董海燕

(建湖縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇建湖224700)

院內(nèi)腦卒中68例發(fā)病誘因及其防治分析

董海燕

(建湖縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇建湖224700)

目的探討院內(nèi)腦卒中的發(fā)病誘因，提高對院內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識以降低其發(fā)生率。方法回顧性分析2008年1月至2012年12月在我院發(fā)生的68例院內(nèi)卒中患者的臨床資料，就院內(nèi)卒中的可能發(fā)病誘因及其機(jī)制進(jìn)行探討，并就如何防治院內(nèi)卒中進(jìn)行分析。結(jié)果院內(nèi)卒中以缺血性卒中多見，占70.59%（48/68），可能誘因主要有血壓波動(dòng)、心臟疾病、血管栓塞、灌注不足、血液黏稠、降壓過度、卒中史等；出血性腦卒中占29.41%（20/68），其可能誘因有血壓波動(dòng)、應(yīng)激、抗纖溶藥物的應(yīng)用、血管炎、創(chuàng)傷等。院內(nèi)卒中主要好發(fā)于神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、骨科、內(nèi)分泌科與普外科的相關(guān)患者。結(jié)論院內(nèi)卒中的發(fā)病誘因多種多樣，應(yīng)充分了解患者的高危因素，對高?；颊呒訌?qiáng)監(jiān)護(hù)與防治，最大程度降低院內(nèi)卒中的發(fā)生率。

院內(nèi)腦卒中；誘因；防治

院內(nèi)腦卒中是指由非卒中原因住院但在住院期間發(fā)生的卒中[1]。其在全部卒中中占有非常大的比例，據(jù)Blacker[2]的研究報(bào)道約有1/2的院內(nèi)腦卒中發(fā)生于手術(shù)或有心臟病的患者，因此此類住院患者可定為高危人群。因此充分了解院內(nèi)腦卒中的發(fā)病誘因及其發(fā)病的相關(guān)機(jī)制，防止院內(nèi)腦卒中的發(fā)生，在發(fā)生后如何進(jìn)行有效的治療，最大程度地降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)務(wù)人員與患者都十分關(guān)注的話題。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年1月至2012年12月在我院發(fā)生院內(nèi)腦卒中68例，其中男性42例，女性26例，年齡34~96歲，中位年齡62.3歲，缺血性卒中48例，出血性卒中20例；所有患者均經(jīng)過頭顱CT或MRI檢查提示存在卒中。所有患者的癥狀及體征符合1995年全國第四屆腦血管病會(huì)議關(guān)于腦梗死與腦出血制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除以短暫性腦缺血(TIA)發(fā)作入院24 h后診斷為腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)住院而再次出血者及在腦梗死的治療過程中出現(xiàn)腦出血的患者[3]。患者的所在科室、入院診斷、并發(fā)癥、例數(shù)、臨床表現(xiàn)及卒中類型見表1。

表1 68例院內(nèi)腦卒中患者的臨床資料

1.2 方法對以上68例院內(nèi)卒中的患者的入院診斷、并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)，對其可能的誘因進(jìn)行分析，探討誘發(fā)院內(nèi)腦卒中的可能機(jī)制及其防治措施。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)腦卒中的病例分布回顧性分析我院5年發(fā)生院內(nèi)腦卒中的病例，神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科與普外科發(fā)現(xiàn)院內(nèi)腦卒中的比例較高，分別占14.71%、30.88%、10.29%、10.29%。以上數(shù)個(gè)科室5年共有病例數(shù)45例，占我院所有院內(nèi)腦卒中發(fā)生率的66.18%(45/68)。其余的骨科、神經(jīng)外科、腎內(nèi)科、婦產(chǎn)科、呼吸科及血液科5年共有23例，占我院所有院內(nèi)腦卒中發(fā)生率的33.82%(23/68)，見表2。

表2 68例院內(nèi)腦卒中病例分布及可能誘因

2.2 院內(nèi)腦卒中的類型分布分為缺血性卒中與出血性卒中，我院5年的發(fā)病類型以缺血性腦卒中多見，例數(shù)為48例，占70.59%(48/68)，出血性腦卒中20例，占29.41%(20/68)。

3 討論

在本次研究的病例構(gòu)成比中，心血管疾病所占比例最高，達(dá)30.88%，而據(jù)Blacker的研究報(bào)道約有1/2的院內(nèi)腦卒中發(fā)生于手術(shù)或有心臟病的患者[2]，本院心血管疾病所占比例未及1/2。從患者的資料中顯示其發(fā)生與降壓過度、血栓脫落、動(dòng)脈硬化、腦灌注不足相關(guān)。與其他患者相比，因心血管疾病患者常合并有動(dòng)脈粥樣硬化，使卒中的發(fā)生率提高。病例資料顯示，除動(dòng)脈粥樣硬化外，心臟本身疾病如心肌梗死、心律失常發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)都加大。這在本次研究心肌梗死與心律失常的病例數(shù)中可以體現(xiàn)。Dacey等[4]的研究中提示心血管疾病患者發(fā)生卒中具有其自身特定的規(guī)律，并且如心臟瓣膜置換、冠狀動(dòng)脈旁路移植等心臟手術(shù)卒中的發(fā)生概率較一般手術(shù)高。本次研究的結(jié)果也與其相符。心臟手術(shù)后的院內(nèi)腦卒中除與其疾病本身的關(guān)系外，還與患者的年齡、心臟射血分?jǐn)?shù)、高血壓、糖尿病、吸煙、腎功能等因素相關(guān)[2，4]。Loponen等[5]對1 318例心臟疾病患者的資料進(jìn)行分析表明，患者年齡>70歲、伴肺部疾病、外周血管病變、動(dòng)脈粥樣硬化、既往有卒中史是心臟手術(shù)后發(fā)生卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這也表明心臟因素在院內(nèi)卒中中的地位。

