劉 洋 沈洪濤 (齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨外一科，黑龍江 齊齊哈爾 6006)

鎖骨中段骨折主要由高能創(chuàng)傷所致，除無移位骨折采用非手術(shù)治療的功能恢復(fù)較好外，一般建議手術(shù)治療〔1〕。手術(shù)治療可進行有效的復(fù)位，避免了骨折不愈合及畸形愈合〔2〕，但目前手術(shù)治療的方式較多，不同術(shù)式的效果及適應(yīng)證還不清楚。重建固定帶和記憶合金環(huán)抱器是目前治療鎖骨中段骨折常用的內(nèi)固定材料〔3，4〕，但兩者之間的治療效果尚不清楚，本研究擬從多個方面綜合評價其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月至2010年6月64例老年鎖骨中段骨折患者，其中男35例，女29例，年齡63～82〔平均(70.8±11.5)〕歲;均為單側(cè)閉合骨折，其中左側(cè)37例，右側(cè)27例;車禍傷19例，墜落傷13例，跌傷26例，其他6例;均于傷后6～8 h接受手術(shù)治療。排除合并其他部位的骨折。待生命體征穩(wěn)定后行手術(shù)治療。隨機分為兩組，且一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，具可比性。見表1。

表1 兩組的一般資料(n，n=32)

1.2 手術(shù)方法 固定帶組和環(huán)抱器組分別采用鈦合金重建固定帶和記憶合金環(huán)抱器進行鎖骨骨折的復(fù)位及內(nèi)固定。兩組均取仰臥位，肩部墊高，頸叢麻醉后，以骨折部位為中心于鎖骨上緣作長橫切口 (約4～6 cm)，剝離骨膜，暴露骨折端，分別進行鈦合金重建固定帶和記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定，具體步驟見之前報道〔3，4〕。記憶合金環(huán)抱器:選擇合適大小的環(huán)抱器 (如直徑要比鎖骨直徑小約10%)，用撐開鉗撐開環(huán)抱臂，安裝于骨折位置，保證其均勻固定骨折四周，復(fù)位滿意后用熱敷法使環(huán)抱器記憶恢復(fù)并復(fù)原〔3〕。鈦合金重建固定帶:將損傷部位復(fù)位，根據(jù)鎖骨的長度、軸線及形狀等將重建帶預(yù)彎處理，安置骨折處，并于近遠端放置螺釘〔4〕。兩組均于術(shù)后采用三角巾懸吊患肢，并適當(dāng)?shù)剡M行功能鍛煉。

1.3 評價指標(biāo) 回顧分析兩組的一般指標(biāo) (重建時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間和術(shù)后三角巾懸吊時間)，骨折愈合時間及分布，術(shù)后6個月及1年的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評分和術(shù)后不良反應(yīng)情況。采用Neer評分評價肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，滿分為100分，根據(jù)總分依次劃分為四個等級:優(yōu)(90～100分)、良 (80～89分)、可 (70～79分)和差 (＜70分)。根據(jù)公式計算優(yōu)良率:優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采 用SPSS 16.0軟件，一般指標(biāo)及Neer評分以表示，兩組比較采用組間t檢驗，同組術(shù)后不同時間點比較采用配對t檢驗，其余以“百分比”表示并進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組的一般指標(biāo)情況 環(huán)抱器組的重建時間 (P＜0.01)和切口長度 (P＜0.05)均短于固定帶組，失血量少于固定帶組 (P＜0.01)，其余指標(biāo)無差異。見表2。

2.2 兩組的骨折愈合情況 愈合患者的骨折線消失、骨痂生長豐富。兩組的骨折愈合時間及在不同時間段內(nèi)的愈合例數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異 (P＞0.05)。見表3。

表2 兩組的一般指標(biāo)情況(，n=32)

表2 兩組的一般指標(biāo)情況(，n=32)

與固定帶組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01

組別 重建時間(min)失血量(ml)切口長度(cm)住院時間(d)術(shù)后三角巾懸吊時間(d)固定帶組 53.8±8.6 71.2±11.3 7.4±1.6 12.7±2.3 21.8±7.3環(huán)抱器組 34.3±5.22)54.8±9.62)5.2±0.91)12.3±1.8 20.5±8.6

2.3 兩組的Neer評分情況 兩組術(shù)后6個月及1年的Neer評分和不同等級的分布均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05);兩組術(shù)后1年的Neer評分均高于術(shù)后6個月(P＜0.01)，“優(yōu)”、“良”例數(shù)均多于術(shù)后6個月，且“可”例數(shù)均少于術(shù)后6個月，優(yōu)良率均高于術(shù)后6個月(P＜0.01)。見表4。

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況 固定帶組中有2例患者出現(xiàn)近端螺釘松動，環(huán)抱器組1例環(huán)抱器遠側(cè)臂松脫。此外，兩組均未有斷釘、內(nèi)固定斷裂及內(nèi)固定取出再骨折的病例，且骨折部位外觀無隆起及增大畸形。

表3 兩組的骨折愈合時間及分布(n=32)

表4 兩組術(shù)后6個月及1年的Neer評分情況

3 討論

鎖骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)特殊，對內(nèi)固定材料的要求較高，同時鎖骨的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如骨折未能及時愈合或畸形愈合，可影響肩關(guān)節(jié)的功能，并影響上肢的運動〔5〕。相比于非手術(shù)治療，手術(shù)治療的適用證較廣，但考慮到老年患者身體狀況差，對手術(shù)的耐受較差，而患者不僅關(guān)注治療過程中的愈合情況，還對生活質(zhì)量及肩部美觀有較高的要求〔6〕，故在老年鎖骨中段骨折患者的手術(shù)方案制定時，應(yīng)以損傷小、骨折愈合及功能恢復(fù)理想為主〔7〕。

本研究發(fā)現(xiàn)記憶合金環(huán)抱器治療老年鎖骨中段骨折的損傷較小，可能的原因是記憶合金環(huán)抱器是借助持續(xù)的合抱力和形狀記憶功能來對骨折部位施加壓力，手術(shù)操作簡單，不需要螺母、鉆孔、螺釘、楔入等，可降低手術(shù)創(chuàng)傷，故出血量及重建時間較優(yōu)〔8〕。骨折愈合時間是評價效果的直接標(biāo)準(zhǔn)，本研究發(fā)現(xiàn)重建固定帶與記憶合金環(huán)抱器治療老年鎖骨中段骨折的效果相當(dāng)。相關(guān)研究指出本研究中的內(nèi)固定材料的治療效果與經(jīng)典的鋼板內(nèi)固定無差異，盡管兩者在內(nèi)固定形式及材料方面優(yōu)于鋼板內(nèi)固定，但僅對某些特殊類型骨折的效果具有明顯優(yōu)勢，如重建固定帶對長斜型，不規(guī)則型鎖骨骨折具有優(yōu)勢，而記憶合金環(huán)抱器對于有移位或粉碎性鎖骨中段骨折的效果較好，故總體上來說兩者的治療效果無差異〔9，10〕。

綜上，記憶合金環(huán)抱器治療老年鎖骨中段骨折的損傷較小，適用于手術(shù)耐受較差者，但與重建固定帶的骨折愈合情況及肩關(guān)節(jié)功能相似，建議老年鎖骨中段骨折患者選用記憶合金環(huán)抱器治療。

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