游廣輝 李曉蘇

1.鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003；2.河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

2012年6月，鄭州人民醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心正式成立并投入使用，該中心的成立不僅為鄭州人民醫(yī)院全腸外營養(yǎng)液的規(guī)范配制提供了良好的配置環(huán)境，同時保證配制操作者的安全；更為重要的是，通過靜脈用藥調(diào)配中心這一平臺，藥師能夠全面地審核臨床醫(yī)師為患者開立的全腸外營養(yǎng)液處方，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理處方，從而提高臨床全腸外營養(yǎng)支持的安全性，有效性。

全腸外營養(yǎng)（totalparenteral nutrition，TPN）是指通過靜脈輸注的方式，直接為存在營養(yǎng)風險并且自身消化系統(tǒng)無法攝取足夠營養(yǎng)的患者提供日常所需的糖，脂肪，氨基酸，維生素以及微量元素等所有營養(yǎng)要素，以達到抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結構蛋白功能，增強機體免疫力，減少病程的目的[1]。

為配合臨床做好TPN支持，提高鄭州人民醫(yī)院全腸外營養(yǎng)支持的安全性，有效性，更好地發(fā)揮全腸外營養(yǎng)支持的作用現(xiàn)將鄭州人民醫(yī)院靜脈配置中心2012年7月1日～9月30日審核的TPN處方進行統(tǒng)計分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

匯總統(tǒng)計鄭州人民醫(yī)院靜脈用藥配置中心2012年7月1日～9月30日審核的TPN處方669張，統(tǒng)計內(nèi)容包括患者的基本信息、TPN處方使用科別、TPN支持持續(xù)時間、TPN處方用藥信息（種類、配比等）、營養(yǎng)支持途徑等。

1.2 評價標準

參照《腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學臨床指南》（中華醫(yī)學會2008編），《危重患者營養(yǎng)支持指導意見（草案）》（中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2006年編）。

2 結果

2.1 TPN使用情況

使用科室分布：腫瘤外科78（11.7%）、腫瘤內(nèi)科42張（6.3%）、肝臟外科 132（19.7%）、周圍血管科 162（24.2%），特需病房 27（4.0%），腹腔鏡內(nèi)分泌外科180張（26.9%），血液腫瘤科48張（7.2%）。

2.2 使用天數(shù)

1～＜4 d 者 21 例（20.4%），4～＜8 d 者 56 例（54.4%），8～15 d者 19例（18.4%），＞15 d者 7例（6.8%）。

2.3 TPN處方組成不合理情況

存在不合理用藥處方張數(shù)55張，占總處方數(shù)的7.48%。不合理處方情況見表1。

由表1可以看到，處方不合理情況主要有：糖酯比不合理，不合格處方有9張，約占1.34%，熱氮比不合理處方10張，約占1.49%，電解質(zhì)用量不合理處方12張，約占1.79%，維生素用量不合理處方3張，約占0.04%，丙氨酰-谷氨酰胺用量不合理不合理處方21張，約占3.14%。

表1 不合理用藥情況統(tǒng)計（n=669）

3 討論

由于全腸外營養(yǎng)液在處方組成的復雜性，配制成品的穩(wěn)定性，使用安全性以及處方個體化等方面存著的特殊要求，因此作為靜脈用藥中心的審方藥師在堅持“四查十對”的工作規(guī)范前提下，必須從以下幾個方面認真審核全腸外營養(yǎng)處方：①充分考慮組成處方各成分的理化性質(zhì)、配伍禁忌及穩(wěn)定性因素等要求。②全腸外營養(yǎng)液沒有標準統(tǒng)一的處方，必須在全面了解患者個體情況的前提下審核處方，患者個體情況包括其年齡、性別、體重或體表面積，營養(yǎng)狀況，器官臟器功能，既往過敏病史以及病情狀況等。③全腸外營養(yǎng)支持不是急診處理的措施，支持的時機，支持持續(xù)時間以及支持途徑也要根據(jù)患者生命體征狀況，病情治療的實際情況進行選擇和判斷，從而保證營養(yǎng)支持的安全有效。

總之，只有綜合考慮腸外營養(yǎng)組成成分自身特點，患者實際情況，以及病情治療的需要，然后評估和計算腸外營養(yǎng)各組分種類和需要量，才能達到合理的個體化處方審核。

