楊海云

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人民生活水平的提高，我國冠心病(CHD)的發(fā)病率和病死率逐年升高，并呈年輕化趨勢。其病理表現(xiàn)為:因脂質(zhì)代謝異常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的冠狀動脈內(nèi)膜上，導(dǎo)致類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，當(dāng)斑塊增多，造成血管腔狹窄、血流受阻到一定程度時則導(dǎo)致心肌缺血、缺氧乃致壞死，產(chǎn)生心絞痛或心肌梗死，甚至導(dǎo)致患者的死亡［1－2］。CHD 病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，重癥患者可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。早期有效診斷與及時治療是關(guān)鍵，可以盡快緩解癥狀，減少惡化，降低病死率。本文對近年來冠心病診斷與治療的研究進(jìn)展做以下綜述。

1 CHD 臨床診斷的研究進(jìn)展

CHD 是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是嚴(yán)重危害人民健康的常見病之一，臨床上分為5 型:無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。一般根據(jù)患者典型的癥狀和體征以及特征性心電圖表現(xiàn)和實驗室檢查即可初步診斷。其中，心電圖檢查是臨床發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法，包括常規(guī)心電圖、24h 動態(tài)心電圖及心電圖負(fù)荷試驗。當(dāng)CHD 患者出現(xiàn)心絞痛時，心電圖表現(xiàn)為T 波倒置或ST 段壓低，心絞痛癥狀消失以后，心電圖基本可以恢復(fù)正常［3］。但有些患者初期的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，如有的患者就診開始主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、惡心、嘔吐、虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、突發(fā)暈厥等，容易與其他疾病混淆，延誤病情。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，冠心病的診斷技術(shù)取得了很大進(jìn)步［4］，提高了診斷準(zhǔn)確率。近年來，一些主要的臨床診斷技術(shù)有:放射性核素檢查顯示心肌缺血區(qū)域及評估心肌活力、計算機(jī)斷層顯像(MDCT)冠狀動脈三維重建、磁共振成像(MRI)、心肌聲學(xué)造影(MCE)、超聲心動圖、冠狀動脈內(nèi)超聲(IVUS)檢查、光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)、冠狀動脈血流儲備以及金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈造影等多種診斷方法。而且超聲心動圖有助于確診或排除多種器質(zhì)性心臟病(先心病，風(fēng)心病，心肌病);了解心肌梗死患者心室壁運動和左心室功能、診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào);心絞痛時大多數(shù)患者超聲心動圖是正常的，部分可探測到缺血區(qū)心室壁運動異常。

2 CHD 藥物治療的研究進(jìn)展

CHD 的藥物治療一直是醫(yī)學(xué)專家研究的熱點，抗缺血、調(diào)脂、抗血小板等是治療CHD 患者的主要藥物［5］。(1)硝酸酯類:擴(kuò)張冠狀動脈及周圍血管，降低心臟前后負(fù)荷和心肌需氧，如硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯、單硝酸異山梨酯;(2)β－受體阻滯劑:減慢心率，降低心肌收縮力和氧耗量，常用有倍他樂克、阿替樂爾、富馬酸比索洛爾;(3)鈣通道阻滯劑:冠狀動脈痙攣、變異型心絞痛患者首選，如非二氫吡啶類藥物(鹽酸地爾硫卓艸片、鹽酸維拉帕米片)、硝苯地平控釋片等。(4)他汀類降脂藥:可延緩或阻止動脈硬化進(jìn)展，如阿托伐他汀鈣片(立普妥)，辛伐他汀(舒降之)等，有研究發(fā)現(xiàn)20mg 和40mg 的立普妥均有利于降低總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)及三酰甘油(TG)，40mg 的立普妥在升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL － C)水平方面作用強(qiáng)于20mg 的立普妥、在降低LDL－C的方面具有明顯的優(yōu)勢。(5)抗血小板制劑:常規(guī)選用阿司匹林，終身服用，不能耐受阿司匹林時，可用硫酸氯吡格雷(波立維);(6)中藥制劑:活血化瘀、改善心肺循環(huán)類:如丹參川芎嗪、丹紅注射液，復(fù)方丹參滴丸等有一定療效。 (7)急性心肌梗死患者要求入院后30min 內(nèi)給予溶栓治療，盡快恢復(fù)心肌血流灌注。臨床常用尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)、重組組織纖溶酶原激活物(rt －PA)。

3 CHD 介入治療的研究進(jìn)展

介入治療是一種心臟導(dǎo)管技術(shù)，效果好、手術(shù)風(fēng)險小(＜1%)，是心肌血流重建術(shù)中創(chuàng)傷最小的一種，其成功率可達(dá)95%以上。具體是經(jīng)周圍動脈，將心導(dǎo)管和支架或其他器械送入冠狀動脈狹窄或閉塞的管腔節(jié)段，達(dá)到解除冠狀動脈狹窄和閉塞的目的［6－7］。臨床最早應(yīng)用的是經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，目前PTCA 和支架植入術(shù)已成為治療冠心病的重要手段，這些技術(shù)統(tǒng)稱為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (PCI)，而冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)是彌補(bǔ)PTCA 不足、減少術(shù)后再狹窄發(fā)生率的PCI，一般支架置入后半年內(nèi)再狹窄發(fā)生率為20%，普通金屬裸支架的再狹窄發(fā)生率為15% ～30%，藥物涂層支架的研究顯示可明顯降低再狹窄發(fā)生率。施行介入治療，患者需具備臨床和血管病變適應(yīng)證，如不成功需做緊急非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。

4 CHD 手術(shù)治療的研究進(jìn)展

CABG 是外科治療CHD 的主要手術(shù)方式［8］，創(chuàng)傷較大，但療效好，術(shù)后65% ～85%的患者生活質(zhì)量得到提高。具體為取患者自身的一段血管(常取大隱靜脈)作為移植材料，一端吻合在主動脈，另一端吻合在有病變的冠狀動脈遠(yuǎn)端，使主動脈血流可以通過“橋”繞道而行，從而為缺血的心肌重建血運通道，緩解心肌缺血的癥狀，改善心肌功能，延長壽命。因其為創(chuàng)傷性手術(shù)，且還有＜5%的手術(shù)病死率，部分患者術(shù)后移植的血管還可閉塞，故需掌握好適應(yīng)證。

近年來，隨著CHD 的發(fā)病率和病死率逐漸上升，其診斷治療受到了國內(nèi)外專家的廣泛關(guān)注。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，診斷準(zhǔn)確率的提高，多元治療方法的進(jìn)步(藥物治療、介入治療以及手術(shù)治療等)，可以更好地改善患者的臨床癥狀，降低病死率，提高生活質(zhì)量。

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8 胡大一. 冠心病診斷與治療研究進(jìn)展［J］. 中華心血管病雜志，2003，31 (11):806 －811．