羅韶暉,楊向太,何韻
1.廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院) 醫(yī)學(xué)裝備部,廣東 廣州510080;2.廣東省計(jì)量科學(xué)研究院 醫(yī)療計(jì)量組,廣東 廣州 510405
以病人安全為中心的醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制和計(jì)量管理
羅韶暉1,楊向太1,何韻2
1.廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院) 醫(yī)學(xué)裝備部,廣東 廣州510080;2.廣東省計(jì)量科學(xué)研究院 醫(yī)療計(jì)量組,廣東 廣州 510405
醫(yī)療設(shè)備作為直接或間接用于人體診斷或治療的裝置,其精確性、安全性和有效性與醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)。本文主要論述醫(yī)院應(yīng)如何開(kāi)展醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量控制和計(jì)量管理,確保醫(yī)療設(shè)備在整個(gè)生命周期始終能安全、準(zhǔn)確、穩(wěn)定地運(yùn)行。
醫(yī)療設(shè)備管理;計(jì)量管理;質(zhì)量控制;設(shè)備安全
醫(yī)療設(shè)備作為直接或間接用于人體診斷或治療的裝置,其精確性、安全性和有效性與醫(yī)療質(zhì)量直接相關(guān)。因此,從開(kāi)展醫(yī)療設(shè)備安全質(zhì)量控制,確保醫(yī)療設(shè)備安全、有效運(yùn)行的角度出發(fā),建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的、可操作性強(qiáng)的流程和制度,使醫(yī)療設(shè)備在整個(gè)生命周期始終能安全、準(zhǔn)確、穩(wěn)定、可靠運(yùn)行是非常必要的[1]。
購(gòu)置論證是醫(yī)療設(shè)備進(jìn)入醫(yī)院的第一個(gè)審查關(guān)口。以往,醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置論證一般只注重經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益,很少有計(jì)量、質(zhì)量控制和安全防護(hù)方面的評(píng)估,這很可能會(huì)帶來(lái)意想不到的后果。例如:某醫(yī)院在引進(jìn)直線加速器的購(gòu)置論證時(shí)僅考慮經(jīng)濟(jì)上能否有好的收益、設(shè)備性能是否先進(jìn),片面追求設(shè)備高的射線能量等級(jí),而忽略了對(duì)病人安全至關(guān)重要的輻射防護(hù)。在設(shè)備完成招標(biāo)并簽訂合同后,才發(fā)覺(jué)安裝場(chǎng)所不能滿足《醫(yī)用電子直線加速器衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)要求,為此用大量的鉛板來(lái)增厚防護(hù)檔墻和頂板。設(shè)備安裝后實(shí)測(cè)時(shí)又發(fā)現(xiàn),雖擋住了高能X線,但由于使用大量鉛板,與高能X線相互作用產(chǎn)生的中子感生放射卻大幅增加,停機(jī)后長(zhǎng)達(dá) 15 min 才能完全消散。這又超出了《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求,醫(yī)院被迫要求廠家鎖死高能檔,只使用低能檔,設(shè)備的部份功能被廢棄。
因此,在設(shè)備購(gòu)置論證階段就要充分考慮醫(yī)療設(shè)備的計(jì)量和安全質(zhì)控問(wèn)題。從病人的安全角度出發(fā)來(lái)分析一切可能出現(xiàn)的不利因素,包括用電安全、輻射安全、防火安全、超重設(shè)備的樓房承重安全等。
醫(yī)療設(shè)備招標(biāo)和簽訂購(gòu)買(mǎi)合同時(shí)一般只強(qiáng)調(diào)要“三證”齊全,關(guān)于計(jì)量和質(zhì)量控制部分,往往只有簡(jiǎn)單的一句:“招標(biāo)(合同)文件中使用的計(jì)量單位都是公制系統(tǒng)”。
以病人安全為中心的醫(yī)療設(shè)備在招標(biāo)和購(gòu)買(mǎi)時(shí)應(yīng)更多考慮設(shè)備的安全性、準(zhǔn)確性和低侵害性。以CT的招標(biāo)采購(gòu)為例[2]:醫(yī)院在制定招標(biāo)文件時(shí)主要強(qiáng)調(diào)的技術(shù)指標(biāo)是 :空間分辨率(顯示最小體積病灶或結(jié)構(gòu)的能力)、低對(duì)比度分辨率(又稱(chēng)密度分辨率,即能顯示低密度差組織的能力)、床位移運(yùn)精度等計(jì)量指標(biāo)。通常會(huì)忽略對(duì)病人安全至關(guān)重要的輻射劑量指數(shù)指標(biāo)。日本共同社2012年2月28日?qǐng)?bào)道:福島核事故發(fā)生 1 年后發(fā)現(xiàn)內(nèi)部輻射已從 4000 mSv/h 下降到 127~220 mSv/h。而某些機(jī)型的 CT 做 1 次頭顱加強(qiáng)掃描的輻射量就高達(dá) 1000 mGy(1 Sv ≈ 1 Gy),這就相當(dāng)病人在福島核事故發(fā)生時(shí)在反應(yīng)堆邊上站了 15 min,而日本東電公司是派機(jī)器人進(jìn)入核電站內(nèi)部的,其危害可想而知。
