戴偉川 冉啟川 周少文 曹欣

(廣州軍區(qū)桂林療養(yǎng)院，541003)

ST段壓低是診斷心肌缺血的重要指標(biāo)，運(yùn)動過程中或運(yùn)動后出現(xiàn)ST段下斜型或水平型壓低≥0.10 mV可判為運(yùn)動試驗陽性，其對冠心病診斷和判斷預(yù)后具有重要價值[1-3]。飛行員群體冠狀動脈病變的發(fā)病率相對較低，約占0.45%，活動平板運(yùn)動試驗對飛行員冠狀動脈病變初步篩選有一定的協(xié)助診斷價值[4]。我們在飛行員平板運(yùn)動試驗中發(fā)現(xiàn)，個別受檢者運(yùn)動過程中并無ST段壓低，但當(dāng)運(yùn)動終止后卻出現(xiàn)短暫性ST段壓低，以下對此特點(diǎn)和原因作一探討分析。

1 對象與方法

1.1 對象 運(yùn)動試驗恢復(fù)期ST段壓低(研究組)17例，年齡24～48歲，平均(35.8±8.4)歲，為2001-07—2012-12在我院行平板運(yùn)動試驗的飛行員；運(yùn)動恢復(fù)期ST段正常(對照組)102例，年齡24～47歲，平均(36.4±7.8)歲，為隨機(jī)抽取的同期行平板運(yùn)動試驗陰性的飛行員。兩組均為男性，年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t＝0.15，P＞0.05)。上述入選對象均符合下列全部條件：①攜帶3年以上完整的體檢鑒定結(jié)論資料，無心血管病史或其他影響心血管系統(tǒng)的疾病史；②本次療養(yǎng)體檢無陽性體征發(fā)現(xiàn)，血壓、血脂、血糖檢查正常；③X線檢查未發(fā)現(xiàn)任何心、肺異常；④能完成當(dāng)前機(jī)種的飛行訓(xùn)練課目和體能訓(xùn)練達(dá)標(biāo)者；⑤心電圖上無左、右束支阻滯、預(yù)激綜合征、心房顫動等影響運(yùn)動試驗結(jié)果判斷的心律失常。

1.2 方法

1.2.1 平板運(yùn)動試驗 采用美國GE公司Marquette Series 2000型活動平板儀，按標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案進(jìn)行次極量運(yùn)動試驗。運(yùn)動量根據(jù)平板機(jī)轉(zhuǎn)速及坡度逐漸增加，每級運(yùn)動時間為3 min，運(yùn)動過程中及運(yùn)動后6 min連續(xù)監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖。隨著速度和坡度的增加，直至達(dá)到目標(biāo)心率[(220－年齡)×90%]或出現(xiàn)下列情況終止運(yùn)動：①ST段壓低達(dá)0.20 mV；②出現(xiàn)心絞痛；③嚴(yán)重心律失常；④心率在1 min內(nèi)減少20次；⑤收縮壓下降20 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；⑥步態(tài)蹣跚或極度疲勞不能堅持試驗者。

1.2.2 運(yùn)動試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)[1-2]①運(yùn)動中出現(xiàn)典型心絞痛；②與運(yùn)動前相比，運(yùn)動中或運(yùn)動后ST段呈水平或下斜型(J點(diǎn)后0.08 s)壓低≥0.10 mV，持續(xù)時間≥2 min，或原有ST段壓低者，在原來基礎(chǔ)上再壓低≥0.10 mV，持續(xù)時間≥2 min；③運(yùn)動中或運(yùn)動后出現(xiàn)ST段弓背狀抬高＞0.2 mV。

1.2.3 運(yùn)動試驗恢復(fù)期ST段壓低判斷標(biāo)準(zhǔn) 運(yùn)動過程中無ST段壓低，只在運(yùn)動終止后出現(xiàn)ST段壓低，且J點(diǎn)后0.08 s處壓低≥0.10 mV。

1.2.4 ST段壓低形態(tài)學(xué)判斷[5]①水平型壓低：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，R波頂點(diǎn)的垂線與ST段的交角＝90°；②下斜型壓低：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，R波頂點(diǎn)的垂線與ST段的交角＞90°；③J點(diǎn)型壓低：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，R波頂點(diǎn)的垂線與ST段的交角＜80°；④凸面向上型壓低：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段呈凸面向上型壓低。

