潘鐵軍 劉波 文瀚東 沈國球 涂忠 錢衛(wèi)紅 楊家榮

1廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院泌尿外科430070 武漢

前列腺電切術(shù)后患者的性功能狀況越來越受到臨床重視，患者性功能的術(shù)后恢復(fù)已成為術(shù)后功能恢復(fù)的重要評判標(biāo)準(zhǔn)。為探討保留膀胱頸的前列腺剜除術(shù)（PKEP）對患者性功能的影響及治療效果，我們對2009年1月～2012年1月接受手術(shù)的160例仍有正常性生活的BPH 患者進(jìn)行性功能調(diào)查，并對術(shù)后發(fā)生陰莖勃起功能障礙（ED）的患者進(jìn)行了治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

160例患者隨機(jī)分成兩組：經(jīng)尿道等離子體前列腺汽化電切術(shù)（PKRP）組70例，年齡（64.5±2.73）歲，前列腺體積（52.4±1.56）ml，國際勃起功能指數(shù)－5（IIEF－5）評分為（23.2±0.19）分；PKEP組90例，年齡（67.6±3.02）歲，前列腺體積（55.1±2.23）ml，IIEF－5評分為（22.8±0.28）分。兩組患者均有正常性生活，其年齡、前列腺體積、IIEF－5評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

病例選取標(biāo)準(zhǔn)包括：①年齡52～75歲；②按CUA 診療指南標(biāo)準(zhǔn)，符合前列腺電切手術(shù)適應(yīng)證的；③IIEF－5評分≥22分并無射精功能障礙；④有正常性生活；⑤排除嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎功能損害等并發(fā)癥者；⑥同意配合研究、隨訪者。

1.2 手術(shù)方法

PKEP手術(shù)采用Olympus公司生產(chǎn)的等離子體汽化電切設(shè)備。常規(guī)硬膜外麻醉，連續(xù)生理鹽水灌洗，灌洗壓力為60～80cm H2O（1cm H2O＝0.098kPa），設(shè)置雙極電切功率160 W、電凝80 W。按潘鐵軍等［1］報道的方法實(shí)施PKEP：先于膀胱頸3點(diǎn)至9點(diǎn)鐘逆行切除增大前列腺腺體（一方面形成縱溝以利于引流；另一方面可以防止下一步剜除的前列腺腺體懸吊至頂部），然后于精阜水平橫行電切一小橫溝至前列腺包膜水平，借助鏡鞘頭以杠桿的力量輕松逆推一側(cè)前列腺腺體至膀胱頸水平（不完全推至膀胱內(nèi)，膀胱頸保留），電切無血供的“死肉”（前列腺組織）。同理處理對側(cè)葉和中葉直至通暢，最后沖出前列腺組織，止血，留置F16膀胱造瘺管和F20雙腔硅膠尿管各一根，5d后拔除。

PKRP手術(shù)采用相同的Olympus等離子體汽化電切設(shè)備（電切電凝參數(shù)設(shè)置、麻醉方法、體位、生理鹽水灌洗壓力）。PKRP：先電切5、7點(diǎn)處作為標(biāo)志溝，然后行順行、逆行環(huán)狀切除前列腺組織直達(dá)12點(diǎn)前列腺外科包膜處會合，然后修整前列腺尖部和膀胱頸部并予以徹底止血并直至通暢，沖吸出切除前列腺組織，留置F16膀胱造瘺管和F20雙腔硅膠尿管各一根，5d后拔除。

1.3 調(diào)查方法及ED 患者處理

術(shù)后6、12個月患者填表回答IIEF－5問卷表、調(diào)查性生活情況及射精情況，以IIEF－5 評分≤21分視為ED，將性交時有射精而無精液排出體外、但性交后尿液檢查發(fā)現(xiàn)精子確定為逆行射精（RE）。

術(shù)后隨訪至12個月，兩組確診ED的患者，均按趙良運(yùn)等［2］方法，給予長期小劑量口服西地那非：25 mg 1次／晚，連續(xù)3周后25mg 1次／2晚，連續(xù)3周。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS11.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，兩組均數(shù)的比較采用t檢驗，兩組率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IIEF－5評分