3.1 糖脂比不合理

在TPN處方設計中，葡萄糖與脂肪乳是非蛋白熱量的重要來源，而且一般應由二者按一定比例共同提供，二者供熱熱量比例范圍是 1∶1～3∶1，通常比例為 2∶1[2]。葡萄糖是人體重要的供能物質(zhì)，它主要為維持人體中樞系統(tǒng)及其他人體重要組織功能正常提供主要能量。而脂肪除了提供熱量外，還能為機體提供必需脂肪酸，而必需脂肪酸又是機體合成前列腺素的重要原料。單一使用脂肪乳或葡萄糖供給熱量，均會給患者的治療帶來不利的臨床結局。在機體需要營養(yǎng)支持的情況下，如果葡萄糖供給比例過低，機體內(nèi)部糖原分解及糖異生作用會增強，容易導致反應性高血糖[3]。當糖原分解糖異生作用仍不能滿足能量需求，機體將會動員脂肪代謝供給能量，而脂肪代謝過度又易發(fā)生酮酸中毒；如果脂肪供給比例過低，一方面將不能提供足夠的人體必需的脂肪酸，另一方面因供能需要而使葡萄糖代謝增多，CO2產(chǎn)生增多，增加肺部負擔而至損害。從全腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性來看，如果葡萄糖濃度過高，也會導致營養(yǎng)液pH過于偏酸性，從而破壞脂肪顆粒表面張力，使得顆粒之間空隙消失，從而發(fā)生聚集。因此，在全腸外營養(yǎng)處方中，一般由脂肪提供30%～50%非蛋白質(zhì)熱量，同時逐漸增加葡萄糖的劑量，使機體內(nèi)部內(nèi)源性胰島素適應性增加，從而能夠耐受高濃度葡萄糖的輸注，臨床上也常通過適當添加外源胰島素拮抗，添加胰島素單位（U）數(shù)，一般為葡萄糖質(zhì)量數(shù)（g）1/4～1/20。為保證全腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定，葡萄糖的最終濃度應不大于23%。在統(tǒng)計中，大部分處方采取了較為合理的糖脂比例，但我們也發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師在開列個別處方時沒有注意采用合適的糖脂比，甚至出現(xiàn)有脂無糖，有糖無脂的處方，糖脂比不合格處方數(shù)共有9張，約占總數(shù)的1.34%。在保證非蛋白總能量供給的情況下合理的糖脂供熱比需要在審方時引起注意。

3.2 熱氮比不合理

氨基酸是人體合成蛋白質(zhì)的重要原料，在能量供給充足的情況下，氨基酸可進入組織細胞，參與蛋白質(zhì)的合成代謝，人體總共含有二十多種氨基酸，其中8種必需氨基酸人體自身無法合成，必需由體外補充，因此，人體每天必須補充一定量的外源性氨基酸，補充足夠的氨基酸可以促進人體正氮平衡，保證合成代謝，抑制分解代謝并維持人體蛋白結構和功能。健康人體對氨基酸基本需要量為0.8～1.0 g/（kg·d），在患者消瘦，營養(yǎng)風險增加情況下應該增加氨基酸補充量[4]。目前市場上，成人氨基酸補充劑種類較多，而且目前沒有足夠證據(jù)確定最佳氨基酸組成配方，在沒有特殊代謝限制情況下，氨基酸種類完整的平衡氨基酸應該成為首選。當然，也有某些復方氨基酸針對特殊代謝要求如用于腎病氨基酸制劑18AA-N；用于創(chuàng)傷的氨基酸制劑18-B；小兒氨基酸注射液為小兒復方氨基酸注射液18AA-I，18AA-II。用于肝病的復方氨基酸注射液（3AA）、復方氨基酸注射液（6AA）、復方氨基酸注射液（17AA-2H）、復方氨基酸注射液（20AA）等等，臨床應根據(jù)患者病情要求合理選用，審方時也應注意患者病情狀況認真審核選用。熱氮比值是為保證氨基酸得到充分有效利用，在處方設計和審核中應該注意的一個比例值，只有在能量供給充足的情況下，氨基酸才能盡可能的可進入組織細胞，參與蛋白質(zhì)的合成代謝，才能是氨基酸得到最為有效的利用，一般情況下熱氮比為 418～836 kJ∶1 g（100～200 kcal∶1 g），推薦比例采用627 kJ∶1 g[5]。在統(tǒng)計中筆者發(fā)現(xiàn)，熱氮比不合格處方10張，占1.49%，其中2張?zhí)幏綗岬冗^低，8張?zhí)幏綗岬冗^高，這表明鄭州人民醫(yī)院在近期全腸外營養(yǎng)液處方主要存在氨基酸用量不足和熱氮比過高的現(xiàn)象。保證最佳的熱氮比，才能使氨基酸得到經(jīng)濟有效的利用。

