崔華慶，賈樹山

腎移植腎缺血再灌注損傷(ischemia－reperfusion injury，IRI) 是臨床上導致缺血性急性腎功能衰竭的主要原因之一，IRI 不但直接損傷移植腎組織而且通過多種機制誘導急性、慢性排斥反應［1－2］。因此，如何減輕IRI 對移植腎功能的影響是國內外研究的方向。有研究表明，氧自由基(OFR) 引發(fā)的組織損傷在急性IRI 中起著重要作用［3］。依達拉奉是一種新型OFR 清除劑，其良好的腦保護作用已得到國內外臨床研究的證實［4］，也有學者在臨床上研究了其對肝臟、心臟、小腸等組織IRI 的保護作用。但有關其對活體腎移植IRI 的保護作用，目前國內報道較少，本研究旨在探討依達拉奉對活體腎移植IRI 的預防和保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 受體選擇 選擇2009－06－01—2012－06－01 我院慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全致慢性腎功能衰竭－尿毒癥期患者，即受體20 例，美國麻醉師學會(ASA) Ⅱ～Ⅲ級，將其隨機分為觀察組11 例和對照組9 例，其中男13 例，女7例； 年齡28 ～59 歲； 體質量46.4 ～87.6kg； 病程6 ～18 個月(糖尿病、重度心功能不全、免疫狀態(tài)異常者除外) 。受體群體抗原反應(PRA) 均為陰性，與供體HLA 配型相符在2 個位點以上，并且在腎移植術前24h 內均經(jīng)過充分的血液透析治療，透稀液≥3000ml。兩組受體患者的年齡、性別、體質量、術前腎功能〔尿素氮(BUN) 、肌酐(Cr) 〕及透析液量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P ＜0.05，見表1) 。

1.1.2 供體選擇 供體為同期年齡22 ～43 歲，身體健康，自愿捐獻者。供腎的切取均在全麻腹腔鏡下進行，麻醉時間所用麻醉藥物，供腎的熱、溫、冷總缺血時間(包括摘取、灌洗、修整、冷保存、血管吻合及血流開放時間) 具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 采用硬膜外麻醉，穿刺點選擇T11～12，采用2%利多卡因維持麻醉，麻醉平面控制在T6水平(麻醉及手術人員相對固定) 。

1.2.2 給藥方法 觀察組給予依達拉奉注射液(edaravone，10mg/5ml，由南京先聲東元制藥有限公司提供) 以0.5mg/kg從再灌注前10min 開始靜脈泵注，持續(xù)注射30min； 對照組給予等量的0.9%氯化鈉溶液靜脈泵注，其他治療條件相同。

表1 兩組受體患者術前基本情況比較Table 1 Comparison of preoperative basic situation between two receptor groups

1.3 觀察指標 于再灌注前15min (T1) ，再灌注后15min(T2) 、1h (T3) 、3h (T4) 、和24h (T5) 采集靜脈血，測定血清超氧化物歧化酶(SOD) 、丙二醛(MDA) 、BUN、Cr 的變化。BUN、Cr 分別用苦味酸法和二乙酰－肟法生化方法檢測； SOD 采集黃嘌呤氧化酶法； MDA 采用TBA 法 (SOD、MDA 試劑盒購于南京建成生物醫(yī)學工程研究所) 。于關腹前5 min 腎穿取腎組織，置于10%中性甲醛溶液中固定24h 后常規(guī)石蠟包埋，按病理學常規(guī)制片HE 染色，光學顯微鏡觀察，觀察腎組織損傷情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(±s) 表示，采用t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間觀察指標比較 兩組在T1 時血清BUN 、Cr、MDA、SOD 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05) 。再灌注后兩組BUN 水平在T3、T4 時比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05) ； 兩組Cr 、MDA 在T2 ～T5 時比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05) ； 兩組SOD 活力在T2 ～T5 時比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05，見表2) 。

2.2 腎組織病理改變 肉眼下： 對照組腎皮質較蒼白，髓質顏色呈暗紅色； 觀察組腎皮質髓質顏色接近正常。光鏡下： 對照組腎小球，腎小管結構正常； 觀察組腎小管上皮細胞變性壞死，細胞脫落，腎小管管腔變窄，腎間質水腫、充血伴炎性細胞浸潤明顯； 而觀察組以腎小管腫脹為主，個別呈壞死樣改變，腎間質水腫、充血，炎性細胞浸潤不明顯。

表2 兩組不同時間觀察指標比較(±s)Table 2 Comparison of observing index between two groups in different time

表2 兩組不同時間觀察指標比較(±s)Table 2 Comparison of observing index between two groups in different time

