葉曉明 洪曉明 倪開元 沙洪存 竺水銀

(鄞州第二醫(yī)院,浙江 鄞州 315100)

腹腔鏡手術(shù)視野廣、創(chuàng)傷小、直觀,具有很高的診斷價值,同時還能進(jìn)行有效治療,已成為外科急腹癥主要的診斷和治療手段[1]。本院2010年1月～2012年1月應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)對754例急腹癥患者進(jìn)行診斷及治療,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組急腹癥患者共754例,男304例,女450例,年齡 14～81歲,平均 36歲。所有病例均以急腹癥入院,并接受腹腔鏡探查。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,全麻插管,仰臥位(根據(jù)術(shù)中需要調(diào)整體位),于臍上或臍下緣做第一個戳孔,建立人工氣腹,對有腹部手術(shù)史或腸梗阻患者采用直視下進(jìn)腹。置入套管,腹腔鏡進(jìn)腹后探查順序與剖腹探查原則相同。根據(jù)探查結(jié)果決定手術(shù)方式。腹腔鏡能立即處理的給予以相應(yīng)處理；無法處理的則中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù),并根據(jù)腹腔鏡探查的病變部位選擇合適的腹部切口。(1)腹腔鏡闌尾切除術(shù)∶使用電凝分離闌尾系膜,于闌尾根部結(jié)扎后切斷,闌尾殘端電灼后一般不包埋；(2)腹腔膽囊切除術(shù)∶同擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù),如膽囊壓力高可先行膽囊減壓。腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石∶膽囊切除后行膽總管切開取石并放置“T”管引流；(3)腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)∶吸凈腹腔內(nèi)膿液,用3-0微喬線縫合穿孔處,沖洗腹腔,大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處；(4)腹腔鏡腸梗阻術(shù)∶根據(jù)探查結(jié)果行粘連松解或腫瘤切除術(shù)；(5)腹腔鏡腸修補(bǔ)術(shù)∶以3-0微喬線間斷縫合腸破裂處；(6)原發(fā)性腹膜炎∶僅行腹腔沖洗引流術(shù)；(7)如術(shù)中發(fā)現(xiàn)婦科疾病,則請婦科醫(yī)師行相應(yīng)治療。

2 結(jié) 果

518例(68.7%)為急性闌尾炎；92例(12.2%)為急性膽囊炎；31例(4.1%)為急性膽管炎；48例(6.4%)為上消化道穿孔,其中胃癌穿孔1例；急性腸梗阻21例(2.8%),其中結(jié)腸癌所致梗阻1例；小腸破裂5例(0.6%),原發(fā)性腹膜炎4例(0.5%),婦科疾病24例(3.2%)。該組術(shù)前共77例(10.2%)無法明確診斷,行腹腔鏡探查后,診斷為急性闌尾炎30例,胃十二指腸穿孔4例,小腸破裂4例,原發(fā)性腹膜炎4例,婦科疾病24例,術(shù)中術(shù)后仍無法明確診斷診斷11例。本組749例(99.4%)同時完成了腹腔鏡下治療,5例(0.6%)中轉(zhuǎn)開腹,其中胃癌中轉(zhuǎn)行開腹胃癌姑息切除1例,結(jié)腸癌腸梗阻腸管擴(kuò)張明顯中轉(zhuǎn)行結(jié)腸癌根治術(shù)1例,另1例腸梗阻患者粘連致密,腔鏡下無法分離,急性膽囊炎及急性膽管炎因膽囊三角粘連致密中轉(zhuǎn)開腹各1例,詳見表1。12例(1.6%)術(shù)后發(fā)生肺部感染,經(jīng)抗感染治療后治愈；13例(1.7%)發(fā)生臍孔感染,經(jīng)局部換藥處理后治愈；3例(0.4%)術(shù)后腹腔積液需穿刺引流；1例79歲患者因胃穿孔,急性彌漫性腹膜炎術(shù)后3天死于敗血癥和多器官功能衰竭。出院后隨訪2年,36例失訪,26例腹痛再發(fā),其中腫瘤復(fù)發(fā)2例,腸梗阻16例,上消化道穿孔再發(fā)2例,膽道結(jié)石復(fù)發(fā)2例,婦科疾病4例。

表1 急腹癥腹腔鏡探查結(jié)果(%)