3.3 電解質(zhì)用量不合理

一定濃度的陽離子將影響脂肪乳的穩(wěn)定性，尤其是多價的金屬離子，金屬離子化合價越高，對脂肪乳的“破乳”作用越大。臨床醫(yī)生通常會根據(jù)患者的血電解質(zhì)監(jiān)測結果，計算營養(yǎng)液中電解質(zhì)補充量，因而常常欠缺考慮營養(yǎng)液中離子濃度對營養(yǎng)液穩(wěn)定性的影響，雖然，K＋、Na＋等1價的金屬離子作用較弱，但如果達到一定高的濃度，也會產(chǎn)生“破乳”，所以禁止直接將電解質(zhì)加入脂肪乳中（局部濃度過高）。通常，一般成年人每天所需要攝入的1價離子和2價離子的量還達不到“破乳”的濃度范圍。在全腸外營養(yǎng)液處方中，一價陽離子濃度應小于150 mmol/L，鎂離子濃度小于3.4 mmol/L，鈣離子濃度小于1.7 mmol/L[6]。在統(tǒng)計中，電解質(zhì)用量不合理處方數(shù)為12張，占1.79%，其中多數(shù)是由于補液總量過小導致濃度過高。這點在審方時應引起注意。營養(yǎng)液的處方設計既要充分考慮對患者個體的適用性，同時又要能夠保證全合一營養(yǎng)液的穩(wěn)定性 。

3.4 維生素用量不合理

維生素是維持人體正常代謝、生化反應和生理功能不可缺少的營養(yǎng)要素，成人每日所需維生素量通過靜脈補充沒有確切的劑量，一般按口服量計算。目前，市場上的維生素制劑多為復方制劑一般1支劑量已經(jīng)足夠患者1日對維生素的需要。不應過量使用，以免帶來副作用。尤其是脂溶性維生素，因為其過量使用后，不易排出體外。在統(tǒng)計中我們發(fā)現(xiàn)有3張?zhí)幏绞褂昧藘芍恢苄跃S生素，占比例為0.04%。

3.5 丙氨酰-谷氨酰胺用量不合理

適當劑量的丙氨酰谷氨酰胺應用于全腸外營養(yǎng)支持，能明顯改善患者氮平衡，提高患者免疫力，降低感染率，縮短病程，減少住院天數(shù)，降低危重患者的死亡率和患者住院費用。一般推薦丙氨酰谷氨酰胺劑量0.35～0.57 g/（kg·d）（按谷氨酰氨計算）[7]。在統(tǒng)計中，筆者發(fā)現(xiàn)部分處方雖然含有丙氨酰谷氨酰胺，但使用量太低，不能獲得應有的療效，這一點值得引起臨床注意。

3.6 TPN使用天數(shù)

在使用的669張?zhí)幏街?，患者人?shù)為103例，使用天數(shù)在 1～＜4d者21例（20.4%）、4～＜8d者56例（54.4%）、8～15 d者 19例（18.4%）、＞15 d者 7例（6.8%）。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會指出全腸外營養(yǎng)支持持續(xù)7～10 d以上才能達到較高的 “性價比”，充分發(fā)揮其營養(yǎng)支持和治療作用，TPN治療時間過短不但沒有益處，反而會增加營養(yǎng)支持并發(fā)癥的風險[8]。當然，在處方統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)該研究中近期TPN支持使用持續(xù)時間短的原因除了醫(yī)護人員對腸外營養(yǎng)治療認識上的偏差外，主要還是由于患者轉(zhuǎn)院、依從性差、患者經(jīng)濟因素、死亡等各種原因。

