劉曉茜 張文芳 田 麗 王 松

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種將靜脈血從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)模式氧合器氧合后再用驅(qū)動(dòng)泵將血液回灌入體內(nèi)的心肺輔助方法。主要用于呼吸功能不全和心臟功能不全的支持，ECMO能使心臟和肺臟得到充分休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間［1］。應(yīng)用ECMO支持的患者中，部分重癥患者在ECMO實(shí)施前及ECMO實(shí)施中發(fā)生高氮質(zhì)血癥、急性腎衰竭導(dǎo)致水負(fù)荷過重，需要超濾，而ECMO同期超濾，管路連接復(fù)雜，治療期間管理難度大。本文總結(jié)6例實(shí)施ECMO同期超濾一體化治療的應(yīng)用體會(huì)及護(hù)理體會(huì)，為危重癥患者ECMO治療提供更多護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例為我院心臟中心救治的6例患者。男4例，女2例，年齡48～78歲。其中，心臟瓣膜置換術(shù)后難以糾正的右心衰竭2例，心肌梗死后心源性休克4例。6例患者采用Medtronic ECMO管路行VA模式ECMO心功能支持，ECMO前及ECMO期間無尿、組織臟器水腫，在ECMO管路三通板處與離心泵接負(fù)壓處連接超濾器，濾出體內(nèi)水分。

1.2 ECMO方法 6例患者均為嚴(yán)重泵功能衰竭進(jìn)而出現(xiàn)急性腎功能衰竭，采用Medtronic成人ECMO套包、Medtronic550型離心泵，應(yīng)用Medtronic股動(dòng)脈/股靜脈插管，股動(dòng)脈插管型號(hào)15 Fr/17 Fr，股靜脈插管為19 Fr/21 Fr。在ECMO常規(guī)運(yùn)轉(zhuǎn)后連接Dideco超濾器，在輔助心臟功能同時(shí)行腎臟替代治療改善腎功能。將所有管路連接三通方向處于關(guān)閉狀態(tài)，調(diào)節(jié)各三通方向，打開輸血器開關(guān)，將超濾器氣體排除，液體從測(cè)壓三通排出。超濾工作前先用血液將液體排除，超濾即可工作。方向從膜肺氧合后端出血液經(jīng)超濾器進(jìn)離心泵，濾出液從連接管進(jìn)儲(chǔ)液袋，用管道鉗夾閉連接管控制超濾流量，超濾器工作期間暫關(guān)閉負(fù)壓監(jiān)測(cè)，也可間斷監(jiān)測(cè)。超濾器排氣及工作時(shí)注意各三通開啟及關(guān)閉方向，以防進(jìn)氣。

1.3 結(jié)果 6例經(jīng)體外膜肺氧合聯(lián)合超濾治療后的效果見表1。

表1 6例經(jīng)體外膜肺聯(lián)合超濾治療后效果

2 護(hù)理

2.1 ECMO連接超濾護(hù)理 為防止氣體進(jìn)入離心泵，系統(tǒng)連接排氣后，依靠血液將超濾器中肝素液排除后再與ECMO主管路相通，濾器兩端壓力差較大，濾水速度較快。本組1例患者在1 h內(nèi)超濾800 mL后，血壓下降、心率加快、轉(zhuǎn)流量由2 L/min驟降至0.9 L/min，給予代血漿500 mL、白蛋白10 g靜脈點(diǎn)滴后，患者循環(huán)恢復(fù)至穩(wěn)定狀態(tài)。為避免上述容量不足現(xiàn)象，將超濾器與儲(chǔ)液袋之間用三通接頭及哈娜好輸液器相連，并將此段輸液管路使用輸液泵控制每小時(shí)超濾液量在適當(dāng)范圍，從而使整個(gè)治療過程循環(huán)更穩(wěn)定。在暫停超濾時(shí)關(guān)閉輸液泵，夾閉超濾器出水管，超濾器與ECMO管路連接兩端始終開放，以防止超濾器堵塞。由于常規(guī)ECMO管路是密閉循環(huán)，連接超濾時(shí)需于原管路上連接旁路，因此超濾期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，整個(gè)系統(tǒng)連接必須嚴(yán)格無菌操作，妥善固定各種管路，特別是在患者轉(zhuǎn)運(yùn)、過床、翻身等過程中，防止管路脫出、斷開、打折。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

