李冬梅 陳海華 黃仁勝 李蓮英 黃 施

李冬梅:女，研究生，主管護(hù)師，護(hù)士長

隨著我國人口的老齡化，良性前列腺增生發(fā)病率在逐年遞增，是老年男性常見、多發(fā)疾病。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP) 成為目前前列腺增生手術(shù)的主流術(shù)式，術(shù)后由于氣囊導(dǎo)尿管的氣囊壓迫，造成膀胱頸部壓力過大，引起膀胱頻繁收縮發(fā)生痙攣［1］，是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。有文獻(xiàn)報道發(fā)生率可達(dá)45%～85.8%［2］，其中由導(dǎo)尿管刺激誘發(fā)膀胱痙攣的比例占42%［3］。膀胱痙攣不僅給患者帶來難以忍受和言表的痛苦，且易導(dǎo)致繼發(fā)性出血和沖洗管道堵塞，膀胱沖洗及拔管時間延長，嚴(yán)重者可導(dǎo)致大出血而需再次手術(shù)，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)。自控鎮(zhèn)痛泵可使部分患者膀胱痙攣得到控制，但仍有部分患者出現(xiàn)膀胱痙攣。因此，如何預(yù)防和減少膀胱痙攣的發(fā)生，近年來已成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的課題。筆者選取我科60 例前列腺增生患者，在其進(jìn)行TURP 術(shù)后遞減尿管氣囊水量來預(yù)防膀胱痙攣的發(fā)生，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2009年1月～2012年7月凝血功能正常的前列腺增生患者120 例，年齡49～86 歲，平均(63.2±4.5)歲。病程5～20年，平均(8.3 ±4.2)年。排除高血壓、糖尿病、低順應(yīng)性膀胱、不穩(wěn)定膀胱及逼尿肌反射亢進(jìn)患者。依時間將其分為對照組和研究組各60 例，兩組患者在年齡、病程及慢性病方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) ，具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者進(jìn)行TURP 術(shù)，術(shù)后均留置自控鎮(zhèn)痛泵及氣囊中注水30～50 ml 的20～22 F 三腔Foley 氏導(dǎo)尿管于膀胱內(nèi)，持續(xù)予等滲沖洗液沖洗膀胱。沖洗液溫度保持在25～35℃，在冬季氣溫低時，用輸液加溫器夾在沖洗管距接尿管端10 cm 處進(jìn)行加溫，術(shù)后當(dāng)天速度100～120 滴/min，第2 d 速度80～100 滴/min，第3 d 速度60～80 滴/min，第4 d 速度40～60 滴/min，具體情況視沖洗液顏色適當(dāng)調(diào)整。兩組患者在沖洗液種類、溫度、沖洗速度方面比較無明顯差異。

對照組患者術(shù)后留置氣囊中注水30～50 ml 的20～22 F三腔Foley 氏導(dǎo)尿管于膀胱內(nèi)直至拔除; 研究組患者留置尿管的原則和方法與對照組相同，在沖洗液變清沒有活動性出血的前提下，調(diào)整術(shù)中留置的三腔Foley 氏氣囊導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)的水量，術(shù)后第1 d 用10 ml 無菌注射器抽取氣囊總水量減去15 ml 的20%水量，術(shù)后第2 d 抽取氣囊總水量減去15 ml的30%水量，術(shù)后第3 d 抽取氣囊總水量減去15 ml 的50%水量，最后氣囊內(nèi)保留15 ml 至拔除尿管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) (1) 膀胱痙攣是指術(shù)后出現(xiàn)膀胱區(qū)陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛，并伴有尿意、便意急迫感、液體從尿道外口流出，有時可見血性外溢液體，沖洗液血色加深甚至呈全血性，膀胱內(nèi)壓升高，沖洗不暢，甚至出現(xiàn)反流現(xiàn)象。根據(jù)觀察膀胱痙攣的程度［4］，分為自覺癥狀和可觀察癥狀: ①自覺癥狀。有明顯的膀胱脹感及急迫排尿感，尿道及恥骨上區(qū)疼痛難忍，呈陣發(fā)性發(fā)作伴盆底肌下肢肌肉痙攣等。②可觀察癥狀。沖洗液一過性受阻，血色加重，因膀胱內(nèi)壓升高致膀胱內(nèi)液體反流至沖洗管或從尿道周圍溢出。根據(jù)癥狀分輕、中、重三型［5］，輕型:導(dǎo)尿管周圍有血性尿液外溢，沖洗液顏色變化不大，5～6 次/d; 中型: 膀胱脹憋感，有陣發(fā)性下腹脹痛，但不劇烈，導(dǎo)尿管周圍有血性尿液外溢，沖洗液不成滴，1～2 h 出現(xiàn)1 次;重型:下腹部痙攣性劇烈疼痛難忍，排尿感急迫，沖洗液不滴，沖洗液血色明顯加深，患者不斷屏氣，數(shù)分鐘出現(xiàn)1 次。(2) 繼發(fā)性出血是指發(fā)生在TURP 術(shù)后24 h 以后的出血，沖洗液顏色突然加深變紅，經(jīng)快速沖洗、止血等措施多能控制，嚴(yán)重者需再次手術(shù)止血。(3) 尿管堵塞以膀胱沖洗液沖洗不暢、患者出現(xiàn)下腹脹痛不適為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患者術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者術(shù)后繼發(fā)性出血、尿管堵塞發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者術(shù)后繼發(fā)性出血、尿管堵塞發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