設(shè)計(jì)缺陷、制造誤差、運(yùn)輸碰撞、安裝不當(dāng),都有可能造成醫(yī)療設(shè)備的計(jì)量超差或出現(xiàn)安全事故。而圍繞著以病人安全為中心,本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度,認(rèn)真組織驗(yàn)收工作是防止安全隱患、確保病人安全的關(guān)鍵。
以嬰兒培養(yǎng)箱的驗(yàn)收為例,以前一般采取驗(yàn)收核對(duì),即在現(xiàn)場(chǎng)按合同要求核對(duì)品種、數(shù)量、配件是否一致,外觀是否完好,就辦理驗(yàn)收。這種粗放式的驗(yàn)收安全隱患極大,嬰兒培養(yǎng)箱是一種高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療設(shè)備,國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局在 2012 年第 4 期的不良事件通報(bào)中就曾指出 :“自 2002 年至 2011 年 10 月,國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心共收到有關(guān)嬰兒培養(yǎng)箱的可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告 332份,主要表現(xiàn)為溫度失控、通風(fēng)系統(tǒng)故障、皮疹、劃傷等,其中溫度失控 167 例、通風(fēng)系統(tǒng)故障 50 例、劃傷 4 例。”
因此,以病人安全為中心的驗(yàn)收不能只看設(shè)備的外觀、配件,更重要的是看設(shè)備在連續(xù)運(yùn)行時(shí)的計(jì)量和質(zhì)量是否安全可靠。還以嬰兒培養(yǎng)箱為例,其驗(yàn)收內(nèi)容應(yīng)包括:機(jī)械安全、電氣安全、超溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、溫度準(zhǔn)確性控制、氧濃度檢測(cè)、空氣流速檢測(cè)和報(bào)警系統(tǒng)測(cè)試。
CT、B 超、心電圖等診斷儀器、呼吸機(jī)、主動(dòng)脈球囊反搏泵等治療設(shè)備,使用不當(dāng)或計(jì)量不準(zhǔn)都有可能造成診斷偏差或治療錯(cuò)誤,并最終影響醫(yī)療質(zhì)量。因此,醫(yī)療設(shè)備投入使用后,以病人安全為中心的質(zhì)量控制和計(jì)量管理主要體現(xiàn)為醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員對(duì)醫(yī)療設(shè)備安全性和有效性的持續(xù)監(jiān)控,為此必須建立一套行之有效的管理模式。
4.1 進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分類(lèi)管理
醫(yī)用設(shè)備按用途可分為診斷設(shè)備和治療設(shè)備,按結(jié)構(gòu)特征分可分為有源醫(yī)療設(shè)備和無(wú)源醫(yī)療設(shè)備,按使用狀態(tài)可分為接觸式醫(yī)用設(shè)備和非接觸式醫(yī)用設(shè)備。
不同的行業(yè)主管部門(mén)對(duì)醫(yī)用設(shè)備的分類(lèi)各有一套標(biāo)準(zhǔn)[3],其中國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》,以醫(yī)用設(shè)備在治療過(guò)程中可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)為準(zhǔn)則,將醫(yī)療器械分為一類(lèi)、二類(lèi)、三類(lèi);衛(wèi)生部根據(jù)國(guó)家[GB7635-87]的商品、物資分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)制定了《全國(guó)衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)療器械、儀器設(shè)備 (商品、物資 )分類(lèi)與代碼》;而醫(yī)用計(jì)量主管部門(mén)——國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局則根據(jù)計(jì)量的學(xué)科對(duì)醫(yī)用設(shè)備的分類(lèi)為:
(1) 長(zhǎng)度計(jì)量器具。如骨盤(pán)尺、足背足弓測(cè)量尺等。
(2) 熱學(xué)計(jì)量器具。如水銀體溫計(jì)、電子體溫計(jì)、水溫計(jì)、紅外測(cè)溫儀等。
(3) 力學(xué)計(jì)量器具。如精密微量天平、各種砝碼、嬰兒秤、血壓計(jì)、普通壓力表、氧壓表、呼吸流量計(jì)、密量計(jì)、量杯、量瓶、精密微量移液器、非接觸式眼壓計(jì)等。