注： 與T1 比較，* P ＜0.05，△P ＜0.01

組別 例數(shù) BUN (mmol/L)Cr (μmmol/L)T1 T2 T3 T4 T5觀察組 11 28.0±10.3 32.0±9.4* 39.0±8.3* 46.0±7.6△ 42.0±6.9* 560.00±203.56 620.00±256.25* 758.00±345.36* 985.00±478.57△916.00±426.28 T1 T2 T3 T4 T5*對照組 9 29.0±9.4 30.0±5.3 35.0±8.4* 41.0±9.7△ 40.0±7.6* 554.00±235.63 586.00±236.73* 662.00±286.82* 912.00±498.56△876.00±385.68*組別 MDA (μmmol/L)SOD (U/ml)T1 T2 T3 T4 T5對照組 4.51±0.53 5.38±0.36* 6.86±0.58* 9.56±0.28△ 7.52±0.39* 68.80±18.56 54.36±10.25* 43.18±10.21* 41.20±9.58△ 40.15±8.63 T1 T2 T3 T4 T5△觀察組 4.50±0.48 4.98±0.46 5.87±0.32* 7.85±0.66△ 6.56±0.45* 67.98±19.38 61.35±11.78* 53.26±10.68* 48.59±9.47△ 46.89±8.29△

3 討論

眾所周知，影響移植腎早期功能恢復的兩個主要因素是IRI 與急性排斥反應(AR)［5］，國外有些學者甚至認為I/R 對移植腎的影響要超過HLA 配型不合［6］。近年來，學者們注意到移植腎早期功能對長期存活具有明顯影響。IRI 不僅會引起單純的移植腎功能延遲恢復(delayed graft function，DGF) ，而且使移植腎的長期存活率明顯下降。研究表明，OFR 引發(fā)的組織損傷在急性IRI 中起著重要作用［3］。有很多實驗試著給予各種各樣的自由基清除劑，來減輕自由基造成的損害，達到保護腎臟的目的。OFR 可引起細胞膜脂質過氧化反應，形成大量脂質自由基及其降解產(chǎn)物MDA，使正常的膜結構受到破壞，細胞膜的液態(tài)性和流動性降低，通透性增高； 線粒體腫脹，溶酶體膜受損，MDA 可以間接反映細胞受OFR 的攻擊程度。SOD 主要功能是催化超氧陰離子的歧化反應，阻斷脂質過氧化鏈式反應，保護細胞，從而對OFR 具有清除作用，SOD 的高低可以間接反映機體清除OFR 的能力。通過測定SOD 的活性和MDA 含量可以間接反映OFR 對腎臟損害的程度。實驗中發(fā)現(xiàn)兩組MDA 在再灌注后各時間點均較再灌注前明顯升高，SOD 活力正好相反，說明體內OFR 大量生成，SOD 活性由于消耗過多而呈現(xiàn)下降趨勢，同時機體清除OFR的能力降低。在腎臟從再灌注前10min 開始應用依達拉奉可明顯提高SOD 的活性，降低MDA 含量，說明依達拉奉對腎臟IRI 的保護作用是部分通過清除OFR 而實現(xiàn)的。

腎IRI 時腎細胞膜受損，細胞膜屏障作用減弱，細胞內各種酶釋出，BUN、Cr 釋放量能夠密切反映腎細胞的受損情況，我們用血清BUN 、Cr 的含量來評價腎功能。本研究顯示兩組血清BUN 、Cr 水平于再灌注后均顯著增加，說明缺血再灌注后導致了腎功能障礙。而觀察組血清BUN 、Cr 水平則明顯低于對照組，并且腎組織病理學變化觀察組也明顯輕于對照組，說明依達拉奉通過清除OFR，保護了腎細胞膜，減輕了酶釋出，可以改善腎IRI。研究中還發(fā)現(xiàn)雖然觀察組血清BUN 、Cr水平明顯低于對照組，但仍明顯高于再灌注前，提示應用依達拉奉能夠顯著減輕IRI 所造成的腎損害，但還不能夠完全避免甚至抵消，我們從兩個方面來考慮： (1) 腎IRI 的發(fā)生有很多種機制在起作用［7］，除OFR 產(chǎn)生增加外還包括細胞內鈣超載、細胞因子的參與及中性粒細胞的聚集等，依達拉奉對它們的作用還有待研究。(2) 應用的劑量與時機。

總之，依達拉奉能夠清除腎臟IRI 過程中產(chǎn)生的OFR，有效地預防和保護腎功能，提高移植腎的長期存活率，但對于活體腎移植中依達拉奉使用的最佳時機、最佳劑量及其他保護機制還需進一步研究。

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