張敬，鐘良寶，鄭顏萍，劉楠，蘇麗莉，陳默

(1.海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科，海南海口570102；2.中山大學附屬第五醫(yī)院，廣東珠海519000)

家庭康復(fù)訓(xùn)練配合藥物治療膝骨性關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)疏松癥的療效觀察

張敬1，鐘良寶1，鄭顏萍1，劉楠1，蘇麗莉2，陳默2

(1.海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科，海南?？?70102；2.中山大學附屬第五醫(yī)院，廣東珠海519000)

目的探討家庭康復(fù)訓(xùn)練配合藥物治療對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)疏松癥患者臨床療效的影響。方法采用病例對照研究方法，對46例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis,KOA)并骨質(zhì)疏松癥患者進行為期4個月的觀察，A組(23例)采用常規(guī)藥物治療，B組(23例)在A組基礎(chǔ)上配合家庭康復(fù)訓(xùn)練。入選時及治療4個月后采用VAS評分、AIMS評分、Lysholm評分對患者療效進行康復(fù)評定。結(jié)果兩組患者治療前疼痛、生存質(zhì)量、Lysholm評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療4個月后兩組患者的疼痛和生存質(zhì)量評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但A組Lysholm評分治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組配合康復(fù)治療后療效顯著(P<0.05)。結(jié)論藥物治療或藥物聯(lián)合康復(fù)治療均能減輕膝骨性關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)疏松癥患者的疼痛，提高生存質(zhì)量，但在膝關(guān)節(jié)功能改善方面，單純藥物治療效果不佳；家庭康復(fù)訓(xùn)練配合藥物治療膝骨性關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)疏松癥療效顯著。

家庭康復(fù)訓(xùn)練；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)；骨質(zhì)疏松癥(OP)；療效

隨著我國人口老齡化趨勢的發(fā)展，老年慢性病中的骨質(zhì)疏松癥和骨性關(guān)節(jié)炎等退行性疾患的高發(fā)病率引起政府、社會以及醫(yī)學界的極大關(guān)注。它是造成關(guān)節(jié)疼痛及勞動能力喪失的主要原因，對老年人生存質(zhì)量影響顯著。目前有關(guān)兩者的病因及發(fā)病機制仍不清楚，而兩者并存的患者在臨床中較為常見。本文旨在從臨床治療出發(fā)，探討家庭康復(fù)訓(xùn)練配合藥物治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Kee osteoarthritis，KOA)伴骨質(zhì)疏松癥的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年6月至2012年7月的門診及住院確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)疏松癥的患者46例，其中男性14例，女性32例。按隨機數(shù)字表分為A組(藥物組)和B組(康復(fù)組)各23例。藥物組中男性9例，女性14例；平均年齡(64.26±12.21)歲；單膝患者5例，雙膝患者18例。康復(fù)組中男性8例，女性15例；平均年齡(63.96±8.81)歲；單膝患者4例，雙膝患者19例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準中診斷標準參照中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關(guān)節(jié)診治指南(2007年版)》。①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立或負重)是關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、粘稠，白細胞＜2 000個/ml；④中老年患者(40歲或以上者)；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨擦音(感)。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。同時測骨密度，T-score值＜2.5 SD則診斷為骨質(zhì)疏松癥的患者。

1.3 納入標準及排除標準納入標準：①符合診斷標準；②治療過程中同意放棄其他治療措施；③依從性好，簽署知情同意書者。排除標準：①合并嚴重的心腦血管及有顯著臟器器質(zhì)性病變者；②合并有惡性腫瘤的患者；③關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而呈骨性強直者；④合并有類風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風、骨結(jié)核、骨髓炎或急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及血管神經(jīng)損傷患者；⑤有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、嚴重創(chuàng)傷者；⑥近期有骨折史，不適合訓(xùn)練者；⑦精神疾病患者；⑧因各種原因不能在家進行康復(fù)鍛煉者。

