李敏

高血壓伴有高同型半胱氨酸 (Hcy)(即H型高血壓)是腦卒中發(fā)生的兩個(gè)最重要的危險(xiǎn)因素，且兩者有協(xié)同作用;我國高血壓人群75%以上為H型高血壓，若能提前有效控制H型高血壓，將有效預(yù)防腦卒中，這對我國預(yù)防腦卒中高發(fā)意義重大［1］。2010年8月，衛(wèi)生部卒中篩查與防治工程委員會(huì)將H型高血壓作為重要篩查與診療指標(biāo)。2010年藥物干預(yù)治療H型高血壓被各國指南納入。2011年12月云南啟動(dòng)國家十二五重大專項(xiàng)，依那普利葉酸片在H型高血壓治療中的CER研究;陜西省商洛市商州區(qū)經(jīng)濟(jì)文化落后，農(nóng)村群眾普遍喜食酸菜和腌菜，葉酸等營養(yǎng)元素缺乏，H型高血壓發(fā)病遠(yuǎn)高于我國其他地區(qū)，開展此項(xiàng)研究對降低商州區(qū)當(dāng)?shù)厝罕娔X卒中發(fā)病率，減少致殘率及病死率，提高人民健康水平有重大意義?，F(xiàn)對我國商洛市商州區(qū)H型高血壓現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院內(nèi)科2011年2月—2011年8月的原發(fā)性高血壓患者300例，均符合《中國高血壓防治指南》中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒張壓≥90mmHg;H型高血壓:高血壓患者Hcy＞10μmol/L。將其隨機(jī)分為治療組和對照組，各131例，治療組男59例，女72例;對照組，男64，女67。兩組患者性別、年齡具有均衡性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)原發(fā)性高血壓患者;(2)年齡30歲以上;(3)可伴1項(xiàng)或1項(xiàng)以上心血管危險(xiǎn)因素;(4)有知情同意的能力。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)繼發(fā)性高血壓;(2)伴有嚴(yán)重心肌病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病;(3)嚴(yán)重肝、腎疾病 (ALT升高2倍，肌酐＞2.5mg/dl);(4)惡性腫瘤;(5)痛風(fēng);(6)正服避孕藥或有可能妊娠的婦女。

1.3 方法 300例患者登記建冊，對其中的H型高血壓患者采取自愿雙向的原則，簽訂健康保健合同，建立健康檔案，制定治療方案和分級管理方案，通過定期隨訪，健康熱線電話追訪掌握患者血壓控制狀況，確定繼續(xù)治療或改變治療方案，住院期間，每天早晚監(jiān)測血壓，血壓達(dá)標(biāo)后出院。第2周、第1、2、3月各隨訪1次，3月后復(fù)查血壓及血清Hcy水平，觀察兩組血壓是否仍達(dá)標(biāo)，其達(dá)標(biāo)率是多少。

1.4 治療方法 藥物+調(diào)脂+生活方式干預(yù)見表1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者治療方法Table 1 The method of treated between two groups patients

2 結(jié)果

2.1 H型高血壓發(fā)病情況及血壓達(dá)標(biāo)率 300例住院的高血壓患者中H型高血壓262例，發(fā)病率87%。其中男135例，H型高血壓123例，發(fā)病率91%;女165例，H型高血壓139例，發(fā)病率84%。合并短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA)及腦卒中145例，發(fā)病率55%;合并心血管病51例，發(fā)病率19%;合并糖尿病19例，發(fā)病率6.4%。治療組3個(gè)月后失訪2例，血壓仍達(dá)標(biāo)115例，達(dá)標(biāo)率為88%;對照組3個(gè)月后失訪3例，血壓仍達(dá)標(biāo)83例，達(dá)標(biāo)率為63%，兩組達(dá)標(biāo)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.2 再住院率 治療組3個(gè)月內(nèi)無因心腦血管事件發(fā)生再次住院，對照組3個(gè)月內(nèi)9例因腦卒中再次住院。

3 討論

世界衛(wèi)生組織CDC疾控分類目錄認(rèn)為健康成人空腹血漿半胱氨酸平均水平在5～15μmol/L，當(dāng)Hcy水平≥10μmol/L時(shí)，屬于高Hcy血癥，伴有高Hcy的高血壓，被稱為“H型高血壓”。高血壓如果合并高Hcy血癥，是卒中最重要的危險(xiǎn)因素。血同型半胱氨酸升高5μmm/L，卒中風(fēng)險(xiǎn)增加59%;同型半胱氨酸降低3μmm/L，可減少卒中風(fēng)險(xiǎn)24%。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸人群中風(fēng)危險(xiǎn)增加了87%。據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國高血壓人群伴Hcy的比率很高，而腦卒中發(fā)生率還在以每年8.7%的速度增加，預(yù)計(jì)到2020年我國每年新發(fā)現(xiàn)腦卒中的患者將由現(xiàn)在的200萬增至370萬，而與此同時(shí)西方國家的腦卒中發(fā)生率則呈現(xiàn)明顯的下降趨勢［2］。這就是我們?yōu)槭裁匆岣邔型高血壓的認(rèn)識(shí)，并注意防治的原因。

