孫 麗 王 賓 魏 旭

廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院藥劑科，廣東 深圳 518104

抗菌藥物在預(yù)防外科手術(shù)部位感染中起到了重要作用，但并非所有手術(shù)都需要預(yù)防使用抗菌藥物，根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，清潔手術(shù)如無(wú)特殊情況或不是高危人群，無(wú)需預(yù)防性使用抗菌藥物[1]。衛(wèi)生部2009年出臺(tái)的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[2]中再次強(qiáng)調(diào)了以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。為規(guī)范廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥，本文回顧性調(diào)查了我院2011年1～12月5種常見Ⅰ類切口清潔手術(shù)出院患者病歷672份，對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用情況進(jìn)行分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取我院2011年1～12月出院存檔病歷中行Ⅰ類切口清潔手術(shù)病歷672份，其中，乳腺手術(shù)病歷152份，甲狀腺手術(shù)病歷147份，骨折內(nèi)固定取出術(shù)病歷116份，精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)病歷93份，疝修補(bǔ)手術(shù)病歷164份。

1.2 方法

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，逐項(xiàng)記錄患者的住院號(hào)、性別、年齡、入出院時(shí)間、疾病診斷、藥物過敏史、既往史、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、切口類別及愈合情況、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、抗菌藥物使用情況、致病菌培養(yǎng)、疾病轉(zhuǎn)歸、有無(wú)繼發(fā)感染等信息，并對(duì)上述信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及評(píng)價(jià)分析。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》、《新編藥物學(xué)》（第16版）。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

672例患者中，男395例，女277例；年齡1.7～66歲，平均29.3歲；青霉素過敏史5例，磺胺過敏史1例；高危因素有糖尿病7例；住院時(shí)間3～26d，平均11.25 d；切口均甲級(jí)愈合。

2.2 抗菌藥物使用情況

2.2.1 抗菌藥物使用種類 672例清潔手術(shù)中有607例圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物，使用率達(dá)90.33%；主要為單一用藥，有573例，占94.40%，二聯(lián)用藥24例，占3.95%，三聯(lián)用藥10例，占1.65%。使用抗菌藥物的種類有8類23個(gè)品種，其中，頭孢菌素類居首位，有376例，占總預(yù)防用藥的57.76%；其次為頭霉素類，有87例，占13.36%。見表1。

2.2.2 抗菌藥物使用時(shí)機(jī)及療程 在預(yù)防使用抗菌藥物的607例手術(shù)患者中，術(shù)前＞2 h使用抗菌藥物13例，占2.14%，術(shù)前0.5～2 h給藥477例，占78.58%，術(shù)后返回病房使用抗菌藥物117例，占19.28%?？傤A(yù)防用藥時(shí)間＜24 h者168例，占27.68%，總預(yù)防用藥時(shí)間為24～48 h者183例，占30.15%，總預(yù)防用藥時(shí)間為＞48 h～7 d者207例，占34.10%，總預(yù)防用藥時(shí)間＞7 d者49例，占8.07%。見表2。

2.3 抗菌藥物不合理使用情況

按調(diào)查表的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)，不合理用藥情況包括無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物、用藥療程過長(zhǎng)、用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、藥物選擇不當(dāng)、聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)?，其中，無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物所占比例最高，達(dá)73.81%。見表3。

3 討論

3.1 預(yù)防用藥應(yīng)掌握適應(yīng)證

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、涉及重要臟器、異物植入手術(shù)和高齡或免疫缺陷者等高危人群等情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥[1]。本次調(diào)查的672例Ⅰ類切口清潔手術(shù)病歷中，65例未使用抗菌藥物，均未出現(xiàn)感染等術(shù)后并發(fā)癥而痊愈出院，體現(xiàn)了此類手術(shù)不需常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物。607例預(yù)防使用了抗菌藥物，抗菌藥物預(yù)防使用率達(dá)90.33%，其中，具有高危因素等適應(yīng)證的患者83例，無(wú)指征用藥率達(dá)73.81%。與原衛(wèi)生部要求的Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%[3]還有較大差距。陳曄等[4]報(bào)道，擇期腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素組和圍術(shù)期不應(yīng)用抗生素組均無(wú)外科手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）發(fā)生，且兩組術(shù)后體溫正常天數(shù)無(wú)顯著差異，因此，得出結(jié)論：擇期腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)沒有必要使用抗菌藥物預(yù)防SSI。我院抽查的164例腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，只有1例未預(yù)防使用抗菌藥物，提示醫(yī)師應(yīng)該重視對(duì)手術(shù)感染的預(yù)防控制措施，如完善術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格無(wú)菌和規(guī)范的手術(shù)操作及術(shù)后護(hù)理，而不是過度依賴抗菌藥物的使用，這不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

表1 清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物種類[n（%）]

表2 抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)機(jī)及療程（例）

表3 抗菌藥物不合理使用情況[n（%）]

3.2 預(yù)防用藥時(shí)間過長(zhǎng)

原衛(wèi)生部文件規(guī)定：清潔手術(shù)總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h[2]。本次調(diào)查的672份病歷中有38.10%（256例）的患者預(yù)防用藥時(shí)間超過48 h，存在總預(yù)防用藥時(shí)間過長(zhǎng)的現(xiàn)象。調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，我院有些患者血常規(guī)檢查正常，切口無(wú)紅腫、滲液等感染跡象靜脈用藥2 d后改為口服抗菌藥物，建議臨床醫(yī)師參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，規(guī)范抗菌藥物預(yù)防用藥療程。

3.3 把握預(yù)防用藥時(shí)機(jī)