兩組患者均隨訪至術(shù)后12個月。兩組術(shù)后IIEF－5評分均有不同程度的下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)前后IIEF－5評分變化 分

2.2 術(shù)后各項性功能指標(biāo)變化情況

PKRP組隨訪至術(shù)后12個月有2例出現(xiàn)性欲增強(qiáng)、2例陰莖勃起功能增強(qiáng)、5例ED，37例RE。PKEP組隨訪至術(shù)后12個月有3例出現(xiàn)性欲增強(qiáng)、3例陰莖勃起功能增強(qiáng)、7例ED，23例RE。兩組術(shù)后ED 發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），RE 發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后還有性欲減退、陰莖勃起功能完全喪失及射精痛病例，見表2。

2.3 ED 患者治療前后IIEF－5評分變化

術(shù)后12個月確診的12例ED 患者，給予長期小劑量（25mg，共6周）口服西地那非，均無明顯副作用，勃起功能得到改善的有10例，改善率達(dá)83.33%（10／12），其治療前IIEF－5評分為（10.31±3.01）分，單次服用、治療第3周、治療第6周、結(jié)束后第6 周IIEF－5評分分別為（13.12±2.54）、（17.72±2.22）、（22.47±2.45）、（20.19±1.95）分。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）對于患者性功能影響的研究逐漸拓展，目前主要集中在勃起功能障礙以及逆行射精。但是，在接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)之后，性功能障礙是否是由于手術(shù)本身引起的還存在爭議，很多研究報道并不一致。

國內(nèi)外研究［3，4］認(rèn)為，經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)影響患者性功能的因素包括陰莖海綿體神經(jīng)血管損傷、手術(shù)對性心理的不良影響、年齡大小、術(shù)前性功能狀況、配偶對性的態(tài)度等，而前列腺體積、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排尿癥狀的改善等與之無明顯相關(guān)。

Walsh等［5］的研究發(fā)現(xiàn)，主導(dǎo)陰莖勃起的海綿體神經(jīng)由盆叢S2～4發(fā)出，經(jīng)直腸側(cè)面廣泛分布于直腸、膀胱、精囊及前列腺并與血管伴行在精囊的后方達(dá)到前列腺尖部，血管神經(jīng)束在前列腺遠(yuǎn)端尿道僅幾毫米（5～7點(diǎn)處）。這些神經(jīng)繼續(xù)沿前列腺的后外側(cè)達(dá)陰莖的Corpora筋膜［6］，PKRP 切割時溫度僅有40～70℃，高頻電流在局部形成回路，不通過人體，因此等離子切割時熱穿透不深，僅有0.5～1.0mm，很淺的熱穿透效應(yīng)，減少對包膜外勃起神經(jīng)的損傷。尤其是采用腔內(nèi)剜除法明顯降低了術(shù)后ED的發(fā)生率［7］。

PKEP利用電切鏡鞘在前列腺內(nèi)外腺之間剝離腺體組織，電切鏡鞘相當(dāng)于開放性恥骨上前列摘除時手指的作用，能完整地將內(nèi)腺游離，既達(dá)到開放性手術(shù)的效果，又有微創(chuàng)的療效。在剜除的過程中因為貼著外科包膜表面離斷了血管，避免了PKRP在抵達(dá)外科包膜前同一血管被反復(fù)切斷，且電切鏡鞘在內(nèi)外腺之間剝離時能清晰看見血管紋理，準(zhǔn)確止血，止血效果好，出血量明顯減少。同時也較完整地保留了尿道內(nèi)括約肌及膀胱頸。在我們的手術(shù)實(shí)踐中可見保留的膀胱頸呈“堤壩狀”，從而保存了尿道內(nèi)括約肌及膀胱頸的原有生理功能。