2.2.1 壓力監(jiān)測(cè) ECMO轉(zhuǎn)流過程既要滿足機(jī)體主要臟器和組織的血氧供應(yīng)，又要使心肺器官得到充分休息，避免過高負(fù)荷。6例患者均采用經(jīng)右橈動(dòng)脈置管持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，經(jīng)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管行持續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。維持平均動(dòng)脈壓在50～70 mmHg （1 mmhg=0.133 kPa）， 中心靜脈壓在 4～12 mmHg之間。測(cè)壓過程中對(duì)數(shù)值如有疑問，隨時(shí)核對(duì)零點(diǎn)，調(diào)節(jié)壓力傳感器位置，同時(shí)檢查導(dǎo)管內(nèi)是否有空氣和血塊存在，每小時(shí)沖洗測(cè)壓管，避免測(cè)壓管堵塞。壓力傳感器及肢體需妥善固定，移動(dòng)或震動(dòng)可致導(dǎo)管扭曲而影響測(cè)壓結(jié)果，可使壓力波形改變，因此需加強(qiáng)觀察以保持測(cè)壓系統(tǒng)的準(zhǔn)確性。6例患者在ECMO建立前均使用了大量的血管活性藥物，多巴胺和多巴酚丁胺大于 10 ug/（kg·min），ECMO建立后逐漸減低劑量至5 ug/（kg·min）以下，為避免更換藥物時(shí)血壓波動(dòng)，在藥物即將泵入完畢前提前抽取藥液，及時(shí)更換，更換前后注意血壓變化。

2.2.2 心電監(jiān)測(cè) 本組患者均應(yīng)用Philips（MP30）常規(guī)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，ECMO建立后心率維持在100～120次/分，其中1例患者轉(zhuǎn)流中出現(xiàn)室顫，經(jīng)電復(fù)律、提升ECMO流量后恢復(fù)竇性心律但頻發(fā)室性早搏，遵醫(yī)囑予胺碘酮1 mg/min靜脈持續(xù)泵入，2 h后室性早搏明顯減少。心律失常在ECMO治療過程的發(fā)生較為常見，其發(fā)生的主要原因是心肌缺血。因此需密切進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心律失常。

2.2.3 血氧飽和度監(jiān)測(cè) 患者均經(jīng)股動(dòng)脈插管建立ECMO，測(cè)量右手的血氧飽和度更多反映患者的心肺功能，左手的血氧飽和度等多反映ECMO的血氧氧飽和度［2］。在ECMO初期患者右側(cè)血氧飽和度為100%，減低流量后維持在93%～100%，每小時(shí)進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比觀察以了解患者自身心功能恢復(fù)情況。

2.2.4 尿量監(jiān)測(cè) ECMO轉(zhuǎn)流期間，全身肝素化，雖然肝素用量較小，但由于患者病情危重，有出現(xiàn)凝血異?？赡?，導(dǎo)致血尿。其次轉(zhuǎn)流對(duì)紅細(xì)胞的破壞可以導(dǎo)致溶血，出現(xiàn)血紅蛋白尿，可見尿色加深，為茶色或醬油色。故密切觀察患者每小時(shí)的尿量、尿液顏色及性狀，通過尿常規(guī)等檢查鑒別。本組患者均未出現(xiàn)血尿及血紅蛋白尿。

2.3 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)、靜脈血氧含量及呼氣末二氧化碳分壓。其中，靜脈血氧飽和度是呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)最重要的方法之一，能綜合反映血液氣體交換，組織循環(huán)狀態(tài)和氧利用情況，是ECMO效果及其穩(wěn)定性的重要保障［3］。本組患者均為經(jīng)口氣管插管，低壓低頻輔助通氣。每2～4 h監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及ECMO氧流量。本組患者維持動(dòng)脈氧飽和度97%以上，靜脈氧飽和度在55%以上，混合靜脈飽和度維持在65%～75%。同時(shí)加強(qiáng)氣道濕化，適時(shí)吸痰，每2 h翻身拍背，并每日復(fù)查胸片，了解肺部情況。

2.4 ECMO系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

2.4.1 流量監(jiān)測(cè) 本組患者在ECMO建立初期調(diào)整流量至心排血量的80%左右，以期盡快改善機(jī)體灌注，糾正組織缺血缺氧狀況。在ECMO輔助中期階段，維持血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的情況下逐漸減少輔助流量，維持心率在90～110次/分，動(dòng)脈壓波動(dòng)在90～140/55-95 mmHg，中心靜脈壓5～10 cmH2O。同時(shí)加強(qiáng)乳酸監(jiān)測(cè)，防止灌注不足致病情反復(fù)。灌注不足表現(xiàn)為平均動(dòng)脈壓偏低，中心靜脈壓偏低，代謝性酸中毒。當(dāng)出現(xiàn)流量下降，泵后壓力升高時(shí)，需檢查是否存在管道扭曲、打折、受壓。