(4) 電磁學(xué)計(jì)量器具。如核磁共振、電磁治療機(jī)、微波治療機(jī)等。
(5) 無(wú)線電計(jì)量器具。如心電圖機(jī)、腦電圖機(jī)、肌電圖機(jī)等。
(6) 聲學(xué)計(jì)量器具。如彩色多普勒超聲診斷儀、經(jīng)顱多普勒診斷儀、聽(tīng)力計(jì)、聲級(jí)計(jì)等。
(7) 時(shí)間頻率計(jì)量器具。如節(jié)拍器、離心機(jī)(轉(zhuǎn)速計(jì)量)等。
(8) 光學(xué)計(jì)量器具。如醫(yī)用激光源、屈光度計(jì)、驗(yàn)光鏡片組等。
(9) 電離輻射計(jì)量器具。 如 X 線診斷機(jī)、CT、PET、ECT、活度計(jì)、射線測(cè)量計(jì)等。
(10)物理化學(xué)計(jì)量器具。如分光光度計(jì)、生化分析儀、pH測(cè)定儀、比色計(jì)。
以上分類(lèi)從計(jì)量科學(xué)的角度看是極合理的,但硬套用于醫(yī)院計(jì)量管理中,只怕困難重重。以醫(yī)院最常用的多參數(shù)生命監(jiān)護(hù)儀為例,其功能包括血壓監(jiān)測(cè)、體溫測(cè)量、心電圖監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、呼吸頻率監(jiān)測(cè),如按以上分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),它分別屬于力學(xué)計(jì)量器具、熱學(xué)計(jì)量器具、無(wú)線電計(jì)量器具、時(shí)間頻率計(jì)量器具,如此分類(lèi),讓人無(wú)所適從。
為此,以病人安全為中心,建立一套適合醫(yī)院計(jì)量管理的設(shè)備分類(lèi)模式十分必要,具體的分類(lèi)如下:
(1)生命支持類(lèi)、急救類(lèi)設(shè)備:呼吸機(jī)、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、除顫監(jiān)護(hù)儀、嬰兒培養(yǎng)箱、輸液泵、營(yíng)養(yǎng)泵、人工透析機(jī)、心臟臨時(shí)起搏器、人工心肺機(jī)、麻醉機(jī)等。
(2) 輻 射 診 斷 與 治 療 類(lèi) :普 通 X 線 機(jī)、DR、DSA、CT、PET、MRI、醫(yī)用直線加速器等。
(3)一般病房設(shè)備 :血壓計(jì)、人體磅、氧壓表等。
(4)常規(guī)診斷設(shè)備 :彩色多普勒診斷儀、經(jīng)顱多普勒診斷儀、心電圖機(jī)、腦電圖機(jī)、聽(tīng)力計(jì)(聲級(jí)計(jì))等。
(5)實(shí)驗(yàn)室設(shè)備 :離心機(jī)、生化分析儀、酶標(biāo)儀、PCR 儀、生物安全柜、pH 計(jì)、血球計(jì)量器、溫度計(jì)等。
4.2 開(kāi)發(fā)相應(yīng)的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)
管理工作程序化就是將各類(lèi)管理數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化,并通過(guò)專(zhuān)用的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行管理,最終實(shí)現(xiàn)提高工作效率、提高管理水平的目的。
以某醫(yī)院的質(zhì)量控制與計(jì)量管理系統(tǒng)為例,其功能包括 :① 系統(tǒng)環(huán)境設(shè)定模塊。醫(yī)院信息設(shè)定、設(shè)備類(lèi)型設(shè)定、科室及質(zhì)檢員設(shè)定 ;② 管理模塊。質(zhì)控及計(jì)量信息錄入、檢定周期的查詢(xún)及自動(dòng)提示、按類(lèi)別分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并以圖表方式顯示 ;③ 打印模塊。質(zhì)控及計(jì)量清單打印、檢定通知書(shū)打印。
4.3 建立各類(lèi)醫(yī)療設(shè)備的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)和方法
目前,我國(guó)醫(yī)療器械國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)已有 180 項(xiàng),行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)共有 727 項(xiàng),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)參考這些國(guó)家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合自己醫(yī)院的實(shí)際情況制定適合自己的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)和方法。