劉 艷，張曉明，趙淑霞，潘更毅，徐心闊，蔡美霞，左新陽

多發(fā)性硬化(MS) 是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘為主要改變的自身免疫性疾?。?］，容易反復(fù)發(fā)作，受損部位多發(fā)，神經(jīng)功能缺損影響大，患者易并發(fā)抑郁。但抑郁是否對MS 預(yù)后產(chǎn)生影響，尚待臨床觀察論證。我院2009 年4 月—2012 年4 月對MS 并發(fā)抑郁患者進(jìn)行了隨訪觀察，并與同期未并發(fā)抑郁的患者作對照。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組91 例MS 并發(fā)抑郁患者為抑郁組，其中男39 例，女52 例； 年齡20 ～45 歲，平均(33.8 ±6.5) 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)： (1) 符合MS 診斷標(biāo)準(zhǔn)確診［2］，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)有2 處或2 處以上的病灶； (2) 病程3 年以上，且為發(fā)作－緩解型，其間歇期在1 個月以上，每次發(fā)作期時(shí)間24h 以上； (3) 無意識障礙，且無癡呆、精神疾病個人史或家族史、免疫缺陷病史或體征者； (4) 擴(kuò)充神經(jīng)功能殘疾量表(EDSS) 評分3.5 ～5.5 分； (5) 首次根據(jù)中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第2 版的修訂版(CCMD－2－R) ，并使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 進(jìn)行評定，HAMD 評分≥18 分者。另選擇同期入院未并發(fā)抑郁患者90 例作為對照組，其中男37例，女53 例； 年齡20 ～40 歲，平均(32.1 ±6.7) 歲。兩組患者隨訪前一般情況如性別、年齡、病情、病程、間歇期時(shí)間、發(fā)作期時(shí)間具有均衡性。

1.2 方法 以肺部感染率、發(fā)作次數(shù)、發(fā)作期時(shí)間、隨訪前后EDSS 評分、病死率等為觀察指標(biāo)，隨訪時(shí)間為3 年。采用EDSS 評定神經(jīng)功能缺損程度，Zung 抑郁自評量表(SDS) 評定心理狀態(tài)。

1.3 抑郁判定標(biāo)準(zhǔn) SDS 實(shí)行1 ～4 級評分，抑郁指數(shù)=各項(xiàng)得分累加/80。指數(shù)范圍為0.25 ～1.0，指數(shù)越高，抑郁程度越重。SDS 評分指數(shù)在0.50 以下為無抑郁； 0.50 ～0.59 為輕微至輕度抑郁； 0.60 ～0.69 為中度抑郁； 0.70 以上為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(±s) 表示，采用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抑郁組與對照組患者預(yù)后比較 隨訪后兩組患者肺部感染、病死率、發(fā)作次數(shù)及發(fā)作期時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見表1) 。

2.2 隨訪前后EDSS 評分比較 治療前，抑郁組輕、中、重度抑郁患者與對照組患者隨訪前EDSS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) ； 隨訪后4 組EDSS 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見表2) 。

表1 兩組患者預(yù)后比較Table 1 Comparison of prognosis between two groups

表2 兩組患者隨訪前后EDSS 評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of EDSS scores between two groups before and after follow up

表2 兩組患者隨訪前后EDSS 評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of EDSS scores between two groups before and after follow up

注： 與對照組比較，▲P ＜0.05； 與輕、重度組比較，★P ＜0.05

組別 例數(shù) 隨訪前 隨訪后輕度組 26 4.82 ±1.30 3.74 ±1.21▲中度組 37 4.80 ±1.28 4.45 ±1.26★重度組 19 4.80 ±1.31 5.16 ±1.33對照組88 4.83 ±1.31 3.01 ±1.16

3 討論

MS 是一種病因不明的主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)的慢性炎性脫髓鞘疾病，癥狀和體征的空間多發(fā)性與病程的時(shí)間多發(fā)性是MS 的主要臨床特點(diǎn)，病程呈現(xiàn)緩解與發(fā)作交替［3］。部分患者發(fā)作時(shí)生活不能自理，使患者在身體和情感方面均受到打擊，患病后使患者心理負(fù)擔(dān)增加，易產(chǎn)生心理問題。同時(shí)MS對日常生活的干擾、缺少社會關(guān)心支持、社會工作能力減低以及昂貴的醫(yī)療費(fèi)用等，使患者思想壓力大，長久以往容易產(chǎn)生精神低迷、多夢甚至噩夢等，從而誘發(fā)抑郁。MS 患者緊張、害怕、求醫(yī)心切，或者在治療時(shí)急于求成，或者對治療沒有信心，也可誘發(fā)抑郁。

MS 伴抑郁患者表現(xiàn)出情緒低落，缺乏主動性，日常生活過分依賴，對治療持懷疑態(tài)度，不能及時(shí)用藥或干脆不用藥，尤其是皮質(zhì)激素的應(yīng)用有一較為長期的規(guī)范用藥過程，擅自改變藥物劑量、漏服或突然停藥都是MS 發(fā)作及發(fā)作期時(shí)間延長的誘發(fā)因素之一。抑郁狀態(tài)下，皮質(zhì)醇分泌亢進(jìn)，血液中皮質(zhì)醇的濃度增高，抑制了巨噬細(xì)胞的吞噬能力和T 細(xì)胞的活性，機(jī)體抵抗力降低； 過度、持久的抑郁，精神緊張易造成心理障礙，進(jìn)而導(dǎo)致免疫功能紊亂，機(jī)體抵抗力下降，引起肺部感染。MS 反復(fù)發(fā)作，長期臥床，呼吸功能差，痰不易排出，也可引起肺部感染。感染可誘導(dǎo)發(fā)作期延長，全身性感染可導(dǎo)致疾病發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的增高，如果感染持續(xù)時(shí)間＞3 周，其發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增高2.7 倍，持續(xù)時(shí)間＞3 個月則增高3.8 倍［4］。發(fā)作－感染－發(fā)作形成惡性循環(huán)。MS 反復(fù)發(fā)作、發(fā)作期時(shí)間延長、肺部感染均可使病情加重，治療難度加大，導(dǎo)致死亡。同時(shí)患者由于生活質(zhì)量下降，不能正常生活，給家人帶來麻煩，產(chǎn)生悲觀厭世和絕望的心理，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)自殺傾向。肺部感染與抑郁是導(dǎo)致MS 患者死亡的重要原因之一，所以抑郁組較對照組隨訪后肺部感染及病死率明顯升高，發(fā)作次數(shù)增加及發(fā)作期時(shí)間延長。

MS 臨床主要表現(xiàn)為肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)，甚者癱瘓，以及肢體麻木、疼痛、腰背部束帶感、視物不清等癥狀。MS 是目前臨床非外傷性致殘率最高的疾?。?］，多次發(fā)作會造成殘障累加［5］。發(fā)作期時(shí)間延長，神經(jīng)功能缺損受損程度增加，造成殘障的概率也相對增加。其次抑郁患者，臨床治療難度加大，治療周期延長，患者臥床時(shí)間相對增加，引起預(yù)后不良。所以MS 抑郁患者可加重患者的軀體功能障礙，延長病程，影響患者的工作能力及家庭和社會生活能力，降低患者的生活質(zhì)量。抑郁程度越重，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作、發(fā)作期時(shí)間延長的概率增加，所以抑郁患者抑郁程度越重EDSS 降低越不明顯。

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