靳萍

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院信息技術(shù)科，北京 100053

信息系統(tǒng)實現(xiàn)圍手術(shù)期精細化管理

靳萍

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院信息技術(shù)科，北京 100053

本文通過充分和科學的論證，認為實現(xiàn)圍手術(shù)期管理的信息化是完全可行的。通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)圍手術(shù)期關(guān)鍵工作流程的電子化，不但提高了工作效率，促進了手術(shù)室資源最優(yōu)分配與最大利用效率，同時也為醫(yī)院管理的精細化提供了科學依據(jù)，為醫(yī)院實現(xiàn)現(xiàn)代化提供了一定的保障。

圍手術(shù)期；醫(yī)院信息系統(tǒng)；精細化管理；手術(shù)麻醉系統(tǒng)；抗菌藥物管理

隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展和信息化應用領(lǐng)域的不斷擴大，加之醫(yī)療設備的升級換代與醫(yī)護人員醫(yī)療水平的提高，醫(yī)院信息化管理的水平已成為評價現(xiàn)代化醫(yī)院的標志之一。利用信息技術(shù)提高醫(yī)療質(zhì)量管理已成為醫(yī)院今后發(fā)展的必然趨勢，通過信息化管理實現(xiàn)醫(yī)院管理的精細化是實現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院目標的重要途徑[1]。醫(yī)院手術(shù)室作為醫(yī)院外科系統(tǒng)核心業(yè)務的主體，是醫(yī)院管理的重要部門，而圍手術(shù)期管理則是保證患者手術(shù)安全的重要階段。如果信息系統(tǒng)能夠?qū)⒐芾聿块T的管理理念用計算機語言實現(xiàn)并貫穿于圍手術(shù)期管理工作流程之中，則會給手術(shù)患者與醫(yī)院的管理者帶來極大的方便。因此，建立圍手術(shù)期全程信息化管理系統(tǒng)，將各環(huán)節(jié)與全院各相關(guān)系統(tǒng)整合，實現(xiàn)高度集成、信息共享、安全高效的閉環(huán)式管理是非常必要的。

本文根據(jù)衛(wèi)生部服務監(jiān)管司發(fā)布的《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）》中關(guān)于“圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理”要求，提出利用信息系統(tǒng)實現(xiàn)圍手術(shù)期精細化管理的方法。通過信息系統(tǒng)對全院外科系患者圍手術(shù)期診療服務流程進行實時監(jiān)控、互動督導的管理模式，由數(shù)量統(tǒng)計擴展到質(zhì)量監(jiān)控；由終末評價擴展到全程實時監(jiān)控；由整體觀測擴展到各個具體環(huán)節(jié)監(jiān)控。為發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，查找隱患、排除隱患提供可靠依據(jù)，促進手術(shù)質(zhì)量的持續(xù)改進，保障患者安全[2]。

1 實現(xiàn)方法

1.1 圍手術(shù)期關(guān)鍵工作流程電子化

圍手術(shù)期精細化管理流程，見圖1。

圖1 圍手術(shù)期精細化管理流程圖

1.2 手術(shù)分級管理

系統(tǒng)將手術(shù)分級管理分為3個層次：手術(shù)字典管理、手術(shù)級別管理和手術(shù)醫(yī)師授權(quán)管理。其中手術(shù)字典選用國家衛(wèi)生部醫(yī)管司推廣使用的 ICD9-CM3 手術(shù)操作字典，再根據(jù)醫(yī)院具體情況進行擴展。而手術(shù)級別管理、手術(shù)醫(yī)師授權(quán)管理是由醫(yī)務處負責定期考核認定后由專人維護字典。3種管理互相制約，共同規(guī)范臨床使用行為。

1.2.1 手術(shù)級別管理

手術(shù)級別設定為特大、大、中、小，如何界定哪一級則由醫(yī)務處及手術(shù)科室共同協(xié)商，由專人維護手術(shù)字典。醫(yī)師在開手術(shù)申請單或進行最終的手術(shù)信息確認時，只要錄入手術(shù)名稱（必須用標準字典錄入），系統(tǒng)會自動調(diào)出相應的手術(shù)級別且不允許修改。例如：“闌尾切除術(shù)”在手術(shù)字典中為“中”級別手術(shù)，臨床醫(yī)師就不能人為修改為“大”或“特大”。