其中國(guó) 標(biāo) GB9706.1-2007《 醫(yī) 用 電 氣 設(shè) 備 — 第 1 部 分 安 全 通用要求》是所有標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ),對(duì)于特定的醫(yī)療設(shè)備如:呼吸機(jī)可參考 GB 9706.28-2006《呼吸機(jī)安全專(zhuān)用要求》或JJF1234-2010《呼吸機(jī)校準(zhǔn)規(guī)范》;嬰兒培養(yǎng)箱可參考 GB 11243-2008《嬰兒培養(yǎng)箱安全專(zhuān)用要求》來(lái)制定。需要強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)療設(shè)備的技術(shù)非常復(fù)雜,檢測(cè)的技術(shù)門(mén)坎也非常高,許多醫(yī)療單位因自身能力問(wèn)題而只對(duì)國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療計(jì)量器具進(jìn)行“強(qiáng)制檢定”,對(duì)國(guó)家沒(méi)有強(qiáng)制檢定的項(xiàng)目,則放棄或忽略質(zhì)控管理。這樣一來(lái),病人的安全風(fēng)險(xiǎn)必將大增,特別是急救及生命支持類(lèi)設(shè)備的使用,因此,自身檢測(cè)能力有限的醫(yī)療單位應(yīng)通過(guò)聘請(qǐng)有資質(zhì)的第三方檢測(cè)部門(mén),每年最少檢測(cè)1次。醫(yī)療設(shè)備只有經(jīng)過(guò)定期或不定期的計(jì)量檢定、質(zhì)量檢控,才能保證醫(yī)學(xué)量值的準(zhǔn)確和使用的安全。
4.4 建立各種使用管理制度并認(rèn)真執(zhí)行
建立一系列的規(guī)章制度并認(rèn)真執(zhí)行是確保醫(yī)療設(shè)備安全使用的必要手段,相關(guān)的制度包括《醫(yī)學(xué)裝備使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理制度》、《急救、生命支持類(lèi)醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度》、《放射診療設(shè)備檢測(cè)制度》和《醫(yī)用設(shè)備計(jì)量管理制度》[4-5]。這些制度主要作用有 2 個(gè)方面:① 規(guī)范使用。醫(yī)療設(shè)備與病人密切相關(guān),醫(yī)務(wù)人員使用前應(yīng)遵照產(chǎn)品使用說(shuō)明、技術(shù)操作規(guī)范或規(guī)程進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)才能上崗,對(duì)產(chǎn)品禁忌癥及注意事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守,需向患者說(shuō)明的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知 ;② 強(qiáng)化管理。工作制度缺失,管理力度不夠,監(jiān)測(cè)工作形同虛設(shè)的最終結(jié)果是病人將承受巨大風(fēng)險(xiǎn),通過(guò)對(duì)醫(yī)療設(shè)備臨床使用技術(shù)人員和從事醫(yī)療器械保障的醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員建立培訓(xùn)和考核制度,組織開(kāi)展質(zhì)量控制、操作規(guī)程等相關(guān)培訓(xùn),建立培訓(xùn)檔案,定期檢查評(píng)價(jià)等管理手段,醫(yī)療設(shè)備的使用風(fēng)險(xiǎn)可大大降低。
以病人安全為中心的維修管理,應(yīng)將工作的重點(diǎn)前移到設(shè)備發(fā)生故障之前,就進(jìn)行主動(dòng)干預(yù),做到早發(fā)現(xiàn)、早管控、早預(yù)防[6-7]。
(1)早發(fā)現(xiàn),就要建立醫(yī)療設(shè)備質(zhì)控員日常巡檢制度,質(zhì)控員一般由臨床一線有設(shè)備使用經(jīng)驗(yàn)的人員兼任,其主要職責(zé) :① 指導(dǎo)和監(jiān)控醫(yī)療設(shè)備的使用,因?yàn)閷?shí)踐中發(fā)現(xiàn)許多設(shè)備故障是由醫(yī)務(wù)人員使用不當(dāng)引起的,未經(jīng)培訓(xùn)、操作不當(dāng)而引起的設(shè)備故障可說(shuō)是屢見(jiàn)不鮮 ;② 加強(qiáng)本科內(nèi)醫(yī)療設(shè)備日常檢測(cè),及早發(fā)現(xiàn)故障苗頭。
(2)早管控,就是對(duì)于一些老、舊的醫(yī)療設(shè)備,醫(yī)療設(shè)備管理部門(mén)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注,定期或不定期派出工程技術(shù)人員進(jìn)行巡檢,加大管控的力度,確保醫(yī)療設(shè)備的正常使用。