除心臟疾病，結(jié)果顯示我院神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科的院內(nèi)腦卒中發(fā)生率也較高，從資料中表明可能誘因有血壓波動(dòng)、臥床、動(dòng)脈硬化、血液黏稠、卒中史、降壓過度。血壓波動(dòng)、動(dòng)脈硬化與伴隨心臟疾病的發(fā)病機(jī)制相似。血液黏稠容易形成血栓造成血管栓塞而導(dǎo)致卒中[6]，除此之外，既往卒中史也是院內(nèi)圍手術(shù)期卒中的高危因素，具有卒中史的患者進(jìn)行手術(shù)較無卒中史患者的發(fā)病率高[7]。因此可認(rèn)定手術(shù)引起的應(yīng)激也是院內(nèi)卒中發(fā)生的高危因素之一。在本次研究中的普外科、神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科除因其本身疾病的原因，手術(shù)因素也是重要的原因之一。骨科中的長骨骨折患者容易發(fā)生脂肪栓塞，因此本次研究也將骨科納入研究科室，顯示我院骨科的院內(nèi)卒中發(fā)生率約為7.35%。其他神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科由于大型手術(shù)的巨大創(chuàng)傷、血液呈高凝狀態(tài)、血壓的波動(dòng)都起到促進(jìn)院內(nèi)卒中發(fā)生的作用。在內(nèi)科系統(tǒng)中的神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸科都與患者的高血壓和（或）高血脂狀態(tài)有具大的關(guān)系，說明如患者存在三高狀態(tài)，應(yīng)引起足夠的重視，預(yù)防院內(nèi)腦卒中的發(fā)生。而血液科是由于血液的病理狀態(tài)引起的凝血與出血機(jī)制障礙而導(dǎo)致卒中的發(fā)生。

栓塞是院內(nèi)腦卒中最重要的發(fā)病機(jī)制，臨床上也以缺血性卒中多見。栓子可來源于主動(dòng)脈或心臟瓣膜脫落的斑塊，特別是伴有心房纖顫的患者發(fā)生栓塞的概率非常高，在心臟手術(shù)術(shù)中、術(shù)后心臟或瓣膜上的附壁血栓或粥樣斑塊的脫落隨血液循環(huán)栓塞于腦血管引起缺血性卒中[8]。另外，脂肪栓塞與癌細(xì)胞團(tuán)引起的栓塞都是缺血性卒中發(fā)生的原因。因此在我院外科系統(tǒng)發(fā)生的院內(nèi)卒中也是以骨折、癌癥手術(shù)多見。院內(nèi)卒中的另一機(jī)制是全腦或局部的灌注不足，由于心臟疾病導(dǎo)致的心臟射血分?jǐn)?shù)下降引起心輸出量不足，腦細(xì)胞缺血缺氧，可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷。臨床上的心臟疾病或大手術(shù)中失血過多都可引起因腦灌注不足而導(dǎo)致院內(nèi)腦卒中[9]。此外，血液因素是院內(nèi)卒中的又一個(gè)重要機(jī)制，可引起缺血性與出血性的卒中[6，10]，手術(shù)時(shí)血液或某些血液疾病使血液呈高凝狀態(tài)，可引起缺血性卒中。而應(yīng)用抗纖溶藥物、肝素等則可引起出血性卒中。我院出血性卒中多見于高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、白血病的患者，其中白血病的腦出血是患者的常見死因[2]。

院內(nèi)腦卒中由于是發(fā)生在院內(nèi)，因此具有能夠得到早期診斷、及時(shí)治療的優(yōu)勢，對于栓塞引起的卒中，及時(shí)給予溶栓治療、高壓氧、調(diào)節(jié)凝血功能等方法恢復(fù)腦組織的灌注，可以最大程度的保護(hù)腦組織不受到損傷[11]。美國國立神經(jīng)病和卒中研究所（NINDS）指出卒中起病3 h內(nèi)使用組織型纖溶酶原激活劑（tPA）是治療栓塞性卒中的有效方法，但需要注意的是，應(yīng)用tPA溶栓有幾條禁忌：(1)大型手術(shù)14 d內(nèi)；(2)嚴(yán)重的頭部創(chuàng)傷3個(gè)月以內(nèi)；(3)泌尿道或胃腸道出血21 d內(nèi)；(4)不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺7 d內(nèi)；(5)妊娠期間[12]。由于血液灌注不足引起的卒中應(yīng)及時(shí)給予擴(kuò)容，及時(shí)使缺血組織得以灌注，保證腦組織的血液供應(yīng)，減小腦組織的損傷。對于出血性卒中患者，由于血腫的擴(kuò)大一般是發(fā)生在最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，因此盡早給予凝血因子的替代治療能夠達(dá)到更好的療效。

針對以上院內(nèi)腦卒中可能的誘因，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解患者的身體狀況，思考有可能引起院內(nèi)腦卒中的因素，提前做好準(zhǔn)備，防止院內(nèi)腦卒中的發(fā)生。同時(shí)明確卒中的常見臨床表現(xiàn)，保證在第一時(shí)間及時(shí)的發(fā)現(xiàn)院內(nèi)腦卒中，做到早期診斷與早期治療，避免造成患者的痛苦及不必要的糾紛。

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