1.2.2 手術(shù)醫(yī)師授權(quán)管理

系統(tǒng)增加手術(shù)醫(yī)師授權(quán)字典維護，每一種手術(shù)名稱可對應多位授權(quán)醫(yī)師的工號。例如：血管外科的“下腔靜脈隔膜切除術(shù)”，血管外科只有9名醫(yī)師被授權(quán)做此手術(shù)，當醫(yī)師開手術(shù)申請單時系統(tǒng)會自動判斷手術(shù)名稱與主刀醫(yī)師的關(guān)聯(lián)關(guān)系，如果屬于越權(quán)手術(shù)，系統(tǒng)會彈出提示框：“該醫(yī)師無此手術(shù)授權(quán)”。為避免對臨床實際情況的影響，系統(tǒng)只提醒但不做強行限制。手術(shù)完成后手術(shù)信息確認提交時系統(tǒng)同樣會自動判斷手術(shù)名稱與主刀醫(yī)師的關(guān)聯(lián)關(guān)系。每月會為醫(yī)務處提供越權(quán)手術(shù)人員名單，以便科室有甄別地進行指導教育。

1.3 抗菌藥物管理

圍手術(shù)期抗菌藥物管理分為病區(qū)和手術(shù)室兩部分。

1.3.1 病區(qū)管理

首先信息系統(tǒng)在人事字典中需維護每位醫(yī)師的處方權(quán)，規(guī)范醫(yī)師的開醫(yī)囑權(quán)限。例如：高級別的抗菌藥就只有副主任醫(yī)師一級的才有權(quán)限開具，其他醫(yī)師開越權(quán)處方時，系統(tǒng)會提示并強制不能保存該醫(yī)囑。開醫(yī)囑同時還需選擇是預防用藥還是治療用藥，如果是預防用藥必須選擇是否為手術(shù)預防用藥，如果選擇手術(shù)預防用藥，還得選擇是否是I類切口。如此層層把關(guān)，最終達到規(guī)范使用抗菌藥的目的。

根據(jù)手術(shù)室安全管理要求，術(shù)中用藥一律不允許從科室?guī)胧中g(shù)室。因此醫(yī)師在開手術(shù)申請單時必須提前錄入術(shù)中用抗菌藥物，系統(tǒng)會自動生成報表，手術(shù)室實時查詢并提前備藥。

1.3.2 手術(shù)室管理

手術(shù)室護士術(shù)前給患者使用抗菌藥物時，系統(tǒng)在計費同時會自動判斷其中是否有規(guī)定的手術(shù)室專用抗菌藥物，如果有，系統(tǒng)會自動彈出對話框，提示護士填寫實際用藥時間及劑量（此項為必填）。與此同時，系統(tǒng)還會將此抗菌藥物自動提取到電子麻醉記錄單中。

1.4 毒麻藥物管理

在人事字典中專門維護了毒麻藥處方權(quán)限，只有取得毒麻藥證書的醫(yī)師才有權(quán)開具毒麻藥醫(yī)囑，并要求開毒麻藥處方同時必須錄入用藥的原因。

1.5 圍手術(shù)期各種質(zhì)控表單電子化

在參考WHO手術(shù)安全核查表的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際情況編寫了電子版手術(shù)安全核查表和手術(shù)風險評估表，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士三方在患者進入手術(shù)室之前、患者麻醉手術(shù)前、皮膚切開之前、患者離開手術(shù)室前分別進入三方核查系統(tǒng)進行手術(shù)安全核查表和風險評估表中各項目的確認[3]。三方人員在反復核對、確定手術(shù)患者各方面信息后，打印出電子表單并由三方人員手工簽字認可，避免醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。另外手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、圍麻醉期訪視單、術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察表、自體血回收記錄表等全部實行電子化填寫并打印，便于醫(yī)療數(shù)據(jù)共享及統(tǒng)計分析。