(3)早預(yù)防,就是醫(yī)療設(shè)備長(zhǎng)期使用后,可能產(chǎn)生性能不穩(wěn)或計(jì)量失準(zhǔn)的現(xiàn)象,誤差過(guò)大的醫(yī)療設(shè)備,很難保證臨床診斷和治療的正確性。而臨床一線的質(zhì)控員,因缺少必要的檢測(cè)工具和手段等,不能發(fā)現(xiàn)設(shè)備可能存在隱患。這時(shí)就需要醫(yī)院定期開(kāi)展性能和計(jì)量的檢定工作,這項(xiàng)工作一般由醫(yī)療工程部門(mén)每季派員上門(mén)檢測(cè)1次,如醫(yī)院自身技術(shù)力量有限,也最少每年請(qǐng)有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)來(lái)完成相關(guān)檢測(cè)或計(jì)量校準(zhǔn)。
傳統(tǒng)的報(bào)廢管理模式就是自然淘汰和損壞報(bào)廢2種。以病人安全為中心的報(bào)廢管理模式是更關(guān)心醫(yī)療設(shè)備的可靠性和準(zhǔn)確性。即醫(yī)療設(shè)備能否可靠工作、能否協(xié)助醫(yī)生做出準(zhǔn)確的治療與診斷才是判斷設(shè)備報(bào)廢與否的關(guān)鍵。
以某醫(yī)院的1臺(tái)醫(yī)用半導(dǎo)體激光機(jī)為例:經(jīng)第三方檢定機(jī)構(gòu)檢測(cè)顯示,激光機(jī)的實(shí)際功率輸出與標(biāo)定相比存在嚴(yán)重超差(表 1)??梢恍┽t(yī)生認(rèn)為,激光機(jī)用了一段時(shí)間,功率肯定會(huì)有衰減,只需在實(shí)際使用時(shí)將功率相應(yīng)調(diào)高一點(diǎn),就可再用 1~2 年。
表1 某臺(tái)激光治療機(jī)性能檢測(cè)結(jié)果(W)
為此,我們應(yīng)用回歸分析法,對(duì)檢查的數(shù)據(jù)應(yīng)用 Excel軟件制作了線性趨勢(shì)圖,見(jiàn)圖1。結(jié)果顯示這臺(tái)激光機(jī)的功率輸出變化趨勢(shì)是:、。公式中 : R2反映線性回歸的關(guān)系,其值越接近 1,趨勢(shì)線的相關(guān)性越高,一般可接受的最低值是 0.95。這臺(tái)激光機(jī)實(shí)測(cè)結(jié)果的R2只有 0.8931,這說(shuō)明即便應(yīng)用趨勢(shì)公式,仍難以對(duì)這臺(tái)激光機(jī)進(jìn)行校準(zhǔn),本著對(duì)病人負(fù)責(zé)的態(tài)度,設(shè)備科做出了強(qiáng)制報(bào)廢的決定。
圖1 某臺(tái)激光治療機(jī)輸出功率變化圖
以病人安全為中心的質(zhì)量控制與計(jì)量管理就是對(duì)醫(yī)療設(shè)備全生命周期進(jìn)行持續(xù)不斷的監(jiān)控,它是醫(yī)院管理中的一個(gè)矛盾統(tǒng)一體[8]。說(shuō)矛盾是指醫(yī)院做質(zhì)量控制和計(jì)量檢測(cè)是需要較大成本的,說(shuō)統(tǒng)一是指通過(guò)設(shè)備質(zhì)量控制與計(jì)量管理,不但保護(hù)了病人,醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)大幅降低,是醫(yī)院避免醫(yī)患糾紛,提高醫(yī)療質(zhì)量的必要手段。
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Patient-safety-oriented Quality Control and Metrology Management of Medical Equipment
LUO Shao-hui1,
YANG Xiang-tai1, HE Yun2
1. Department of Equipment, Guangdong General Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences, Guangzhou Guangdong 510080, China;
2. Department of Medical Metrology, South China National Center of Metrology & Guangdong Institute of Metrology, Guangzhou Guangdong 510405, China
Medical equipment, as a unit directly or indirectly applied for diagnosis or treatment of human body, has a strong correlation with medical quality in the aspects of its accuracy, security and efficiency. This paper mainly discusses the quality control and metrology management of medical equipment in the hospital in order to ensure the secure, accurate and stable operation of the equipment during its whole life cycle.
medical equipment management; metrology management; quality control; equipment security
R197.39
C
10.3969/j.issn.1674-1633.2013.11.032
1674-1633(2013)11-0091-03
2013-04-26
作者郵箱:Luo1970@21cn.com