1.4 治療方法

1.4.1 藥物治療①非甾體類抗炎藥：依托考昔片，50 mg，1次/d；②營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨：氨基葡萄糖，75 mg，2次/d；③抗骨質(zhì)疏松藥：阿倫磷酸鈉70 mg，每周1次；骨化三醇膠丸，0.25 μg，1次/d；碳酸鈣D3，1片，3次/d。④患者每月住院1次靜脈滴注云克(99锝亞甲基二膦酸，成都云克藥業(yè)有限責任公司)，具體使用方法：云克針劑1套有A、B各1瓶，將A劑瓶中的5 ml液體注入裝有粉劑的B瓶中，搖均，靜置5 min后，靜脈滴注，1次/d，每次注入2套針劑(含云克10 mg)，第一個月靜滴8 d為第1療程，第二個月靜滴7 d為第2療程，第三個月靜滴8 d為第3療程，第四個月靜滴7 d為第4療程，共4個月4個療程。

1.4.2 藥物治療+家庭康復(fù)訓(xùn)練在A組基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者在院進行鍛煉，在院期間可進行動作的糾正，反復(fù)強調(diào)患者動作規(guī)范，保證持續(xù)練習。交代患者出院后繼續(xù)堅持練習，下次入院時再次規(guī)范康復(fù)鍛煉動作，囑患者持之以恒，堅持不懈。KOA具體康復(fù)訓(xùn)練方法：膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的原則是以主動不負重的活動為主，增強肌肉力量，以保持和改善關(guān)節(jié)活動范圍，穩(wěn)定關(guān)節(jié)的平衡力。(1)仰臥位：腘窩下墊直徑約為10 cm軟墊，伸直膝關(guān)節(jié)且將踝用力背伸，向下用力壓軟墊，注意保持膝關(guān)節(jié)伸直，兩腿交替。維持10 s左右，反復(fù)5~10次；(2)仰臥位：膝關(guān)節(jié)盡量伸直，踝關(guān)節(jié)盡量背伸，緩慢直腿抬高30°，維持10 s左右(或保持到有酸脹感)，再慢慢屈曲膝關(guān)節(jié)，反復(fù)5~10次?？稍邗钻P(guān)節(jié)加1~2 kg砂袋；(3)仰臥位：一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲盡量貼向胸部，并用手固定大腿，然后逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，再緩慢放平。兩腿交替進行，反復(fù)5~10次。可在踝關(guān)節(jié)加1~2 kg砂袋，注意在伸膝時要緩慢下降；(4)俯臥位：將一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲盡力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸脹感，再慢慢伸直膝關(guān)節(jié)，兩腿交替進行，反復(fù)5~10次。可在踝關(guān)節(jié)加1~2 kg砂袋；(5)坐位：屈膝90°，將雙足平放于地板上，盡量伸直一側(cè)膝關(guān)節(jié)，緩慢落下，左右交替；或雙足同時，反復(fù)5~10次?？稍邗钻P(guān)節(jié)加1~2 kg砂袋；屈膝90°，足跟著地，腳尖頂住墻面向前用力，注意腳的位置不能產(chǎn)生移位?；蚍磸?fù)踩剎車動作，反復(fù)進行。注意量力控制，需讓大腿肌肉緊張，再放松；(6)床邊屈膝：雙足蹬住床頭，將雙膝伸直，身體后移；(7)單腳平衡練習：背靠墻面站立，練習單腳站立，盡量不用手或身體幫助平衡，注意腳不要提得太高，左右交替。每次約做5 min。上述肌肉收縮訓(xùn)練時間因人而宜，3次/d。同時上述訓(xùn)練可配合有氧運動。如床上蹬車訓(xùn)練、騎自行車、游泳等。

1.4.3 健康教育兩組患者均進行健康教育，包括多曬太陽，含鈣高的飲食，注意減肥、避免劇烈跑跳及過多上下樓、適當有氧運動，如游泳、跑步等。

1.5 療效判定及標準(1)疼痛方面：應(yīng)用疼痛視覺模擬評分[1](Visual analogue scale，VAS)。(2)生活質(zhì)量評定：采用Meenan關(guān)節(jié)影響測定量表[2](The arthritis impact measurement scale，AIMS)來評定。(3)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷程度的綜合評定：采用Lysholm評分標準[3]，總分100分，分數(shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。根據(jù)這一評分系統(tǒng)，將臨床療效分為優(yōu)(≥85分)、良(85~70分)、中(69~60分)和差(≤59分)四個等級。

1.6 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)使用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間計量數(shù)據(jù)采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前疼痛、生存質(zhì)量、Lysholm評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者治療后疼痛、生存質(zhì)量評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但A組Lysholm評分治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，B組配合康復(fù)治療后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分、AIMS評分、Lysholm評分比較

