唐小東

高血壓是引發(fā)腦出血的重要原因，高血壓腦出血是高血壓伴腦小動(dòng)脈瘤，血壓突然升高導(dǎo)致動(dòng)脈破裂所致［1］，有致死率高(40%) 和致殘率高(75%) 的特點(diǎn)［2］?，F(xiàn)通過(guò)對(duì)本院46 例高血壓腦出血患者行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)進(jìn)行分析，探討微創(chuàng)術(shù)的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008 年1 月—2012 年5 月在我院行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療的高血壓腦出血患者46 例，均符合腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男28 例，女18 例； 年齡39 ～78 歲，平均(61.7 ±3.5) 歲。癥狀： 發(fā)病急驟、頭暈、頭痛、嘔吐12 例，失語(yǔ)6 例，偏癱36 例； 經(jīng)CT 定位出血部位： 基底核出血破入腦室8 例，基底核區(qū)24 例，顳葉6 例，額葉5 例，頂枕葉3 例； 血腫量按照多田氏公式計(jì)算，＜60ml 者36 例，60 ～80ml 者8 例，＞80ml 者2 例，平均48ml； 發(fā)病至手術(shù)時(shí)間： ＜7h 者16 例，7 ～20h 者21 例，＞20h 者9 例。

1.2 方法 手術(shù)前穩(wěn)定血壓和呼吸，監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)使用氣管插管吸氧，用脫水劑降低顱內(nèi)壓，保護(hù)心、胃、腎，控制感染和消化道出血等并發(fā)癥。46 例患者在傳統(tǒng)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，在發(fā)病后3 ～72h 內(nèi)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)。經(jīng)CT 定位，選擇最大層面外1/3 和后1/3 處作為穿刺點(diǎn)，避開(kāi)顱內(nèi)外重要區(qū)域，應(yīng)用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿刺出血靶點(diǎn)。根據(jù)穿刺點(diǎn)和血腫中心的距離，選擇合適的YL－1 型顱內(nèi)血腫穿刺針。用2%利多卡因局部麻醉后，用穿刺針穿透顱骨后，將穿刺針緩慢插入血腫中心部位。拔除針芯，接上引流管。采用間斷吸引，確保在血腫內(nèi)操作。首次抽吸量不能超過(guò)血腫量的30%，抽吸過(guò)程中，負(fù)壓不能太大，防止再次出血，同時(shí)用冷無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液反復(fù)清洗。抽吸困難者，可用血腫碎吸針以0.9%氯化鈉溶液粉碎抽吸。根據(jù)引流情況，腦內(nèi)血腫患者用由尿激酶1 ～3 萬(wàn)U 和0.9%氯化鈉溶液1 ～3ml 組成的復(fù)合液化劑； 腦室血腫患者用由尿激酶0.5 ～1 萬(wàn)U 和0.9%氯化鈉溶液3ml 組成的單一液化劑； 夾閉引流管，1 ～3h后可開(kāi)放引流，1 ～2 次/d。并于1、3、5d 復(fù)查CT，及時(shí)調(diào)整穿刺針深度。如果血腫腔和腦室相通，應(yīng)調(diào)節(jié)引流袋高度。經(jīng)顱腦CT 復(fù)查血腫基本清除，可以拔除引流管。

1.3 療效評(píng)定 根據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分 (CSS) 和日常生活能力評(píng)級(jí)(ADL) 進(jìn)行療效評(píng)價(jià)： 基本痊愈： CSS 評(píng)分降低91% ～100%，ADL 0 級(jí)； 顯著進(jìn)步： CSS 評(píng)分降低46% ～90%，ADL 1 ～3 級(jí)； 進(jìn)步： CSS 評(píng)分降低18% ～45%； 無(wú)變化： CSS評(píng)分降低或增加＜17%； 惡化： CSS 評(píng)分增加18% 以上［3］。所有患者于治療前及治療后1 個(gè)月進(jìn)行評(píng)分，總有效率=基本痊愈率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率。根據(jù)抽出血量和復(fù)查時(shí)血腫的情況計(jì)算，血腫清除率= (術(shù)前出血量－拔針時(shí)殘留血量) /術(shù)前出血量。

2 結(jié)果

2.1 血腫清除率 血腫清除率為71% ～93%，平均84%。其中1 例患者治療前和治療后的血腫情況見(jiàn)圖1、圖2。

2.2 治療有效率 46 例患者經(jīng)微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù)治療，基本痊愈20 例，顯著進(jìn)步9 例，進(jìn)步15 例，無(wú)變化1 例，死亡1 例，總有效率為95.7%。

圖1 患者治療前的血腫情況Figure 1 Hematoma of patients before therapy

圖2 患者治療后的血腫情況Figure 2 Hematoma of patients after therapy

3 討論

近年來(lái)，高血壓腦出血患者呈上升的趨勢(shì)，探討一種系統(tǒng)、高效、微創(chuàng)、安全的血腫清除法是目前遇到的重要問(wèn)題［4］。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)和立體定位術(shù)相結(jié)合，可有效提升患者的治愈率、降低病死率、提高患者的生存質(zhì)量。傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)由于創(chuàng)傷大、失血多、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，逐步被微創(chuàng)血腫清除術(shù)取代。微創(chuàng)術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低，感染低等優(yōu)點(diǎn)，特別是高齡、合并糖尿病患者，因此越來(lái)越受到患者的歡迎。

本研究中46 例患者均采用CT 定位，應(yīng)用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針聯(lián)合生化酶技術(shù)進(jìn)行沖洗、液化血腫，引流以消除血腫。對(duì)于高血壓腦出血患者，微創(chuàng)術(shù)療法優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)療法，本研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)微創(chuàng)術(shù)治療總有效率為95.7%，與國(guó)內(nèi)的其他研究報(bào)道相近［5］。此種方法設(shè)備簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便，手術(shù)穿刺針外徑僅3mm，損傷較小，患者及其家屬容易接受。

1 邵道良. 微創(chuàng)治療高血壓腦出血46 例臨床觀察［J］. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11 (10) ： 84－85.

2 田萬(wàn)管，沈洪，黎檀實(shí)，等. 微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù)治療高血壓腦出血效果分析［J］. 醫(yī)藥論壇雜志，2011，32 (24) ： 3－4.

3 張繼強(qiáng). 高血壓腦出血微創(chuàng)清除術(shù)90 例療效觀察［J］. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊) ，2009，20 (11) ： 39－40.

4 Wang WZ，Jiang B，Liu HM，et al. Minimally invasive cranopuncture therapy vs. conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage： results from a randomized clinical trial in China ［J］. Int J Stroke，2009，4 (1) ： 11－16.

5 李康增，鄭志雄，彭友敬，等. 針鉆一體穿刺治療重癥高血壓腦出血的研究［J］. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，5 (28) ： 385－388.