韋昌南，羅洪斌，錢愛蓮，何斌，馮興倫

(佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院骨一科，廣東佛山528100)

不同方案治療手足外科難愈性傷口的療效評價(jià)

韋昌南，羅洪斌，錢愛蓮，何斌，馮興倫

(佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院骨一科，廣東佛山528100)

目的觀察常規(guī)封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)、改良VSD和VSD聯(lián)合金因肽方案治療手足外科難愈性傷口的臨床療效。方法99例患者隨機(jī)分為A組(常規(guī)VSD組)、B組(改良VSD組)、C組(VSD聯(lián)合金因肽組)，每組各33例，觀察不同組別的臨床療效和上皮化時(shí)間、愈合時(shí)間、引流管堵塞率、引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、創(chuàng)面愈合率的差異。結(jié)果B組與C組的總有效率高于A組(P<0.05)；B組與C組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組和C組的上皮化時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、引流管堵塞率小于A組，創(chuàng)面愈合率高于A組(P<0.05)；但B組與C組比較，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論相對于常規(guī)VSD而言，改良VSD和VSD聯(lián)合金因肽方案治療手足外科難愈性傷口較優(yōu)，其中改良VSD能更好緩解VSD治療期間存在的堵塞問題，VSD聯(lián)合金因肽能促進(jìn)傷口的愈合，值得臨床進(jìn)一步研究。

常規(guī)VSD；改良VSD；金因肽；手足外科；難愈性傷口

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(Vacuum sealing drainage，VSD)是近年來發(fā)展起來的一種創(chuàng)面治療新技術(shù)[1]。VSD雖能有效治療手足外科難愈性傷口或創(chuàng)面，但仍存在不足之處，表現(xiàn)為難以聯(lián)合外用藥物，VSD治療期間存在堵塞等問題[2]。鑒于目前VSD在手足外科難愈性傷口的研究現(xiàn)狀，本研究擬設(shè)計(jì)采用常規(guī)VSD、改良VSD(常規(guī)VSD+對流沖洗、VSD+輸液泵持續(xù)沖洗)、VSD聯(lián)合金因肽和常規(guī)換藥(對照)等方法對我院手足外科因各種原因形成難愈性傷口或創(chuàng)面的患者治療，觀察各組患者臨床療效、上皮化時(shí)間、愈合時(shí)間、引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、引流管堵塞率、創(chuàng)面愈合率的差異，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院手足外科門診和住院部2011年2月至2012年9月間收治的99例難愈性傷口患者。99例患者隨機(jī)分為A組(傳統(tǒng)VSD組)、B組(改良VSD組)、C組(VSD聯(lián)合金因肽組)各33例。A組男性21例，女性12例，年齡30~62歲，平均(43.14±2.44)歲；B組男性19例，女性14例，年齡29~64歲，平均(44.12±3.13)歲；C組男性20例，女性13例，年齡32~64歲，平均(43.65±2.87)歲。三組性別、年齡等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 材料①VSD:由武漢維斯第公司生產(chǎn)，內(nèi)置多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管，且可根據(jù)臨床需要進(jìn)行修剪；②英國施樂輝公司生產(chǎn)的生物半透性薄膜具，主要成分為丙烯酸和聚氨酯，③對流沖洗管；④沖洗液：0.9%生理鹽水(四川奇力制藥生產(chǎn))；⑤負(fù)壓源。

1.3 方法三組在常規(guī)抗感染基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對患者的營養(yǎng)支持，針對基礎(chǔ)疾病，采取相關(guān)治療。A組采用常規(guī)VSD治療：①常規(guī)清創(chuàng)。②根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀修剪、拼接VSD敷料。③使VSD敷料與創(chuàng)面充分接觸，保證密封薄膜密封性。④薄膜黏貼密封創(chuàng)面，貼膜至少達(dá)創(chuàng)面外3 cm以上，⑤將引流管接通負(fù)壓裝置，壓力設(shè)定為-250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，如果引流管較多，可用多個(gè)三通接頭將引流管串接至1~2個(gè)負(fù)壓源。⑥7~10 d后根據(jù)創(chuàng)面肉芽生長情況2次清創(chuàng)植皮或行肌皮瓣轉(zhuǎn)移，對創(chuàng)面缺損感染嚴(yán)重者一般需更換1~2次。引流管堵塞者行再通，無法再通者更換VSD。B組在A組基礎(chǔ)上采用改良VSD治療：覆蓋前VSD下放置一個(gè)3~5孔對流沖洗管，其他方法及步驟同常規(guī)VSD組。使用普通生理鹽水沖洗，沖洗液速度設(shè)為前72 h 480~600 ml/h，以后為240~360 ml/h。VSD覆蓋7~10 d后，待創(chuàng)面干燥、無水腫及滲液，肉芽組織新鮮，觸之易出血后行植皮或肌、皮瓣轉(zhuǎn)移[3]。C組在A組基礎(chǔ)上采用VSD聯(lián)合金因肽治療：VSD治療與A組相同，在此基礎(chǔ)上在創(chuàng)面上噴金因肽。