2.4.2 泵前壓力監(jiān)測(cè) 靜脈管路的負(fù)壓監(jiān)測(cè)反應(yīng)ECMO泵前壓力，此壓力變化反應(yīng)靜脈引流狀況。在臨床監(jiān)測(cè)過程中負(fù)壓監(jiān)測(cè)應(yīng)結(jié)合中心靜脈壓、靜脈管路是否存在抖動(dòng)、抖動(dòng)幅度來綜合判斷靜脈管路引流狀況。本組患者ECMO期間維持靜脈管路負(fù)壓小于-30 mmHg。其中1例患者在1 h超濾800 mL后，出現(xiàn)了泵前負(fù)壓增大、流量下降、靜脈管路抖動(dòng)的現(xiàn)象，考慮容量不足、管路貼壁所致，經(jīng)補(bǔ)充血容量及調(diào)整流量后恢復(fù)正常。

2.4.3 氧合器監(jiān)測(cè) 6例患者均采用Medtronic膜肺為中空纖維膜肺，長時(shí)間轉(zhuǎn)流可出現(xiàn)纖維蛋白粘附，減少有效氧合面積。本組患者在ECMO輔助后期觀察氧合器內(nèi)有小面積血栓形成，但無血漿滲漏。故應(yīng)對(duì)氧合器、離心泵泵軸附近、插管接頭等是否有血栓繼續(xù)形成加強(qiáng)觀察。一旦血栓脫落就會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)部位栓塞，密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)情況，鎮(zhèn)靜患者需要密切觀察瞳孔的變化，判斷其有無神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)。每小時(shí)監(jiān)測(cè)下肢皮溫、顏色、溫度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢缺血征象。同時(shí)轉(zhuǎn)流期間觀察膜肺進(jìn)出兩端血液顏色，為本組患者采取兩端血液行血?dú)夥治觯瑒?dòng)脈端氧分壓均明顯高于靜脈端，膜肺氧合能力無異常。每日對(duì)氧合器氣體通路進(jìn)行核查，確保氧供及二氧化碳排出無誤，各連接緊密無漏氣。

2.5 激活凝血時(shí)間（ACT）監(jiān)測(cè) 肝素抗凝是現(xiàn)有ECMO抗凝措施中最廣為接受的“金標(biāo)準(zhǔn)”［4］，肝素的抗凝效果通常是用ACT來監(jiān)測(cè)的。本組患者均在ECMO期間持續(xù)靜脈泵入肝素400～600 u/h抗凝，維持ACT在180～250 s之間。當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)適當(dāng)降低標(biāo)準(zhǔn)，而具有血栓傾向時(shí)相應(yīng)提高抗凝標(biāo)準(zhǔn)。

2.6 并發(fā)癥監(jiān)測(cè) 本組2例患者出現(xiàn)置管部位滲血，且全部患者在ECMO輔助后期血小板均有不同程度下降，最低至5×109/L。出血是ECMO最常見的并發(fā)癥之一，由于ECMO治療期間全身肝素化，血小板大量消耗，患者機(jī)體各個(gè)部位都可能發(fā)生出血，注意觀察有無神經(jīng)定位體征，警惕顱內(nèi)出血。積極為患者外科止血，觀察全身皮膚黏膜有無出血點(diǎn)，觀察引流液、尿液、大便有無潛血或出血，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血常規(guī)等指標(biāo)。另外，還應(yīng)減少不必要的穿刺，延長注射部位按壓時(shí)間，盡力減少醫(yī)源性失血。

3 小結(jié)

ECMO同期超濾將ECMO與超濾技術(shù)一體化，實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者機(jī)體支持的一種新的治療模式。超濾技術(shù)用于ECMO中能減輕組織間隙水腫，提高血漿膠體滲透壓。使用輸液泵控制患者每小時(shí)超濾液量使超濾過程更為勻速、可控，使患者血液動(dòng)力學(xué)更趨平穩(wěn)，減少因血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)引起的并發(fā)癥。超濾管路的正確連接與維護(hù)、嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)及灌注量監(jiān)測(cè)是這項(xiàng)治療成功的關(guān)鍵。護(hù)理人員需要不斷學(xué)習(xí)，了解新的治療方法與模式，積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，減少并盡力預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，使危重癥心肺疾病患者更快、更好、更安全的康復(fù)。

〔1〕龍村.ECMO-體外膜肺氧合[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：294.

〔2〕王雯，徐秀林，王用功，等.肺移植病人應(yīng)用體外膜肺氧合的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（2）：22-23.

〔3〕章曉華，陳萍，周成斌，等.體外循環(huán)心臟手術(shù)后體外膜肺氧合肺支持[J].中國體外循環(huán)雜志，2007，2（4）：234-235.

〔4〕崔勇麗，劉晉萍，龍村.體外膜肺氧合支持治療中的凝血與抗凝[J].中國體外循環(huán)雜志，2010，8（1）：56.