韓毅力 羅勇 陳玉成 楊建標 姜永光

1首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科100029 北京

2北京市懷柔區(qū)醫(yī)院泌尿外科

3內蒙古臨河醫(yī)院泌尿外科

Gagner首次將腹腔鏡技術應用于腎上腺腫瘤的治療以來［1］，腹腔鏡技術給泌尿外科手術治療帶來革命性的變化。尤其在在腎上腺腫瘤治療中，由于這項技術自身的優(yōu)勢，已經成為腎上腺手術的“金標準”［2］。我院開展腹腔鏡技術較早，并由于我院自身特點，已經應用腹腔鏡技術治療大量腎上腺腫瘤患者，現根據我們的臨床觀察，對經腹和經腹膜后兩種入路進行比較，總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院自2010年6月～2013年4月因各種原因到我院住院手術的腎上腺腫瘤病例合計180例，患者詳細資料見表1。臨床診斷依賴于影像學診斷、生化檢查和最終的病理學診斷。以手術時間、出血量、并發(fā)癥、住院時間和中轉開放手術率作為判斷標準，比較兩種術式的手術效果。

1.2 麻醉和圍手術期處理

醛固酮增多癥患者術前用藥控制血壓及低鉀，酸堿平衡紊亂；皮質醇增多癥患者術中術后使用氫化可的松；嗜鉻細胞瘤患者術前降壓、擴容、控制心率。

均采用氣管插管全麻，術中Trocar位置如下：腹膜后組3個Trocar，第1個Trocar（10mm）位置在腋后線與肋骨交界下方，第2個Trocar（10mm）在腋中線，骼棘上2橫指；第3個Trocar（5mm）在腋前線與肋骨交界處下方。經腹組3個Trocar，第1個Trocar（10mm）位置平臍腹直肌外側，第2個（5mm）在同側骼前上棘內上方約2cm，第3個（10 mm）在腹直肌外側緣與肋骨交界處下方，如為右側病變，可以在第2和第3個Trocar之間置入第4個Trocar來牽拉肝臟。

腹膜后組：CO2壓力為13mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa）。切開Gerota筋膜后沿腎脂肪囊后緣往腎上極方向游離。切開腎脂肪囊顯露腎上極。再沿腎臟內側緣切開腎周脂肪分離出腎前間隙；最后游離腎上腺與腎上極之間的間隙。Hem－o－lok控制血管后切斷腎上腺血管，最后切除腎上腺腫瘤。經腹組：腹腔充氣后沿Todlt線切開腹膜，向上延長經過脾腎韌帶（左）和肝腎韌帶（右），切斷上述韌帶后將結腸向側分離，顯露腎上腺區(qū)域，需要注意下腔靜脈（右）、胰尾（左）。切開腎脂肪囊，顯露腎上腺。分離腎上腺中央靜脈，Hem－o－lok 處理血管后切除腎上腺腫瘤。

術后24h內拔除尿管。平均2天拔除引流管。抗生素使用1～3d。激素補充和血壓控制與傳統開放手術相同。

1.3 統計學分析

表1 患者臨床資料 例

2 結果

所有患者手術順利，無死亡病例。手術時間、出血量、并發(fā)癥和中轉開放手術率見表2。

表2 經腹和經腹膜后入路手術比較

在兩組患者當中，經腹組和經腹膜后組在手術時間、失血量顯示差異有統計學意義，盡管在住院時間上顯示經腹組長于經腹膜后組，但差異無統計學意義。中轉開放手術和并發(fā)癥差異無統計學意義。在兩組患者中，中轉開放手術的原因為發(fā)生較明顯的出血，經腔鏡下處理效果不佳；術中腫瘤較小，尋找病變困難；術中腫瘤周圍粘連緊密，難以分離。并發(fā)癥的發(fā)生多為腹膜后血腫形成，傷口感染，高碳酸血癥等。所有患者順利恢復出院，隨訪無明顯不適。

3 討論

在腎上腺腫瘤的腹腔鏡治療當中，經腹腹腔鏡手術開展時間最長。Gaur在1992年提出了腹膜后腔的技術［3］。就目前兩種技術應用的現狀而言，國外應用經腹途徑較多，而國人應用經腹膜后途徑較多。我們的臨床觀察立足比較兩種治療手段的臨床療效。

我們的研究結果顯示了同經腹組相比，經腹膜后組在手術時間和失血量方面占有優(yōu)勢，而在中轉開放手術、并發(fā)癥方面，二者沒有明顯差異。盡管住院時間上，經腹組平均住院時間稍長，但同經腹膜后組相比較，二者差異無統計學意義。這也與他人的研究結果類似。Dickson等人的研究顯示，在23例行經腹和23例行經腹膜后途徑腹腔鏡下腎上腺切除患者當中，二組間在手術時間、失血量和住院時間上，經腹膜后組較經腹組為優(yōu)，而在其他方面，二者沒有明顯的差別。