1.6 手術(shù)相關(guān)時間點記錄

麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護士在手術(shù)進行過程中需實時填寫手術(shù)相關(guān)時間點。系統(tǒng)根據(jù)麻醉方式來判斷各時間點的錄入，其中“局部麻醉”因為不需要麻醉醫(yī)師參與，手術(shù)護士只需填寫患者入室、醫(yī)師入室、手術(shù)開始、手術(shù)結(jié)束、患者出室這幾個時間點。其他麻醉方式的手術(shù)需要麻醉醫(yī)師參與，麻醉醫(yī)師還必須填寫可以麻醉、麻醉開始、可以手術(shù)、手術(shù)開始、手術(shù)結(jié)束、麻醉結(jié)束、麻醉插管、麻醉拔管時間，這些時間點可自動從電子麻醉記錄單中獲取。雖然手術(shù)確認時信息比較多，但為醫(yī)政部門今后在質(zhì)控分析與管理提高等方面提供了有力的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

1.7 手術(shù)室與ICU之間信息及時溝通

有些手術(shù)結(jié)束后患者需直接進入 ICU 進行監(jiān)護治療，為了便于 ICU 護士提前了解情況，醫(yī)師在開手術(shù)申請時需選擇患者術(shù)后是否進入 ICU，系統(tǒng)會自動生成報表，ICU的護士在護士工作站就可及時了解到需進入該病區(qū)的術(shù)后患者情況，包括患者的基本信息、施行的手術(shù)等，便于提前準備，做好接收工作。

2 結(jié)果討論

2.1 促進手術(shù)室資源合理分配

通過前期各字典的維護與相關(guān)環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)準備，為后期的信息化管理提供了豐富資源，為管理部門決策提供有力支持。例如，我院新建10個術(shù)間，需要對全院的手術(shù)室資源進行重新分配，如何分配才能保證手術(shù)室最大的合理性的利用，之前管理部門沒有一個定量的數(shù)據(jù)作為考量依據(jù)?，F(xiàn)在通過信息化的管理，對手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)的動態(tài)掌握和靜態(tài)分析就可得出一個具體化的依據(jù)，為決策提供了支持。我院按手術(shù)級別分類統(tǒng)計了 2012 年全年中心手術(shù)室手術(shù)臺數(shù)和各科手術(shù)總臺數(shù)，并分別統(tǒng)計了麻醉準備總時間、手術(shù)準備總時間、手術(shù)總時間、麻醉總時間、復蘇總時間等，可以清晰各科手術(shù)的臺數(shù)、時間點等情況。再通過各科室手術(shù)臺數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)與中心手術(shù)室相對應的數(shù)據(jù)進行比較，這樣就可以清楚地量化各手術(shù)科室的手術(shù)情況。通過比較，對于那些手術(shù)量大、手術(shù)時間比較短的科室可以給予更多的手術(shù)資源；而對于拖臺、手術(shù)量不飽滿的科室適當減少手術(shù)室分配。這樣，經(jīng)過量化后數(shù)據(jù)的綜合分析評價，可提出最優(yōu)的新手術(shù)室的資源分配方案。用數(shù)據(jù)說話，有理有據(jù)，達到各方面滿意。

2.2 促進手術(shù)室精細化管理

縮短首臺手術(shù)在手術(shù)室的等待時間是一個高效率的手術(shù)室應有的特性,同時也是影響手術(shù)室利用率的重要因素,更是有效利用手術(shù)室人力物力資源、降低成本、減少浪費的基礎(chǔ)[3-4]。以前，醫(yī)務處、護理部經(jīng)常要定期到手術(shù)室督查各手術(shù)間的開臺情況，查看手術(shù)醫(yī)師、護士、麻醉師是否按時到崗?，F(xiàn)在有了手術(shù)相關(guān)時間點質(zhì)控數(shù)據(jù)，管理部門通過分析各科9點前手術(shù)開臺數(shù)、9點后開臺數(shù)、護士入室晚于 7:50 手術(shù)臺數(shù)、麻醉師入室晚于 8:00 手術(shù)臺數(shù)、手術(shù)醫(yī)師入室晚于 8:15 手術(shù)臺數(shù)等數(shù)據(jù)，就可以有針對性地督導科室工作，并且將這些指標作為科室工作考核的一項重要指標[5]。通過近 1 年的有針對性督導，手術(shù)室護士及麻醉師未及時到崗率由之前的 70% 降低到 20%，大部分手術(shù)科室的手術(shù)醫(yī)師及時到崗率也有了顯著提高，縮短了接臺手術(shù)空余時間，這樣既提高了手術(shù)室的運轉(zhuǎn)效率，也加快了外科病房床位的周轉(zhuǎn)，手術(shù)室資源得到了高效利用。