人種差異、生活方式、飲食習(xí)慣等造成我國Hcy水平比歐美發(fā)達(dá)國家高3～5μmol/l，而這個(gè)小差異直接導(dǎo)致我國75%高血壓是H型高血壓，以及我國腦卒中發(fā)生率是美國的2倍。因此，中國高血壓防治重點(diǎn)應(yīng)該是在控制血壓的同時(shí)降低血清Hcy水平［3］。孫寧玲教授建議高血壓患者都應(yīng)篩查血清Hcy水平，一旦確診為H型高血壓，應(yīng)“雙管齊下”，即口服降壓藥的同時(shí)也要降低同型半胱氨酸，結(jié)合改變生活方式、飲食調(diào)理進(jìn)行科學(xué)合理的干預(yù)。

H型高血壓的管理主要是對葉酸攝入量進(jìn)行干預(yù)，研究表明，葉酸攝入量與血清Hcy水平呈負(fù)相關(guān)。葉酸干預(yù)研究表明，葉酸治療組卒中相對風(fēng)險(xiǎn)較安慰劑組降低25%。一項(xiàng)對我國林縣3318例受試者隨訪6年的隨機(jī)對照研究表明，與安慰劑組相比，葉酸治療組腦血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)降低37%?！读~刀》發(fā)表的補(bǔ)充葉酸預(yù)防腦卒中療效的Meta分析指出，在沒有進(jìn)行食物葉酸強(qiáng)化的地區(qū)，口服補(bǔ)充葉酸能夠使Hcy下降超過20%，進(jìn)而使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著下降25%。

我國目前針對H型高血壓治療系列研究有:中國腦卒中一級預(yù)防研究 (CSPPT)和H型高血壓比較效果學(xué)研究(CER)，是“十二五國家重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)重大項(xiàng)目”的“H型高血壓臨床研究”的重要組成部分。中國CSPPT研究是探討依那普利葉酸片復(fù)方制劑對我國高血壓患者腦卒中的一級預(yù)防以及首次腦卒中發(fā)生與MTHFR C677T基因型相關(guān)性的前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對照研究。

本研究結(jié)果顯示，我院住院的300例原發(fā)性高血壓患者中H型高血壓發(fā)病率87%，遠(yuǎn)高于我國的75%統(tǒng)計(jì);其合并TIA及腦卒中145例，發(fā)病率55%，遠(yuǎn)高于我國其他地區(qū)。雖然住院患者不能完全反映區(qū)域發(fā)病現(xiàn)狀，但發(fā)病率之高與我區(qū)農(nóng)村群眾的不良飲食習(xí)慣有關(guān)。每日給H型高血壓患者2.5mg葉酸+10mg依那普利同時(shí)頓服，降壓治療的同時(shí)降低Hcy，3個(gè)月后治療組血壓達(dá)標(biāo)率為88%，遠(yuǎn)高于對照組，且腦卒中再次住院減少。治療組3個(gè)月內(nèi)無因心腦血管事件發(fā)生再入院，對照組3個(gè)月內(nèi)有9例因腦卒中再次住院。由于研究樣本例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚。目前在農(nóng)村用經(jīng)濟(jì)、有效、方便的治療方法，即每日2.5mg葉酸+10mg依那普利頓服，降壓治療的同時(shí)降低Hcy，雙管齊下，治療H型高血壓，農(nóng)村廣大群眾容易接受，能長期堅(jiān)持服用，應(yīng)盡早推廣。

1 孫寧玲，秦獻(xiàn)輝，李建平，等.依那普利葉酸先固定復(fù)方與依那普利和葉酸自由聯(lián)合在H型高血壓即人群中降低同型半胱氨酸的率效比較［J］.中國新藥雜志，2009，18(17):1635－1640.

2 胡大一，徐希平.有效控制H型高血壓預(yù)防卒中的新思路中華內(nèi)科雜志 ［J］.2008，47(12):976－977.

3 王擁軍，劉力生，徐希平，等.我國腦卒中預(yù)防策略思考，同時(shí)控制高血壓和高血壓同型半胱氨酸［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88(4):3316－3318.