1.2.5 其他統(tǒng)計參數(shù) 運(yùn)動總時間，ST段壓低的形態(tài)、壓低幅度(以ST段壓低最明顯導(dǎo)聯(lián)測量)、壓低導(dǎo)聯(lián)以及持續(xù)時間，ST段壓低導(dǎo)聯(lián)P-R段形態(tài)，運(yùn)動前、運(yùn)動終點(diǎn)、運(yùn)動后3 min及運(yùn)動后6 minⅡ?qū)?lián)P波振幅。

1.2.6 飛行醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論 分為飛行合格和暫時飛行不合格2種。醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國人民解放軍空軍飛行員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 兩組受檢者均達(dá)目標(biāo)心率后終止運(yùn)動，研究組運(yùn)動總時間為(10.6±2.0)s，對照組為(10.4±1.7)s，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t＝0.44，P＞0.05)。運(yùn)動過程中兩組均無心絞痛等癥狀出現(xiàn)，亦未見水平型或下斜型ST段壓低。

2.2 P波振幅變化情況比較 兩組受檢者均隨著運(yùn)動負(fù)荷加大P波振幅明顯較運(yùn)動前增高，并以Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)增高最為顯著。研究組P波振幅在運(yùn)動終點(diǎn)、運(yùn)動后3 min以及運(yùn)動后6 min均明顯高于對照組(P＜0.01)，其中15例(88.2%)伴P-R段下斜型壓低，2例(11.8%)P-R段正常(表1)。

2.3 研究組ST段壓低特點(diǎn) ST段壓低導(dǎo)聯(lián)：出現(xiàn)于Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)者14例(82.4%)，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6導(dǎo)聯(lián)者3例(17.6%)；ST段壓低程度：0.10～0.22 mV，平均(0.15±0.04)s，均以Ⅲ導(dǎo)聯(lián)壓低最為顯著，其中ST段壓低在0.10～0.19 mV者15例(88.2%)、0.20～0.22 mV者2例(11.8%)；ST段壓低持續(xù)時間：2～5 min，平均(3.6±1.0)min，其中持續(xù)2 min者3例(17.6%)、3 min者5例(29.4%)、4 min者5例(29.4%)、5 min者4例(23.5%)；ST段壓低形態(tài)：呈J點(diǎn)型壓低14例(82.4%)、凸面向上型壓低2例 (11.8%)、下斜型壓低1例(5.9%)。

2.4 飛行鑒定結(jié)論 研究組17例平板運(yùn)動試驗恢復(fù)期ST段壓低者，其ST段壓低形態(tài)多為J點(diǎn)型而非水平型或下斜型，并且持續(xù)時間短，無心肌缺血相關(guān)癥狀和病史，本次療養(yǎng)大體檢各項檢查正常。飛行鑒定結(jié)論為“飛行合格”。

表1 兩組試驗對象運(yùn)動前后Ⅱ?qū)?lián)P波振幅比較(x±s，mV)

3 討論

平板運(yùn)動試驗是目前臨床上用于無創(chuàng)性診斷和評估預(yù)測冠心病的重要檢查方法，其簡便、易行、費(fèi)用低、無輻射，易于患者接受。冠狀動脈狹窄已成為心肌供血障礙的重要因素，若冠狀動脈有明顯狹窄，在休息狀態(tài)下尚可適當(dāng)灌注，但在運(yùn)動時心肌血液不能相應(yīng)增加，即可出現(xiàn)缺血性胸痛和缺血性ST段變化，通常發(fā)生在運(yùn)動中心率的峰值階段。平板運(yùn)動試驗恢復(fù)期ST段壓低較少見，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為15%～19%[6]，其對冠心病的診斷價值尚存在不同看法。孫冰等[7]報道，單純恢復(fù)期ST段壓低，冠狀動脈造影提示冠狀動脈狹窄的發(fā)生率較少，且大血管病變程度較輕。夏麗萍等[6]則認(rèn)為，運(yùn)動試驗恢復(fù)期ST段壓低的意義與運(yùn)動中ST段壓低同等重要，并可提示冠狀動脈重度病變。也有作者認(rèn)為，判斷運(yùn)動恢復(fù)期ST段壓低價值應(yīng)與臨床癥狀相結(jié)合，若運(yùn)動后ST壓低＜0.1 mV，不伴缺血癥狀，多無冠狀動脈病變，與運(yùn)動后恢復(fù)過程中交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)不平衡有關(guān)；相反，運(yùn)動后ST段壓低＞0.1 mV伴胸痛，這種終止運(yùn)動后回心血量下降致心排血量下降，恢復(fù)期中發(fā)生心肌缺血，常為冠狀動脈病變的表現(xiàn)之一[8]。