3 討 論

急腹癥的病因復(fù)雜,起病急,進(jìn)展快,病情重,早期診斷和緊急處理對預(yù)后起著決定性作用。

本觀察證實急腹癥仍舊是腹腔鏡應(yīng)用的主要病種,其中急性闌尾炎占68.7%,是主要的急腹癥發(fā)病原因,早期如無典型的臨床表現(xiàn),常給診斷帶來一定困難,即使是有經(jīng)驗的外科醫(yī)師,也常無法診斷甚至誤診[2]。20%的急性闌尾炎最終會導(dǎo)致穿孔,而30%的患者出院后因再次腹痛發(fā)作才被確診為急性闌尾炎[2]。特別對于中青年女性,可能存在的婦科疾病使腹痛的診斷更復(fù)雜,腹腔鏡早期介入診治能明確診斷并早期處理,如早期診斷卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)即可及時復(fù)位并行囊腫剝除,早期診斷盆腔炎能盡早治療,從而最大限度減少不育的發(fā)生率[3],其他原因?qū)е碌募备拱Y也可減少壞疽及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。本組共77例術(shù)前無法明確診斷,經(jīng)腹腔鏡探查確診為急性闌尾炎30例,婦科疾病24例,均在腹腔鏡下完成治療。

目前,依靠典型的臨床表現(xiàn)及B超提示,腹腔鏡對急性膽囊炎的診斷準(zhǔn)確性可接近100%。根據(jù)隨著腔鏡設(shè)備的改進(jìn)及技術(shù)的提高,急診行腹腔鏡膽囊切除術(shù)甚至同時行腹腔鏡膽總管切開取石除了在手術(shù)時間上長于開腹組,術(shù)后并發(fā)癥、住院費用及平均重癥監(jiān)護(hù)時間、總住院時間均低于開腹組[4]。但選擇時機(jī)較為重要和困難,目前大多數(shù)研究認(rèn)為,發(fā)病超過48或72小時可能使手術(shù)并發(fā)癥增多。本組2例中轉(zhuǎn)開腹患者發(fā)病時間均超過72小時。

消化道穿孔是消化道潰瘍最危險的并發(fā)癥,占急腹癥的5%。自1990年完成首例腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)以來,對腹腔鏡及開腹上消化道穿孔修補(bǔ)的隨機(jī)及非隨機(jī)對照研究均發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后恢復(fù)上優(yōu)于開腹手術(shù)。本組結(jié)果顯示,除了1例高齡患者術(shù)后死于敗血癥及多器官功能衰竭外,另1例胃癌中轉(zhuǎn)行開腹胃癌姑息切除術(shù)外,其余患者均成功行腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù),均無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

由于腹腔粘連及腸管擴(kuò)張,腹腔鏡在腸梗阻的治療中有相對高的腸管損傷及中轉(zhuǎn)開腹的可能性,故很多外科醫(yī)師并不情愿用腹腔鏡治療腸梗阻。本組中作者在直視下建立氣腹,并未發(fā)生腸管損傷,1例因腸道腫瘤所致腸梗阻且腸管擴(kuò)張明顯中轉(zhuǎn)開腹行腫瘤根治術(shù),另1例患者因腹腔粘連致密而中轉(zhuǎn)開腹。因此,作者體會對腸梗阻采用直視下建立氣腹及選用無損傷器械,腹腔鏡下腸梗阻手術(shù)仍是安全和可行的。但是如患者有多次腹部手術(shù)史及腸管明顯擴(kuò)張(＞4cm),則須慎重選擇腹腔鏡手術(shù)。

本組754例中利用腹腔鏡明確診斷743例(98.5%),其中66例是術(shù)前無法診斷而腹腔鏡診斷明確的病例,749例(99.3%)完成了腹腔鏡的治療。隨訪2年除36例失訪外,其余都無腹腔鏡治療引起的并發(fā)癥。腹腔鏡技術(shù)集診斷和治療于一體,可作為急腹癥處理的常規(guī)方法。

[1]Karamanakos S N,Sdralis E,Panagiotopoulos S,et al.Laparoscopy in the emergency setting∶a retrospective review of 540 patients with acute abdominal pain.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2010,20(2)∶119

[2]Golash V,Willson P D.Early laparoscopy as a routine procedure in the management of acute abdominal pain∶a review of 1,320 patients.Surg Endosc,2005,19(7)∶882

[3]Terson-Brown S.Emergency laparoscopic surgery.BrJ Surg,1993,80(3)∶279

[4]Gholipour C,Shalchi R A,Abassi M.Efficacy and safety of early laparoscopic common bile duct exploration as primary procedure in acute cholangitis caused by common bile duct stones.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2007,17(5)∶634