表1 兩組患者治療前后VAS評分、AIMS評分、Lysholm評分比較

注：a兩組患者治療后疼痛、生存質(zhì)量評分比較，P=0.00；B組配合康復(fù)治療后差異，P=0.00；bA組Lysholm評分治療前后比較，P=0.06。

組別VAS評分治療后66.78±15.57b76.69±12.70a2.366 0.022 A組B組t值P值治療前5.82±1.40 5.69±1.66 -0.287 0.775治療后1.21±0.95a1.26±1.05a0.147 0.884 AIMS評分治療前22.56±8.40 21.69±8.37 9.862 0.727治療后6.04±4.95a3.08±2.37a7.304 0.013 Lysholm評分治療前51.47±20.08 46.39±20.83 -0.843 0.404

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松癥均多發(fā)于老年人，常常在同一個個體中同時發(fā)病[4]，其好發(fā)于負重大、活動多的關(guān)節(jié)，多表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的疼痛、活動受限，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的畸形。我國對于社區(qū)康復(fù)的研究較晚，在“國家十五、十一五國家攻關(guān)課題”中曾有腦卒中康復(fù)的大規(guī)模研究，筆者曾參與腦卒中二級預(yù)防課題的完成[5]，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中社區(qū)康復(fù)略有了解，查閱相關(guān)文獻，而對于膝骨性關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)疏松癥的社區(qū)康復(fù)治療尚缺少相關(guān)研究。本研究受腦卒中社區(qū)康復(fù)啟發(fā)，著重于以醫(yī)院為輔、家庭訓(xùn)練為主的訓(xùn)練模式，旨在為膝骨性關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)疏松癥的社區(qū)康復(fù)提供借鑒。

3.1 骨質(zhì)疏松癥和骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性近年來國內(nèi)外對兩者間的關(guān)系進行了許多探討，有學者認為兩者呈負相關(guān)，骨性關(guān)節(jié)炎延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生[6]；也有學者認為兩者呈正相關(guān)，骨性關(guān)節(jié)炎加速了骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。Cooper等[7]用Sinhg指數(shù)作為BMD值，對314名50歲以上老人的X線進行了分析，探討髖部骨關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者存在統(tǒng)計意義上的負相關(guān)，認為骨性關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松癥是兩種不相關(guān)的病理過程。臨床上兩者表現(xiàn)近似，均以疼痛為主要癥狀，并經(jīng)常相伴、重疊發(fā)生。目前對骨性關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松癥的病理和發(fā)病機制尚缺少確切的數(shù)據(jù)，其研究觀點尚未達到統(tǒng)一。

3.2 康復(fù)訓(xùn)練對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的作用目前，美國風濕病學會[8]、美國老年學會[9]和歐洲風濕病聯(lián)合會[10]均推薦應(yīng)用運動療法來治療KOA。國內(nèi)外大多數(shù)學者的研究都集中于KOA患者股四頭肌的肌力的改變[11]，而股四頭肌力量低下的原因(神經(jīng)或肌肉)及可增長的潛力有多大，國內(nèi)研究尚屬空白。

3.3 康復(fù)訓(xùn)練對骨質(zhì)疏松癥的影響運動療法對預(yù)防絕經(jīng)后婦女骨丟失的價值尚存在爭議[12]，但隨著近年來的研究，國外學者對圍絕經(jīng)期婦女的幾個研究顯示，大強度運動、高阻抗運動、負重運動、跳躍運動以及沖擊運動均不僅能顯著抑制受力部位骨密度的下降[13-16]，而且能顯著增加骨直徑和骨礦物質(zhì)含量，結(jié)果使婦女用力部位的骨變粗，骨孔洞減少，骨折的危險性降低。一項Meta分析結(jié)果顯示[17]：運動療法可以增加絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的骨礦物質(zhì)密度，運動療法簡單有效，因此值得廣泛推廣。運動防治骨質(zhì)疏松的機制與運動對骨的機械應(yīng)力效應(yīng)、運動負荷對骨的直接、間接刺激作用有關(guān)。