表2 兩組術(shù)后各項性功能指標(biāo)變化發(fā)生率 例（%）

本研究分別比較術(shù)后6、12個月的ED 發(fā)生率，PKEP組與PKRP 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。然而兩組術(shù)后均有IIEF－5 評分下降及出現(xiàn)ED 者，除技術(shù)原因和術(shù)后身體相對虛弱外，還應(yīng)考慮與手術(shù)在心理上造成恐懼、壓力、不安等不良的思想負(fù)擔(dān)有關(guān)。另外術(shù)后出現(xiàn)RE、射精量減少或不射精也會增加患者的心理負(fù)擔(dān)，從而影響其陰莖勃起功能［8］。另外，本組資料中兩個手術(shù)組均出現(xiàn)患者術(shù)后性欲或陰莖勃起功能增強(qiáng)，可能與手術(shù)后排尿恢復(fù)通暢、下尿路癥狀得以消除、全身狀況得到改善有關(guān)。

RE在前列腺切除術(shù)后的發(fā)生率國內(nèi)外文獻(xiàn)報道均較高，Kaya等［9］報道PKEP與PKRP術(shù)后發(fā)生RE均為56%，本組資料中PKRP 組為52.86%。一般認(rèn)為，手術(shù)切除了膀胱頸及尿道內(nèi)括約肌，從而致射精時膀胱頸不能正常閉合是導(dǎo)致逆行射精的原因［10］，術(shù)中盡可能保留內(nèi)括約肌、保存膀胱頸完整性是降低RE發(fā)生的有效方法。PKEP由于保留了尿道內(nèi)括約肌及膀胱頸術(shù)后RE的發(fā)生率顯著下降，僅為25.56%（P＜0.05）。對PKEP術(shù)后出現(xiàn)RE者，我們分析認(rèn)為與前列腺體積較大（尤其是中葉明顯增生突入膀胱內(nèi)）、術(shù)前尿道內(nèi)括約肌膀胱頸功能已經(jīng)受損、術(shù)中未能有效保留尿道括約肌和膀胱頸完整等有關(guān)或仍有尚未明確的機(jī)制。

對于兩者患者術(shù)后出現(xiàn)ED的處理，我們嘗試給予長期、小劑量西地那非治療的方法。趙良運(yùn)等［2］應(yīng)用小劑量西地那非治療中青年ED，取得良好效果。該方法［11］對于患者有一個可“治本”的希望，患者夜間、晨間陰莖自發(fā)性勃起恢復(fù)、增多，性生活也更隨意，減輕了患者對“藥物依賴性勃起”的心理負(fù)擔(dān)，而堅硬的勃起更使相關(guān)的自信心、自尊心、性快樂、伴侶性生活滿意度水平和總體性關(guān)系滿意度等增加，患者“ED→抑郁→ED 加重→更抑郁”的惡性循環(huán)被打破。本組治療后83.33%（10／12）患者恢復(fù)主動性生活，充分證實(shí)了這一點(diǎn)。再加之上述的勃起功能的生理方面改善、停藥后療效的維持更使患者相信本治療方法可“治本”，心理方面療效顯著。

綜上所述，PKRP、PKEP對患者性功能的影響是存在的，但因手術(shù)方法不同，能較完整保留尿道括約肌和膀胱頸的PKEP 術(shù)后RE 發(fā)生率相對偏低，而兩組ED 發(fā)生率無顯著差異，術(shù)中不影響手術(shù)效果情況下盡可能保留尿道內(nèi)括約肌與膀胱頸完整性是保存患者順行射精功能的關(guān)鍵。術(shù)后發(fā)生ED的患者，可以給予長期小劑量西地那非口服，有助于勃起功能的改善。當(dāng)然，我們樣本量太少，其安全有效性需加大樣本量進(jìn)一步驗證。

［1］潘鐵軍，魏世平，文瀚東，等.經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)和前列腺電切術(shù)的療效比較.中華男科學(xué)雜志，2012，18（2）：179－181.

［2］趙良運(yùn)，耿瑞明，張志興，等.長期小劑量西地那非治療勃起功能障礙58例.湖北民族學(xué)院學(xué)報·醫(yī)學(xué)版，2011，28（2）：4－7.

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