之所以出現這樣的結果，我們認為首先與兩種手術途徑的優(yōu)缺點相關。經腹腹腔鏡手術具有手術空間大、解剖標志清楚、視野清晰、可同時處理雙側病變等優(yōu)點，缺點在于干擾腹腔臟器，甚至有損傷腹腔臟器的可能；術后腸道功能恢復相對慢，對有腹腔手術史或感染史的患者而言，腹腔內粘連會大大增加手術難度，延長手術時間，并發(fā)癥的發(fā)生概率也會相應增加。在我們的手術過程當中，考慮到腹腔臟器損傷的可能，因此手術操作相對保守謹慎，從而延長了手術時間和增加了失血量。而經腹膜后腹腔鏡手術減少了對腹腔臟器的干擾，手術入路直接，術后患者康復快。但同時經腹膜后入路存在暴露相對困難、操作空間相對狹小、解剖標識不易辨認等問題。其次，術者的手術熟練程度也決定的臨床效果。我們在腹腔鏡開始階段采用經腹膜后入路，因此，相對經腹腔手術更加熟練，這對研究結果也是有影響的。事實上，很多研究顯示二者并沒有明顯差異。在一項Meta 分析當中，結果顯示在手術時間、出血量、并發(fā)癥、住院時間等方面差異無統計學意義［4］；而另外一項Meta分析當中，經腹膜后入路也僅在住院時間上優(yōu)于經腹組［5］。這可能與研究者對兩種術式均比較熟練有關。

我們的研究顯示了經腹膜后途徑優(yōu)于經腹組。但由于經腹膜后途徑操作空間相對狹小等缺點，因此在大腎上腺腫瘤（＞5cm）主張經腹途徑。但隨著技術的熟練，部分大體積腎上腺腫瘤也可以通過經腹膜后途徑解決。在我們的研究過程當中，多次應用經腹膜后途徑切除超過5cm的腫瘤。其他學者也有通過腹膜后途徑切除18cm 腫瘤的報道［6］。

根據我們的經驗，盡管經腹膜后入路優(yōu)于經腹組，但是對于腹膜后途徑術后復發(fā)行二次手術和既往有腰部手術史的患者，經腹入路仍然作為手術的首選。從而盡可能的避開上次手術所造成的粘連。此外，對于雙側病變，經腹途徑是有優(yōu)勢的。

在術中術后并發(fā)癥方面，Bergamini等［7］總結833例腹腔鏡腎上腺切除術的臨床資料，總體并發(fā)癥發(fā)生率8.5%，并發(fā)癥主要有出血、周圍臟器損傷、腹膜后血腫等。其中，嗜鉻細胞瘤是發(fā)生并發(fā)癥的顯著危險因素。國內學者研究顯示，在110例直徑＞5cm的腎上腺腫瘤患者行解剖性腹膜后腹腔鏡切除術，術中并發(fā)癥發(fā)生率為10%，包括下腔靜脈損傷、術中嚴重血流動力學紊亂等［8］。在我們的研究當中，中轉開放手術的原因是發(fā)生難以保守處理的出血、尋找病變困難；腫瘤周圍粘連緊密。術后并發(fā)癥包括腹膜后血腫形成，切口感染等。

本研究表明，目前腎上腺腫瘤的治療經腹膜后途徑優(yōu)于經腹途徑。但隨著腹腔鏡技術不斷成熟和器械的改進，這種差異可能會逐漸縮小。

［1］Gagner M，Lacroix A，BoltéE.Laparoscopic adrena－lectomy in Cushing＇s syndrome and pheochromocytoma.N Engl J Med，1992，327（14）：1033.

［2］Gill IS.The case for laparosopic adrenalectomy.J Urol，2001，166（2）：429－436.

［3］Gaur DD.laparosopic operative retroperitoneoscopy：use of a new deviee.J Urol，1992，148（4）：1137－1139.

［4］Nigri G，Rosman AS，Petrucciani N，et al.Meta－analysis of trials comparing laparoscopic transperitoneal andretroperitoneal adrenalectomy.Surgery，2013，153（1）：111－119.

［5］Constantinides VA，Christakis I，Touska P，et al.Systematic review and meta－analysis of retroperitoneoscopic versus laparoscopic adrenalectomy.Br J Surg，2012，99（12）：1639－1648.

［6］周利群，何睿.腹腔鏡技術在腎上腺腫瘤中的應用.腹腔鏡外科雜志，2012，17（2）：86－89.

［7］Bergamini C，Martellucci J，Tozzi F，et al.Complications in laparoscopic adrenalectomy：the value of experience.Surg Endosc，2011，25（12）：3845－3851.

［8］Wang B，Ma X，Li H，et al.Anatomic retroperitoneoscopic adrenalectomy for selected adrenal tumors ＞5 cm：our technique and experience.Urology，2011，78（2）：348－352.