TURP 是目前公認(rèn)治療良性前列腺增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生也給患者帶來極大痛苦。TURP 術(shù)后需根據(jù)切除的前列腺大小留置氣囊中注水30～50 ml 的20～22 F 三腔Foley 氏導(dǎo)尿管于膀胱內(nèi)，牽引壓迫前列腺窩起到引流、止血作用。膀胱的交感神經(jīng)主要分布在膀胱三角區(qū)、頸部、后尿道、前列腺及精囊腺等位置［6］，由于氣囊導(dǎo)尿管的氣囊壓迫，造成膀胱頸及三角區(qū)持續(xù)的壓力改變，并反復(fù)刺激膀胱頸、三角區(qū)及后尿道創(chuàng)面，引起膀胱頻繁收縮發(fā)生痙攣。如導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注水過多，造成膀胱頸部壓力過大，有研究表明［1］，氣囊壓迫膀胱頸部力量與膀胱痙攣發(fā)生率呈正比，壓力越大，膀胱痙攣發(fā)生率越高。目前TURP 術(shù)后普遍使用自控鎮(zhèn)痛泵，可使大部分患者膀胱痙攣得到控制，但仍有35%患者出現(xiàn)膀胱痙攣癥狀。因此，盡量將膀胱痙攣抑制在萌芽狀態(tài)，是減輕患者痛苦的關(guān)鍵。我們對前列腺增生患者TURP 術(shù)后3 d 內(nèi)在沖洗液變清沒有活動性出血的前提下進(jìn)行遞減尿管氣囊水量，保持氣囊內(nèi)15 ml 水量為適宜，以減少導(dǎo)尿管氣囊對膀胱頸部的壓力，結(jié)果顯示，研究組膀胱痙攣發(fā)生率明顯低于對照組(P ＜0.05) ，說明能有效預(yù)防和減少膀胱痙攣的發(fā)作。兩組患者術(shù)后繼發(fā)性出血、尿管堵塞發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) ，說明沒有因?yàn)闇p少尿管氣囊水量而增加繼發(fā)性出血、尿管堵塞的幾率。筆者認(rèn)為，此操作方法簡單、有效，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ 顧建秀，周 磊.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的護(hù)理干預(yù)［J］.中國臨床研究，2010，23(3) :248－249.

［2］ 張永梅.自控鎮(zhèn)痛防治前列腺手術(shù)后膀胱痙攣效果觀察［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(10) :75－76.

［3］ 林少虹.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的護(hù)理進(jìn)展［J］.全科護(hù)理，2010，8(6A) :1476－1478.

［4］ 王海霞.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)膀胱痙攣的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(1) :87－88.

［5］ 梅 華主編. 泌尿外科手術(shù)學(xué)［M］. 北京: 人民衛(wèi)生出版社，1998:431.

［6］ 袁春麗，張文俐，鄭范溶，等.前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的觀察與護(hù)理對策［J］.全科護(hù)理，2010，8(8C) :2163－2164.