本研究組飛行員平板運(yùn)動試驗恢復(fù)期出現(xiàn)ST段壓低不伴胸痛等臨床癥狀發(fā)生，且ST段壓低的形態(tài)與冠脈病變所致的下斜型或水平型明顯不同，有以下幾個特點(diǎn)：①ST段壓低導(dǎo)聯(lián)較局限，以肢體Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)多見(占82.4%)，個別伴胸前V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；②ST段壓低幅度多數(shù)＜0.20 mV(占88.2%)，并以Ⅲ導(dǎo)聯(lián)壓低最為顯著，與P波振幅增大最顯著的導(dǎo)聯(lián)相一致；③ST段多呈J點(diǎn)型壓低(占82.4%)，其中15例(占88.2%)伴PR段下斜型壓低，ST段壓低者多數(shù)在4 min內(nèi)恢復(fù)正常(占76.5%)；④運(yùn)動恢復(fù)期ST段壓低者P波振幅增大持續(xù)時間明顯高于對照組，運(yùn)動終止6 min后P波振幅仍較高。提示飛行員出現(xiàn)運(yùn)動試驗恢復(fù)期ST段壓低可能與心房復(fù)極向量增大有關(guān)[9]。

正常情況下，心房復(fù)極波(Ta波)向量較小，常融合在QRS波和ST段中，不產(chǎn)生ST段的異常改變。運(yùn)動中或運(yùn)動后數(shù)分鐘內(nèi)P波振幅可比運(yùn)動前增大0.05 mV以上[10]。P波增大可引起Ta波向量增大，Ta波向量與P波向量方向相反，當(dāng)其增大時可延伸至ST段近端造成J點(diǎn)型ST段壓低，尤其下壁導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生下斜型ST段壓低與冠心病患者的缺血型ST段壓低相似，容易造成假陽性[9]。鑒別要點(diǎn)是P-R段向下延伸和ST段、T波升支相連成假想的拋物線，拋物線不中斷提示為生理性，拋物線中斷(P-R段延長線與ST段相差0.5 mm以上)則為病理性，反映心肌缺血[11]。運(yùn)動引起P波增大的機(jī)制可能與心房負(fù)荷增大有關(guān)，而非激動起源異常。運(yùn)動引起回心血量增多，血壓升高，心室與心房壓力升高，心房容量增大，心房壁距胸壁之間的距離縮短，P波振幅增大[10]。運(yùn)動引起的P波增大是暫時的，運(yùn)動結(jié)束數(shù)分鐘以后P波振幅可恢復(fù)至運(yùn)動前水平。本研究組運(yùn)動恢復(fù)期ST段壓低者以Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)多見，與P波振幅增大最明顯的導(dǎo)聯(lián)相一致，并且ST段壓低者P-R段多數(shù)呈下斜型壓低，符合心房復(fù)極波所致生理性ST段壓低特點(diǎn)。但若ST段壓低較明顯，尤其出現(xiàn)于左胸前導(dǎo)聯(lián)者，應(yīng)建議做冠狀動脈造影等檢查以排除冠狀動脈病變。

綜上所述，判斷平板運(yùn)動試驗ST段壓低的臨床價值，除考慮ST段壓低的幅度外，還應(yīng)注意觀察ST段壓低的形態(tài)、出現(xiàn)的時段、持續(xù)的時間以及壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)等。另外，計算機(jī)處理運(yùn)動心電圖可造成ST段假陽性壓低，判讀時應(yīng)注意與未經(jīng)計算機(jī)處理的心電圖進(jìn)行比較[9]。

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