最佳預(yù)防給藥時(shí)機(jī)是術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)血液和組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3 h，或失血量＞1500 mL時(shí)，可手術(shù)中給予第2劑[1]。本次調(diào)查病歷顯示，術(shù)前0.5～2 h給藥的有477例 （78.58%），有13例（2.14%）術(shù)前2 h用藥，117例（19.78%）術(shù)前未用術(shù)后返回病房才使用抗菌藥物。過早給藥會(huì)使抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間不能包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h而達(dá)不到有效預(yù)防感染的目的，而術(shù)后返回病房給藥則由于錯(cuò)過了預(yù)防細(xì)菌污染切口部位定植并繁殖的時(shí)機(jī)，亦難以達(dá)到預(yù)期效果，過早或術(shù)后才使用抗菌藥物均屬于不合理用藥，應(yīng)予以重視和糾正。

3.4 清潔手術(shù)預(yù)防性用藥的選擇

Ⅰ類切口手術(shù)常用的預(yù)防性抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定[2]。本次調(diào)查顯示，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥中，頭孢菌素類、頭霉素類和林可霉素類使用率居前3位。頭孢菌素類藥物療效肯定、安全，起效迅速，符合圍術(shù)期預(yù)防用藥的要求[5]。其中，頭孢唑啉使用頻率最高，為124例，占預(yù)防用藥總量的19.05%，與《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[2]文件要求相符。但調(diào)查顯示，我院氟喹諾酮類和氨基糖苷類用藥量也較大。氟喹諾酮類因?yàn)槠湓趪?guó)內(nèi)的濫用，耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥。氨基糖苷類具有明顯的耳毒性、腎毒性及神經(jīng)肌肉阻滯作用，不是理想的預(yù)防藥物[6]。

3.5 聯(lián)合用藥不規(guī)范和無(wú)依據(jù)更換藥物

聯(lián)合用藥的目的在于獲得“協(xié)同”或“累加”作用，其指征為病原未查明的嚴(yán)重感染、單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染和嚴(yán)重感染、需較長(zhǎng)期用藥的患者及用以減少藥物毒性作用[1]。因此，Ⅰ類切口清潔手術(shù)無(wú)聯(lián)合使用抗菌藥物的指征。本次調(diào)查顯示，我院聯(lián)合用藥不當(dāng)34例，占預(yù)防用藥患者的5.06%，如克林霉素和硝基咪唑類合用并無(wú)必要，因克林霉素有較強(qiáng)的抗厭氧菌作用，無(wú)需再加用抗厭氧菌藥物硝基咪唑類?？咕幬锏母鼡Q應(yīng)有理論或?qū)嶒?yàn)依據(jù)，應(yīng)由病原學(xué)檢查結(jié)果決定。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院有28例無(wú)依據(jù)更換抗菌藥物，主要為術(shù)前、術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用不一致，如頭孢唑啉更換為頭孢替唑，頭孢呋辛更換為頭孢孟多等同代頭孢菌素間更換。治療方案的頻繁調(diào)整不僅達(dá)不到預(yù)防感染的目的，而且可能增加細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

3.6 藥物用法、用量不合理

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院藥物用法、用量不合理者31例，占總患者的4.61%。主要表現(xiàn)為以下幾方面：①單次用藥劑量超過常規(guī)用量，如頭孢唑啉3 g，bid，而Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量頭孢唑啉應(yīng)為1～2 g[2]。頭孢唑啉為時(shí)間依賴性抗菌藥物，單次使用劑量過大，藥物的抗菌作用不但沒有增強(qiáng)，而容易引起不良反應(yīng)的發(fā)生增多。②用藥劑量不足，如頭孢西丁0.5 g，bid，其常規(guī)用法為1 次 1～2 g，3～4 次/d[7]。藥物劑量過低，給藥次數(shù)不足，難以達(dá)到有效的預(yù)防感染的目的，且容易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。③未按藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)給藥，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有患者頭孢呋辛1天1次給藥，而氟羅沙星1天2次給藥。頭孢呋辛為時(shí)間依賴性抗菌藥物，其殺菌效果與血藥濃度呈正相關(guān)；氟羅沙星為濃度依賴性抗菌藥物，半衰期長(zhǎng)，且有較長(zhǎng)的抗菌后抑制作用，1天1次給藥即可。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，我院5類Ⅰ類切口清潔手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防使用存在用藥指征把握不嚴(yán)、用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、藥物選擇不合理、用藥療程過長(zhǎng)和聯(lián)合用藥不規(guī)范等不合理現(xiàn)象，反映了臨床醫(yī)師對(duì)預(yù)防術(shù)后感染問題上過分依賴抗菌藥物的傾向。因此，為規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用，加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)督管理與行政干預(yù)非常必要[8-9]。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)外科醫(yī)師《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范性文件的培訓(xùn)及加強(qiáng)抗菌藥物的分級(jí)管理與合理應(yīng)用監(jiān)測(cè)，規(guī)范用藥行為，做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的預(yù)防使用抗菌藥物，預(yù)防和減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。

[1]夏國(guó)俊.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：9-153.

[2]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).

[3]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào).

[4]陳曄，顧文軍，周海茵，等.擇期腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的合理性[J].腹部外科，2007，20（4）：219-210.

[5]楊蘭梅，楊昌坤.圍手術(shù)期1200例預(yù)防性使用抗菌藥物情況調(diào)查[J].臨床合理用藥，2009，2（11）：29-30.

[6]黎沾良.圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，36（4）：7.

[7]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：63.

[8]潘建斌.左氧氟沙星治療盆腔炎276例療效觀察[J].中國(guó)性科學(xué)，2012，21（12）：25-27.

[9]何艷玲，梁順光，楊彤.兒童醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用分析[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2008，25（7）：667-670.