1.4 觀察指標(biāo)(1)觀察創(chuàng)面愈合時(shí)間：分別在皮膚傷口治療前1 d、換藥時(shí)觀察創(chuàng)緣色澤、滲出物、創(chuàng)緣周圍皮膚改變，測量創(chuàng)面直徑，以mm為單位、觀察創(chuàng)面愈合時(shí)間(治療開始至創(chuàng)面完全上皮化)并記錄；(2)記錄治療期間引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率和引流管堵塞率。引流液細(xì)菌培養(yǎng)出院內(nèi)感染細(xì)菌(非污染菌群)計(jì)為陽性。引流管堵塞率：引流管不通超過1 h，負(fù)壓吸引失效為發(fā)生堵塞。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn)采用攝像方格法計(jì)算創(chuàng)面愈合率[4]。創(chuàng)面愈合率=(初始創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積)/初始創(chuàng)面面積×100%，

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS14.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；組間比較用單因素方差分析；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組療效比較三組療效經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；B組和C組療效皆優(yōu)于A組(P<0.05)；B組與C組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 三組療效比較(例)

2.2 三組創(chuàng)面開始上皮化時(shí)間與創(chuàng)面愈合時(shí)間比較三組治療后上皮化時(shí)間和愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組間比較，B組、C組上皮化時(shí)間與創(chuàng)面愈合時(shí)間少于A組(t=10.321，t= 12.004，P<0.05)；B組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.384，P>0.05)，見表2。

表2 三組創(chuàng)面開始上皮化時(shí)間與創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

表2 三組創(chuàng)面開始上皮化時(shí)間與創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

組別A組(n=33) B組(n=33) C組(n=33)上皮化時(shí)間5.65±1.52 4.05±1.28 3.99±1.25愈合時(shí)間5.39±1.35 4.65±1.32 4.32±1.43

2.3 三組創(chuàng)面愈合率、引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、引流管堵塞率比較三組治療后創(chuàng)面愈合率、引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、引流管堵塞率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組間比較，B組、C組創(chuàng)面愈合率高于A組(χ2=10.865，χ2=14.961，均P<0.05)，引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、引流管堵塞率小于A組(χ2= 8.227，χ2=11.447，均P<0.05)；B組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組創(chuàng)面愈合率、傷口疼痛評分、住院費(fèi)用比較[例(%)]

3 討論

難愈性傷口或創(chuàng)面是指一類與創(chuàng)傷部位和宿主有關(guān)的創(chuàng)面在期望時(shí)間內(nèi)不能正常的愈合。近年來，本病常用的治療方法包括傳統(tǒng)換藥、保守治療、植皮或皮瓣移植手術(shù)，甚至截肢術(shù)治療。傳統(tǒng)換藥方法療效差，療程長、工作量大，易反復(fù)不愈。物理治療對改善局部血循環(huán)有輔助作用；采用生長因子類藥物，能調(diào)控創(chuàng)面修復(fù)的多個(gè)環(huán)節(jié)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但其遠(yuǎn)期療效不佳。而手術(shù)治療雖療效確切，但大多數(shù)患者往往合并全身性疾患，使手術(shù)的開展存在風(fēng)險(xiǎn)。因此，尋求理想的促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合的方法，已成為世界創(chuàng)面愈合研究工作者所追求的目標(biāo)和方向。