3.7 小結

3.7.1 靜脈用藥中心配制中心的成立，對鄭州人民醫(yī)院全腸外營養(yǎng)支持的規(guī)范，合理，安全的使用起到了重要的促進作用。通過處方審核，配置操作的規(guī)范化以及配置環(huán)境的高度潔凈，極大地提高了鄭州人民醫(yī)院TPN液使用的安全性，穩(wěn)定性，有效性，合理性。從對近期處方的審核情況來看，鄭州人民醫(yī)院TPN處方大部分合理，但也還存在個別不合理處方。一方面審方藥師應加強和臨床醫(yī)師溝通，在患者的疾病狀況、體重、生理功能，病情狀況等具體因素，注意合理的個體化配方，同時注意TPN的配伍穩(wěn)定性，全面評估患者風險和受益情況決定營養(yǎng)支持持續(xù)使用時間。進行營養(yǎng)支持時也要注意定時監(jiān)測患者的營養(yǎng)、血生化和肝、腎功能等各項指標的變化，及時調(diào)整處方，預防和減少全腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥，使得營養(yǎng)支持安全、有效、經(jīng)濟[9]。

3.7.2 從處方統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)的不合理處方情況來看，造成不合理處方的原因主要是目前鄭州人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)支持工作還沒有統(tǒng)一的標準和規(guī)范，臨床醫(yī)生常常僅憑個人經(jīng)驗開具處方，以致出現(xiàn)了一些不合理的全腸外營養(yǎng)處方。同時，患者的信息資源共享不夠及時，使靜脈用藥配置中心審方藥師的審核工作主要還是考慮處方成分的組成和配比，存在一定的片面性。醫(yī)師和藥師應加強相互間的溝通和配合，加強相互專業(yè)知識的滲透，避免只是在各自的職責范圍內(nèi)工作，從而減少出現(xiàn)不合理處方情況。

3.7.3 囿于工作模式，信息傳遞，時間精力等方面因素，藥師全腸外營養(yǎng)支持處方審核時，還只是局限于用藥種類配伍和劑量配比等淺層次問題，未能達到個體化處方的審核要求。全腸外營養(yǎng)支持處方逐步向個體化用藥發(fā)展方向要求藥師在處方審核時也應該符合個體化用藥要求，這就要求藥師要全面掌握患者個人信息，包括年齡、性別、體重或體表面積；患者的營養(yǎng)狀況，包括水、電解質(zhì)及酸堿平衡情況；患者身體器官狀態(tài)，包括心、肺、肝、腎功能等以及患者病情治療狀況等各方面信息前提下，充分審核和權衡臨床醫(yī)生為患者設計的TPN支持處方的總熱量、液體量、糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素等的劑量和配比，全面評估患者受益和風險，以求達到處方的安全、有效、合理，個體化。因此在現(xiàn)階段工作模式下，處方審核的藥師一方面要努力提高自己的業(yè)務水平，另一方面還要進一步加強與臨床醫(yī)生和護士的溝通，充分掌握患者信息從而實現(xiàn)TPN個體化審核。

[1]金有豫，高潤霖.中國國家處方集-化學藥和生物制品卷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：620.

[2]趙世峰，楊波.我院全腸外營養(yǎng)處方質(zhì)量分析[J].江西醫(yī)藥，2007，42（9）：825.

[3]鮑赫.藥學臨床實踐指南[M].陸進，常明，譯.2版.北京：化學工業(yè)出版社，2007：128-172.

[4]博特卡.臨床營養(yǎng)基礎[M].蔡威，譯.3版.上海：復巨大學出版社，2007：60-132.

[5]吳肇光，吳國豪，靳大勇.實用臨床營養(yǎng)治療學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2001：85-113.

[6]張煒，郭龍.復方氨基酸在臨床應用中存在的問題[J].中國藥師，2006，9（7）：651-652.

[7]劉新春，米文杰，馬亞兵.靜脈藥物配置中心臨床服務與疑難精解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：123-130.

[8]朱維銘.臨床營養(yǎng)角色的轉(zhuǎn)變[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2009，（1）：1-3.

[9]馬馳，趙方允.我院靜脈藥物配置中心常見不合理用藥分析[J].中國藥物應用與監(jiān)測，2009，6（2）：85-87.