2.3 實現(xiàn)手術(shù)狀態(tài)實時監(jiān)控[6]

手術(shù)麻醉系統(tǒng)提供手術(shù)狀態(tài)的實時監(jiān)控功能。系統(tǒng)按已安排臺次順序顯示每臺手術(shù)的具體情況，包括手術(shù)患者、手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師、護士、麻醉醫(yī)師，各個手術(shù)關(guān)鍵時間點，管理部門通過登錄特定網(wǎng)站即可實時查看。這其中包括醫(yī)院當天共提交多少手術(shù)申請（包括門診患者、急診患者、住院患者）、手術(shù)室已安排多少手術(shù)、目前已完成多少手術(shù)和還有多少手術(shù)在等待中等。同時，管理人員還可點擊進入各個手術(shù)間，查看手術(shù)具體情況，可一目了然看到每臺手術(shù)當前進行狀態(tài)，便于管理者實時了解手術(shù)室情況。

3 總結(jié)

隨著信息化在醫(yī)院應用范圍的不斷擴展，以及醫(yī)院等級評審工作的需要，充分發(fā)揮醫(yī)院信息系統(tǒng)的技術(shù)支撐作用，通過局域網(wǎng)和計算機技術(shù)對圍手術(shù)期安全質(zhì)量采用智能自動環(huán)節(jié)質(zhì)控，輔以專家在線實時環(huán)節(jié)監(jiān)控，及時采集、儲存、分析、處理圍手術(shù)期流程各環(huán)節(jié)監(jiān)控點所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，迅速反饋到各執(zhí)行操作部門，為發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，排查隱患提供可靠依據(jù)，促進手術(shù)質(zhì)量的持續(xù)改進，已經(jīng)成為現(xiàn)代化醫(yī)院今后發(fā)展的必然趨勢[7-9]。管理部門與科室之間、醫(yī)生與護士之間、外科科室與麻醉科之間、手術(shù)室與 ICU 之間，堅持并充分發(fā)揮 “用數(shù)據(jù)說話”這一原則，使各個質(zhì)控環(huán)節(jié)實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與相互約束，并避免交接過程中信息丟失、溝通不暢的現(xiàn)象發(fā)生，是通過信息系統(tǒng)最終實現(xiàn)圍手術(shù)期精細化管理最終目標。由于信息化系統(tǒng)介入圍手術(shù)期精細化管理，并可實時記錄，方便了查詢，不但高效且精準，將之前的粗放型管理向精細化管理轉(zhuǎn)變，同時，節(jié)約了大量的人力與物力，提高了工作效率，并使手術(shù)室資源得到了最優(yōu)分配與最大的利用效率。

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Application of the Information System to Realize Fine Management of the Perioperative Period

JIN Ping
Department of Information Technology, Xuanwu Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100053, China

Informatization management of the perioperative period is proven to be feasible by ample and scientific argumentations in this paper. Using the information system for electronization of the crucial perioperative workflow not only enhances the work efficiency, advances the optimized allocation and maximum utilization of resources in the operative room, but also provides a scientific basis for fine management of the hospital, which is a guarantee for modernization of the hospital.

perioperative period; hospital information system; fine management; anesthesia information management system; anti-bacterial drugs management

R197.324；R61

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.11.025

1674-1633(2013)11-0073-03

2013-03-28

作者郵箱：jinping@medmail．com．cn