VSD是近年來發(fā)展起來的一種創(chuàng)面治療新技術(shù)，其原理是利用負(fù)壓吸引裝置與特殊創(chuàng)面敷料連接，通過間歇地或持續(xù)地在創(chuàng)面處形成一個(gè)低于大氣壓的壓力，從而有利于將引流區(qū)內(nèi)的滲出物和壞死組織清除[3]。有研究認(rèn)為:在一定的負(fù)壓下向心性吸引下，創(chuàng)面血運(yùn)可得到提升，有助于局部水腫的消除，增加血液的供應(yīng)，促進(jìn)肉芽組織生長，增強(qiáng)在創(chuàng)緣組織真皮淺層血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖和微血管密度[5-6]。同時(shí)半透性粘貼薄膜的封閉，能使引流區(qū)與外界實(shí)現(xiàn)隔絕，避免傷口感染，為創(chuàng)面的修復(fù)創(chuàng)造良好的條件[7]。湯蘇陽等[8]采用VSD技術(shù)開展實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果顯示VSD能夠促進(jìn)創(chuàng)面血管的生成和修復(fù)細(xì)胞的增殖。曹大勇等[9]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，VSD治療可顯著促進(jìn)患者創(chuàng)面真皮淺層成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，增加微血管的密度，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長。此外，臨床研究證實(shí)觀察，VSD是一種高效引流，體現(xiàn)在全方位、高負(fù)壓下被引流區(qū)的“零聚積”，故能有效地預(yù)防傷口積液[10]。此外，VSD能迅速增強(qiáng)白細(xì)胞活性及其吞噬功能、減少細(xì)菌數(shù)量、促進(jìn)傷口愈合[11]。因此，VSD技術(shù)被廣泛用于復(fù)雜的創(chuàng)面修復(fù)過程。然VSD技術(shù)雖被認(rèn)為是一種安全、可靠的治療方法，但是仍存在一定并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為難以應(yīng)用外用藥物、堵塞問題。這是因?yàn)閂SD在使用過程中一直處于密封狀態(tài)，促創(chuàng)面愈合藥物難以應(yīng)用，如能聯(lián)合促創(chuàng)面愈合藥物如金因肽，可促進(jìn)損傷組織的修復(fù)。此外，VSD堵塞問題是VSD臨床應(yīng)用中經(jīng)常遇到的問題之一，研究顯示：管道堵塞是肢體VSD使用中的第一并發(fā)癥[12]。由于VSD材料及引流管形成堵塞后，常規(guī)再通方法難以清除。有學(xué)者提出采用持續(xù)沖洗降低引流管堵塞率，但臨床研究不多[13-16]。

基于上述研究結(jié)果，本課題采用常規(guī)VSD、改良VSD、VSD聯(lián)合金因肽三種方案治療手足外科難愈性傷口，系統(tǒng)觀察其臨床療效及其對創(chuàng)面開始上皮化時(shí)間與創(chuàng)面愈合時(shí)間、引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、引流管堵塞率、創(chuàng)面愈合率的影響。結(jié)果顯示，改良VSD、VSD聯(lián)合金因肽較較常規(guī)VSD相比，有一定差異；改良VSD組對引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、引流管堵塞率的改善程度優(yōu)于VSD聯(lián)合金因肽；VSD聯(lián)合金因肽組上皮化時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合率好于改良VSD組，表明在三種方案治療手足外科難愈性傷口中，改良VSD和VSD聯(lián)合金因肽方案優(yōu)于常規(guī)VSD，而改良VSD可更好緩解VSD治療期間存在的堵塞問題，VSD聯(lián)合金因肽能促進(jìn)傷口的愈合，值得臨床進(jìn)一步研究。

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Therapeutic evaluation of different schemes in the treatment of refractory wounds of hand and foot.

WEI Chang-nan,LUO Hong-bin,QIAN Ai-lian,HE Bin,FENG Xing-lun.Sanshui Branch of Foshan Hospital of TCM, Foshan 528100,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of routine closed suction drainage(VSD),improved VSD,VSD combined with rhEGF in the treatment of refractory wounds of hand and foot.MethodsNinety-nine patients were randomly divided into group A(conventional VSD),group B(modified VSD),group C(VSD combined with rhEGF),each with 33 cases.The clinical efficacy,epithelialization time,healing time,drainage tube blockage rate,positive rate of drainage fluid culture,wound healing rate were observed.ResultsThe total effective rate of group B and group C were significantly higher than that of group A(P<0.05),but no significant difference was found between group B and group C(P>0.05).The epithelialization time,wound healing time,positive rate of drainage fluid culture,drainage tube blockage rate of group B and group C were significantly less than those of group A,while the wound healing rate were higher than that of group A(P<0.05),with no statistically significant difference between group B and group C(P>0.05).ConclusionCompared with the conventional VSD,the improved VSD and VSD combined with rhEGF have a better curative effect in the treatment of refractory wounds of hand and foot.Improved VSD may alleviate congestion problems better during the VSD treatment,and VSD combined with rhEGF can promote wound healing,which are worthy of further study.

Conventional VSD;Improved VSD;rhEGF;Hand and foot surgery;Refractory wounds

R658

A

1003—6350（2013）16—2365—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.0977

2013-04-11)

2012年佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目(編號：201208303)

韋昌南。E-mail：13719312007@163.com