培訓的同一名護士執(zhí)行，檢測時間為手術(shù)前7 d 和手術(shù)后7 d。計算術(shù)前MMSE 評分的標準差，每例患者術(shù)后評分比術(shù)前評分下降1 個標準差及以上，即為發(fā)生POCD［4］。

1.3 診斷標準和相關(guān)定義 (1)嗜酒。飲酒2年及以上，折合乙醇含量為女性≥20 g/d，男性≥40 g/d。(2)高血壓。正在接受降壓藥物治療，或既往病史確診高血壓，或患者非同日2 次以上測量收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。(3)糖尿病。正在服用降糖藥物，或既往確診糖尿病，或測量空腹血糖≥7.0 mmol/L，隨機血糖≥11.1 mmol/L。(4)Child-Pugh 分級［5］。收集腹水、總膽紅素、白蛋白、肝性腦病和凝血酶原時間共5 個指標，評分最低5 分，最高15分，其中5～8 分為A 級，9～11 分為B 級，12～15 分為C 級。(5)TNM 分期［3］。采用2002年國際抗癌聯(lián)盟第六版肝癌分期標準，Ⅰ期為單個腫瘤無血管侵犯;Ⅱ期為單個或多個腫瘤侵犯鄰近血管分支;Ⅲ期為腫瘤侵犯大血管或伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;Ⅳ期為腫瘤伴遠處轉(zhuǎn)移。(6)術(shù)中低血壓。血壓降低幅度超過麻醉前20%或收縮壓低于80 mmHg。(7)術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛。術(shù)畢接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，靜脈自控鎮(zhèn)痛以芬太尼作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，負荷劑量0.5 μg/kg，背景劑量0.3 μg/(kg·h)，單次劑量0.25 μg/kg，鎖定時間15 min，使用時間48 h。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本的t 檢驗，計數(shù)資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon 秩和檢驗。以POCD 的發(fā)生與否作為因變量，單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，行Logistic 多元回歸分析，篩選肝癌患者肝部分切除術(shù)后POCD 的危險因素。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 肝癌患者肝部分切除術(shù)后POCD 單因素分析(表1)分期、麻醉方法和手術(shù)時間在兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

表1 肝癌患者肝部分切除術(shù)后POCD 單因素分析結(jié)果

2.2 肝癌患者肝部分切除術(shù)后POCD 多因素Logistic回歸分析(表2)

表1結(jié)果顯示，單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、文化程度、嗜酒、高血壓、糖尿病、肝功能Child- Pugh 分級、腫瘤大小、手術(shù)時間、術(shù)中低血壓和術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛在兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05);而性別、體質(zhì)指數(shù)、TNM

表2 肝癌患者肝部分切除術(shù)后POCD 的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

表2結(jié)果顯示，對單因素分析有意義的變量進行多因素Logistic 回歸分析，年齡、嗜酒、高血壓、肝功能Child-Pugh 分級、腫瘤大小和術(shù)中低血壓是肝癌患者肝部分切除術(shù)后POCD 的獨立危險因素(P ＜0.05)，文化程度是其保護因素(P ＜0.05)。

3 討 論

肝部分切除術(shù)后POCD 的病因和發(fā)病機制尚不清楚，目前認為POCD 是在患者自身、麻醉及手術(shù)等多種因素的共同作用下，誘發(fā)或加重的中樞神經(jīng)功能退行性改變。對肝部分切除術(shù)后POCD 危險因素的研究，只是對其病因和發(fā)病機制的一種探索，但通過了解這些獨立危險因素，可預測患者發(fā)生POCD 的可能性，并通過加強監(jiān)測、心理疏導和改進護理管理等干預措施來預防高?；颊哳净糚OCD。本研究通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、嗜酒、高血壓、肝功能Child-Pugh分級、腫瘤大小和術(shù)中低血壓是肝癌患者肝部分切除術(shù)后POCD 的獨立危險因素。

高齡是POCD 爭議最少的獨立危險因素之一。涂紅梅等［6］研究證實，術(shù)后POCD 的發(fā)生與患者年齡密切相關(guān)，多見于高齡患者。究其原因，主要是隨著年齡增加，大腦皮層神經(jīng)元數(shù)量減少，突觸數(shù)量減少和結(jié)構(gòu)改變，神經(jīng)遞質(zhì)與受體的親和力下降等，導致高齡患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能下降，反應(yīng)時間和認知過程延長，信息分析和短時記憶能力減弱［7］。本研究結(jié)果顯示，年齡是肝部分切除術(shù)后發(fā)生POCD 的獨立危險因素，POCD組患者的年齡明顯高于非POCD 組，與涂紅梅等［6］的研究結(jié)果一致。

POCD 組文化程度明顯低于非POCD 組，可能機制為文化程度低者缺少知識的刺激，敏感神經(jīng)元過早老化，而文化程度高者敏感神經(jīng)元儲備充足，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腦細胞結(jié)構(gòu)和功能的缺失具有良好的耐受。因此，文化程度是肝部分切除術(shù)后POCD 的保護性因素，與Ramaiah 等［7］的研究結(jié)果一致。嗜酒可致記憶力減退，更可產(chǎn)生神經(jīng)毒作用，并發(fā)酒精相關(guān)性癡呆癥［8］。本研究結(jié)果顯示，嗜酒患者發(fā)生POCD 的風險明顯增加(OR=1.766)。