3.4 家庭康復(fù)訓(xùn)練在社區(qū)中的開展Fransen等[20]認為通過幫助患者制定家庭訓(xùn)練計劃及鍛煉輔導(dǎo)，至少可以在短期內(nèi)減少患者的膝關(guān)節(jié)疼痛。且在社區(qū)組織實施運動療法，開展骨關(guān)節(jié)炎社區(qū)康復(fù)活動，是一種十分經(jīng)濟的策略。本研究主要以患者家庭訓(xùn)練為主，以醫(yī)院為輔，通過患者住院期間糾正患者運動訓(xùn)練動作，督促患者出院后在家訓(xùn)練，從而減少住院時間，減低醫(yī)療成本，減少家庭負擔。研究結(jié)束之后，筆者對入組部分患者進行了電話隨訪，主要以電話詢問方式，了解是否有繼續(xù)康復(fù)鍛煉，了解癥狀是否好轉(zhuǎn)等，發(fā)現(xiàn)許多患者在癥狀緩解后自行停止訓(xùn)練，個別患者依從性好，并堅持全身鍛煉，如游泳、散步、跳舞等。這與Campbell等[18]的研究結(jié)果相似，Campbel等對大量參與家庭肌力訓(xùn)練的KOA患者進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在開始階段有理療師指導(dǎo)的患者，其依從性良好，一旦失去與理療師的聯(lián)系，其依從性就下降了。而醫(yī)師的參與可以提高膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者參加社區(qū)運動療法的依從性[19]。另外，研究中尚存在一些缺陷：患者在治療過程中，缺少在家訓(xùn)練的監(jiān)測，缺少詳細的練習記錄；尚缺少依從性方面的相關(guān)調(diào)查，僅選舉隨訪中的個案進行調(diào)查，電話隨訪受限制，未能來院隨訪較為遺憾。

藥物治療及康復(fù)治療均能降低膝骨性關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)疏松癥患者的疼痛，提高生存質(zhì)量，但對于膝關(guān)節(jié)功能改善方面，單純藥物治療效果不佳，需配合康復(fù)治療才能有效改善患者健康狀態(tài)。家庭康復(fù)治療，為患者在家訓(xùn)練提供了機會，是患者以自我管理的方式進行長期治療，使全程康復(fù)成為可能，減輕了社會和醫(yī)療壓力。在醫(yī)療條件有限的條件下適合推廣，節(jié)省資源、適合國情，能更多的滿足廣大患者的需求。而如何提高患者的依從性，對于提高社區(qū)康復(fù)的運動療法至關(guān)重要，需要進一步完善社區(qū)醫(yī)療體制。

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Clinical efficacy of medicine plus family rehabilitation training in the treatment of knee osteoarthritis and osteoporosis.

ZHANG Jing1,ZHONG Liang-bao1,ZHENG Yan-ping1,LIU Nan1,SU Li-li2,CHEN Mo2.1.Department of Rehabilitation Medicine,the Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570102,Hainan,CHINA;2.The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen university,Zhuhai 519000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of medicine plus family rehabilitation training for knee osteoarthritis and osteoporosis.MethodsIn a case-control study,forty-six patients with knee osteoarthritis and osteoporosis were divided into two group A and group B，and followed up for four months.Patients in group A were treated with general medicine therapy,while those in group B were treated with general medicine therapy plus family rehabilitation training.The visual analogue scale(VAS),arthritis impact measurement scale(AIMS)and Lysholm knee score(LKSS)were used to appraise the therapeutic effect of two groups on admission and four months after treatment.ResultsThere was no significant difference in two groups on pain,quality of life(QOL)and Lysholm knee score(LKSS),P>0.05 before treatment.Four months after treatment,the pain,QOL showed statistically significant difference between group A and group B(P<0.05).For Lysholm knee score(LKSS),there was no significant difference in group A before and after treatment(P>0.05).The clinical efficacy was significantly improved in group B after family rehabilitation training(P<0.05).ConclusionFor patients with knee osteoarthritis with osteoporosis,both medicine therapy and medicine therapy combined with rehabilitation training can reduce the pain and improve the quality of life,but the latter has significantly better effect on the function of knee joint than the former.

Family rehabilitation training;Knee osteoarthritis(KOA);Osteoporosis(OP);Clinical efficacy

R684.3

A

1003—6350（2013）16—2371—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.0979

2013-04-26)

陳默。E-mail：chenmo0756@163.com