錢明平，徐彬，孟紅波，龔健，王龍，宋振順，周波

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院普外科，上海200072)

超聲刀在異位急性闌尾炎手術(shù)中的應(yīng)用

錢明平，徐彬，孟紅波，龔健，王龍，宋振順，周波

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院普外科，上海200072)

目的探討超聲刀在異位急性闌尾炎闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用。方法將160例行開腹闌尾切除術(shù)的異位闌尾炎患者分為超聲刀組和非超聲刀組各80例，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果超聲刀組患者手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院天數(shù)少、手術(shù)切口小，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，超聲刀組并發(fā)癥發(fā)生少。結(jié)論超聲刀應(yīng)用于異位急性闌尾炎患者闌尾切除手術(shù)可以改善手術(shù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥。

急性闌尾炎；超聲刀；闌尾切除術(shù)；異位

急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥，治療方法首選手術(shù)治療，手術(shù)包括開腹闌尾切除和腹腔鏡闌尾切除，腹腔鏡闌尾切除比例在逐漸提高，但傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)仍然不可替代，因?yàn)殚_腹闌尾切除適合于任何一種類型的闌尾炎，受到切口位置和闌尾位置多變的影響，應(yīng)用超聲刀能夠輔助更好地完成手術(shù)。筆者近年來在異位急性闌尾炎闌尾切除術(shù)中應(yīng)用超聲刀輔助手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)超聲刀在開腹闌尾手術(shù)中能起到事半功倍的作用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取上海市第十人民醫(yī)院2005年1月至2012年12月住院待行開腹闌尾切除術(shù)的異位急性闌尾炎患者160例，其中80例行超聲刀輔助的闌尾切除術(shù)，80例行電刀輔助的闌尾切除術(shù)。超聲刀組年齡(45.2±18.2)歲，非超聲刀組(41.4± 19.5)歲，兩組患者性別、術(shù)前病程、闌尾位置、術(shù)后病理等因素經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 術(shù)前一般資料比較(例)

1.2 手術(shù)方法超聲刀為強(qiáng)生GEN300型，電刀為上海滬通GD350-B型。麻醉采用硬膜外或全麻，切口選擇麥?zhǔn)锨锌诨蚪?jīng)腹直肌，進(jìn)腹探查、吸盡膿性滲液，有穿孔局部沖洗，否則不沖洗，切口縫合均采用絲線間斷縫合，不同的是分離闌尾過程中是否應(yīng)用超聲刀。

1.2.1 超聲刀組在分離闌尾過程中，應(yīng)用超聲刀分離粘連，找到闌尾，緊貼闌尾管壁，先凝固、再切開闌尾系膜至闌尾根部，超聲刀離斷闌尾動(dòng)脈，使闌尾骨骼化。闌尾動(dòng)脈解剖不清則直接用鈍刀頭及慢速檔，采用“防坡堤技術(shù)”離斷，即在準(zhǔn)備切斷處的闌尾動(dòng)脈或系膜組織近側(cè)，先用超聲刀進(jìn)行凝固，反復(fù)幾次，組織變?yōu)榘咨纱_認(rèn)已經(jīng)使其凝固，再于遠(yuǎn)側(cè)切斷。

1.2.2 非超聲刀組分離闌尾應(yīng)用電刀結(jié)合剪刀分離闌尾和闌尾系膜，闌尾動(dòng)脈采用絲線縫扎或結(jié)扎，對(duì)于創(chuàng)面上的活動(dòng)出血，采用縫扎、結(jié)扎、電凝處理。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度，術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、感染性并發(fā)癥發(fā)生率(包括切口感染、腹盆腔殘余膿腫)、術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生情況(發(fā)生率)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)結(jié)果比較超聲刀組手術(shù)時(shí)間顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，手術(shù)切口縮短，術(shù)后腸功能恢復(fù)明顯加快，住院天數(shù)明顯縮短，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)結(jié)果比較

表2 兩組患者的手術(shù)結(jié)果比較

組別超聲刀組非超聲刀組t值P值手術(shù)時(shí)間(min) 72.1±20.8 85.2±21.3 -3.495 <0.05術(shù)中出血(ml) 52.1±23.5 91.5±85.1 -4.124 <0.05切口長(zhǎng)度(cm) 6.8±1.8 8.4±3.5 1.253 <0.05腸功能恢復(fù)(d) 2.1±1.5 3.2±1.8 0.862 <0.05住院時(shí)間(d) 5.1±2.3 8.5±5.2 -1.281 <0.05

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較超聲刀組術(shù)后傷口感染、腹腔膿腫、腸梗阻發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但發(fā)生數(shù)少于非超聲刀組，見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

闌尾正常位于右髂窩，根部位于盲腸左內(nèi)側(cè)，屬游離器官，體表投射在麥?zhǔn)宵c(diǎn)。如胚胎發(fā)育異常，闌尾可滯留于腹腔的任何部位，臨床上多見盆腔位、肝下位(高位)和回腸后位[1]。這就是異位闌尾，產(chǎn)生炎癥就發(fā)生異位闌尾炎。