術(shù)前合并高血壓是POCD 發(fā)生的獨立危險因素，這可能是由于高血壓患者的腦血流壓力調(diào)節(jié)曲線右移，腦血管的自主調(diào)節(jié)能力下降，當血壓下降時易出現(xiàn)腦供血不足［9］。本研究中糖尿病未能進入回歸模型，但在單因素分析中該因素的差異是有統(tǒng)計學意義的，推測原因是并發(fā)糖尿病的患者，多為老年人，且可能同時合并高血壓，這幾個因素均與POCD 的發(fā)生有關(guān)，其相互作用使變量之間出現(xiàn)共線性問題，也可能是樣本量不足，導致多因素均衡后無法觀察到此因素的潛在作用。

肝功能Child- Pugh 分級是POCD 發(fā)生的獨立危險因素。Child-Pugh 分級是臨床上常用的對肝臟儲備功能進行量化評估的分級標準，分數(shù)越高，預示肝臟儲備功能越差。周鴻等［10］研究發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh 分級越高，POCD 風險越大，可能機制為患者肝臟功能受損，機體代謝紊亂，血氨、短鏈氨基酸和硫醇等物質(zhì)在體內(nèi)大量蓄積后，損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，易出現(xiàn)注意力不集中、幻視、幻聽及失語癡呆等神經(jīng)精神癥狀。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)腫瘤大小是POCD 發(fā)生的獨立危險因素，這可能是較大的腫瘤切除困難，術(shù)中過多的翻動和擠壓加重損傷肝功能，而且肝臟切除的范圍和面積也相應(yīng)增大，使術(shù)后肝功能的恢復相對遲緩，從而增加患者發(fā)生POCD 的風險(OR=2.148)。

本研究中術(shù)中低血壓在多因素分析中作為POCD的另一個獨立危險因素進入回歸模型。低血壓可能會損傷海馬、前腦室白質(zhì)和基底神經(jīng)節(jié)等對缺氧性損害較敏感的大腦區(qū)域，為患者術(shù)后發(fā)生POCD 的獨立危險因素。因此，術(shù)中應(yīng)避免發(fā)生低血壓，或減少其持續(xù)時間，盡可能維持血流動力學的穩(wěn)定。但也有研究認為低血壓與POCD 的發(fā)生無明顯關(guān)系［11］，對于兩者的關(guān)系仍需進一步探討。

4 護理干預

4.1 術(shù)前心理護理 通過評估肝癌患者術(shù)前的心理狀態(tài)，進行重點干預，及時化解其心理危機。對患者進行術(shù)前宣教，幫助患者正確認識疾病，知曉治療方案和手術(shù)程序，了解術(shù)后入ICU 常見的問題，以及如何與醫(yī)護人員溝通，從而減輕患者焦慮、恐懼等不良心理狀態(tài)［12］。同時，列舉手術(shù)成功的病例，并讓手術(shù)成功者現(xiàn)身說法，從而減輕患者的恐懼感，增強治療信心。家屬是患者的依靠和支柱，要做好患者家屬的思想工作，讓其理解患者的心境，并讓家屬多關(guān)心、體貼患者，從精神上給予患者安慰和鼓勵，創(chuàng)造一個和諧的環(huán)境使患者心情舒暢。

4.2 術(shù)后心理護理 患者意識恢復并清楚后，根據(jù)個體需要進行心理疏導。同時，告知患者手術(shù)順利的信息，并告知其正處于密切監(jiān)護中，使患者有安全感。在護理操作過程中，應(yīng)親切地呼喚患者，并給予解釋和說明，使患者了解操作的意義、步驟，并耐心傾聽患者的主訴，讓患者有歸屬感［13］。同時，護理人員還可采用鼓勵、安慰、暗示、解釋等支持性心理治療方法消除患者的不良情緒，并盡量將護理和治療集中進行。

4.3 加強健康指導 對有嗜煙嗜酒等嗜好的患者，術(shù)前囑其戒掉不良嗜好，同時術(shù)前給予充足的營養(yǎng)，改善飲食結(jié)構(gòu)，多食富含乙酰膽堿、卵磷脂的食物，如堅果、麥芽、牛奶等，有助于大腦內(nèi)核糖酸的補充，提高記憶力。

4.4 術(shù)后疼痛的護理 非藥物性鎮(zhèn)痛是術(shù)后疼痛護理的關(guān)鍵內(nèi)容。方法包括分散注意力、音樂療法、催眠療法、機體支持、安慰性語言等?；颊邚穆樽碇兄饾u恢復意識時，已感覺到疼痛，此時護理人員應(yīng)安慰患者，并解釋疼痛的原因，告知患者術(shù)后疼痛是機體恢復的過程，從而消除患者的緊張情緒。必要時可間斷給予止痛藥物或自控式止痛泵。

4.5 積極防治肝性腦病 減低肝癌患者肝性腦病的發(fā)生率，重在圍術(shù)期維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，飲食以低脂、易消化、富含維生素的食物為主，同時防止便秘，保證患者睡眠充足，并且避免使用對肝臟有損害的藥物。手術(shù)后在病情允許的情況下盡早離開ICU，送返病房［14］。

4.6 密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)異常 護理人員需多與患者溝通，嚴密觀察患者有無精神神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的前驅(qū)癥狀，如行為和性格的改變，包括緊張、焦慮、失眠、易怒、多語、煩燥、喜怒無常等，發(fā)現(xiàn)異常情況立即報告主管醫(yī)師，并及時處理。

綜上所述，肝癌患者肝部分切除術(shù)后POCD 的發(fā)生率較高，年齡、嗜酒、高血壓、肝功能Child-Pugh 分級、腫瘤大小和術(shù)中低血壓是術(shù)后POCD 的獨立危險因素，文化程度是其保護因素。因此，對于這類高危人群行肝部分切除術(shù)時，應(yīng)早期預防，從而減少POCD 的發(fā)生，并對已發(fā)生POCD 的患者加強護理干預，改善患者預后。

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