異位闌尾炎診斷困難，手術(shù)處理棘手，包括切口選擇、延伸、周圍臟器的保護(hù)，尤其是炎癥水腫與周圍組織器官嚴(yán)重粘連甚至形成膿腫時(shí)，術(shù)中的分離難度很大。我們常規(guī)術(shù)前選擇CT了解闌尾位置，術(shù)前明確異位闌尾或高度懷疑異位闌尾的患者，常規(guī)選擇右側(cè)經(jīng)腹直肌探查切口，以壓痛點(diǎn)最痛處為中心，向上下延伸，最初切口維持在5~7 cm，待探查后根據(jù)闌尾根部位置向上或向下延伸切口。

異位闌尾炎手術(shù)也比常規(guī)闌尾炎難度大，如果粘連輕，部分可以鈍性分離，但多數(shù)由于闌尾炎癥反復(fù)發(fā)作、位置深，暴露差，且周圍炎癥粘連重，傳統(tǒng)順行切除常有困難，可根據(jù)情況采用超聲刀行逆行闌尾切除和漿膜下闌尾切除術(shù)。本文選擇的異位急性闌尾炎，超聲刀組有58例、非超聲刀組有49例均不能鈍性游離闌尾，超聲刀組選用超聲刀分離周圍粘連，離斷闌尾動(dòng)脈，處理闌尾殘端，無一例術(shù)后出血和闌尾殘端漏，超聲刀切割、凝血、閉合闌尾及闌尾血管一次完成，效果可靠，與非超聲刀組比較，術(shù)中出血明顯減少，省去了電刀、剪刀交替使用，減少了結(jié)扎的時(shí)間，手術(shù)時(shí)間比非超聲刀組明顯縮短，提高了手術(shù)效率。我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于嚴(yán)重水腫，需要深部打結(jié)的患者，應(yīng)用超聲刀減少切割、脫結(jié)引起的出血，提高了手術(shù)安全性，由于手術(shù)時(shí)間短，打結(jié)減少，手指接觸闌尾機(jī)會(huì)減少，術(shù)后傷口感染機(jī)會(huì)降低，同時(shí)由于手術(shù)時(shí)間短、線結(jié)少、焦痂少，對(duì)腸管干擾少，有利于術(shù)后腸功能恢復(fù)[2]。

超聲刀在急性闌尾炎手術(shù)中應(yīng)用取得較好效果與超聲刀的特性分不開。超聲刀的作用機(jī)制是主機(jī)的超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以55.5 kHz超聲頻率進(jìn)行機(jī)械振蕩，導(dǎo)致組織的水分子汽化，蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，細(xì)胞崩解，組織被切開或使血管凝固閉合，達(dá)到止血的作用。據(jù)體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，超聲刀能夠可靠地凝固3.0~3.5 mm外徑的動(dòng)脈[3-5]，超聲刀具有無煙霧和焦痂、切割精確、組織切割和凝固一體化等優(yōu)點(diǎn)[6]，可以使手術(shù)視野清晰、切割安全，減少術(shù)中失血，可安全地在重要的臟器和大血管旁邊進(jìn)行分離切割。另外，由于超聲刀使用過程中沒有電流通過機(jī)體和組織，所以不會(huì)發(fā)生傳導(dǎo)性的組織損傷，提高了手術(shù)的安全性，對(duì)于安裝心臟起搏器的患者[7]，對(duì)于孕婦具有特殊的意義。對(duì)于肥胖患者、麻醉效果不佳、腹腔炎癥較重、腸管高度擴(kuò)張致術(shù)野空間局促的病例超聲刀的廣闊術(shù)野優(yōu)勢(shì)尤為明顯?？傊暤妒雇饪漆t(yī)生的手更“長(zhǎng)”，更“巧”。

闌尾切除術(shù)是普外科常見手術(shù)，目前腹腔鏡闌尾切除術(shù)越來越多開展，超聲刀不僅能夠在腹腔鏡手術(shù)中發(fā)揮作用，對(duì)于復(fù)雜開腹手術(shù)，同樣可以應(yīng)用超聲刀，發(fā)揮超聲刀的安全、省時(shí)、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。隨著超聲刀在多學(xué)科領(lǐng)域的不斷深入應(yīng)用，其必將為更多患者帶來福音。

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Application of ultrasonic scalpel in appendectomy of ectopic acute appendicitis.

QIAN Ming-ping,XU Bin,MENG Hong-bo,GONG Jian,WANG Long,SONG Zhen-shun,ZHOU Bo.Department of General Surgery,Shanghai Tenth People's Hospital Affiliated to Tongji University,Shanghai 200072,CHINA

ObjectiveTo explore and discuss the application value of ultrasonic scalpel in appendectomy of ectopic acute appendicitis.MethodsOne hundred and sixty patients of ectopic appendicitis were randomly divided into the ultrasonic scalpel group and the control group,with 80 patients in each group.The two groups were compared with respect of the operation time,blood loss,length of operation incision,the restoration time of gastrointestinal function,length of hospital stay and postoperative complications.Statistical analysis was performed.ResultsThe ultrasound scalpel group was found with shorter operation time,less blood loss,shorter incision,shorter restoration time of gastrointestinal function,and shorter length of hospital stay.Significant difference was found between two groups(P< 0.05).Besides,less postoperative complications were found in the ultrasound scalpel group.ConclusionApplication of ultrasonic scalpel in appendectomy of ectopic acute appendicitis can improve the operation effect and reduce the postoperative complications.

Acute appendicitis;Ultrasound scalpel;Appendectomy;Ectopic

R656.8

A

1003—6350（2013）16—2383—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.0983

2013-02-20)

周波。E-mail：zb19840801@126.com