秦明欽，陳蒙華，何亞軍

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院ICU科1、麻醉科2，廣西南寧530021）

·論著·

芬太尼或瑞芬太尼與咪達(dá)唑侖復(fù)合鎮(zhèn)靜在ICU機(jī)械通氣患者中的鎮(zhèn)靜效果觀察

秦明欽1，陳蒙華1，何亞軍2

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院ICU科1、麻醉科2，廣西南寧530021）

目的探討芬太尼或瑞芬太尼與咪達(dá)唑侖復(fù)合鎮(zhèn)靜在ICU機(jī)械通氣治療中的鎮(zhèn)靜效果。方法30例ICU機(jī)械通氣的危重患者隨機(jī)分為兩組，瑞芬太尼組（R組）和芬太尼組（F組），采用經(jīng)中心靜脈通路持續(xù)微量泵入芬太尼或瑞芬太尼與咪達(dá)唑侖復(fù)合鎮(zhèn)靜治療，記錄患者鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜后6 h、12 h、24 h和48 h的HR、MAP、SpO2、PaCO2、PaO2、pH和CVP；記錄鎮(zhèn)靜后1 d、2 d、3 d SAS評(píng)分、用藥量。結(jié)果兩組患者鎮(zhèn)靜效果均滿意，SAS的均值為2～3分。兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)庵档淖兓㈡?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的需求量、鎮(zhèn)靜時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、副作用等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論芬太尼或瑞芬太尼與咪達(dá)唑侖合用在ICU危重患者機(jī)械通氣治療時(shí)都能達(dá)到理想鎮(zhèn)靜效果，瑞芬太尼在機(jī)械通氣時(shí)間及ICU停留時(shí)間相對(duì)短些。

芬太尼；瑞芬太尼；咪達(dá)唑侖；ICU；機(jī)械通氣

重癥監(jiān)護(hù)病房危重患者在行機(jī)械通氣時(shí)較長(zhǎng)時(shí)間臥床，氣管內(nèi)插管及各項(xiàng)有創(chuàng)或引起不適的診療技術(shù)(如頻繁吸痰)等，均需要鎮(zhèn)靜治療來提高患者對(duì)上述不適的耐受性[1]。咪達(dá)唑侖與瑞芬太尼具有起效快、半衰期短、蘇醒完全的優(yōu)點(diǎn)，近年來已運(yùn)用于ICU危重患者行機(jī)械通氣治療中。本課題探討芬太尼或瑞芬太尼與咪達(dá)唑侖合用在ICU危重患者機(jī)械通氣治療中的鎮(zhèn)靜效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年8～12月需要接受機(jī)械通氣治療的患者30例，其中男性17例，女性13例；年齡46～76歲，體重47～78 kg，均為并發(fā)急性呼吸衰竭需機(jī)械通氣48 h以上。30例患者隨機(jī)分為兩組，瑞芬太尼組(R組)和芬太尼組(F組)，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。其中腹部手術(shù)后患者12例，胸部外傷并多發(fā)性肋骨骨折、肺挫裂傷10例，呼吸內(nèi)科患者5例，重癥胰腺炎患者3例。在行機(jī)械通氣時(shí)，所有患者均經(jīng)口氣管插管或已行氣管切開術(shù)。呼吸機(jī)為PB840，呼吸模式為輔助/控制模式(A/C)或同步間歇指令+壓力支持(SIMV+PSV)，呼氣末正壓(PEEP)設(shè)置為5～10 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，F(xiàn)iO2為50%，潮氣量為6～8 ml/kg，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，并依其結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)，以維持患者二氧化碳分壓(PaCO2)35～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2 給藥方法所有患者經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給藥。藥物配置：R組(瑞芬太尼5 mg和咪唑安定50 mg分別用0.9%生理鹽水稀釋到150 ml)持續(xù)靜脈微量泵入，初始劑量0.05μg·kg-1·min-1；F組(芬太尼5 mg和咪唑安定50 mg分別用0.9%生理鹽水稀釋到150 ml)持續(xù)靜脈微量泵入，初始劑量0.03μg·kg-1·min-1。咪唑安定的初始劑量0.03 mg·kg-1·h-1；根據(jù)SAS評(píng)分調(diào)整泵入速度以達(dá)到所需的鎮(zhèn)靜效果(2～3分)。停藥指征：臨床上決定對(duì)患者進(jìn)行呼吸機(jī)鍛煉及為撤機(jī)做準(zhǔn)備。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄患者鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜后6 h、12 h、24 h和48 h的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、PaCO2、血氧飽和度(SPO2)、pH和中心靜脈壓(CVP)；同時(shí)觀察給藥后1 d、2 d、3 d SAS評(píng)分、每天鎮(zhèn)痛劑量、咪唑安定劑量、鎮(zhèn)靜時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間。SAS[2]評(píng)分：7分：危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎；6分：非常躁動(dòng)需要保護(hù)，反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管；5分：躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜；4分：安靜合作，容易喚醒，服從指令；3分：鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并服從指簡(jiǎn)單指令，但又迅速入睡；2分：非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)；1分：不能喚醒對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，單因素方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸循環(huán)功能改變兩組患者經(jīng)鎮(zhèn)靜治療后HR、MAP逐漸平穩(wěn)，SpO2、PaO2、PaCO2、pH值有所改善，兩組患者的各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)獾淖兓町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組患者給藥后MAP、HR均有下降，尤以給藥后6 h為甚，而且瑞芬太尼組的MAP較芬太尼組的下降得明顯(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者給藥后48 h的血流動(dòng)力學(xué)變化及血?dú)庵档谋容^

表1 兩組患者給藥后48 h的血流動(dòng)力學(xué)變化及血?dú)庵档谋容^

注：兩組患者M(jìn)AP、HR、SPO2、PO2、PaCO2、pH、CVP各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)獾淖兓町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；a兩組患者各時(shí)點(diǎn)與基礎(chǔ)值比較，P＜0.05。

2.2 機(jī)械通氣時(shí)間及ICU的停留時(shí)間兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 鎮(zhèn)靜效果及SAS平均值的比較30例患者鎮(zhèn)靜效果均較滿意，兩組患者的SAS的均值都在2～3分之間，見表3。

2.4 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑量?jī)山M患者3 d的鎮(zhèn)痛劑量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間比較

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間比較

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表3 兩組患者SAS平均值的比較

表3 兩組患者SAS平均值的比較

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表4 兩組患者給藥后1 d、2 d、3 d鎮(zhèn)痛劑量、咪唑安定劑量比較

表4 兩組患者給藥后1 d、2 d、3 d鎮(zhèn)痛劑量、咪唑安定劑量比較

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2.5 副作用兩組患者均無明顯的副反應(yīng)，瑞芬太尼組有2例患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩，用阿托品治療有效。

3 討論

ICU患者在行機(jī)械通氣時(shí)，因長(zhǎng)時(shí)間臥床及各種各樣的插管、引流管及反復(fù)的檢查治療，頻繁的吸痰等引起患者的焦慮與躁動(dòng)，甚至?xí)饑?yán)重的人-機(jī)對(duì)抗，有可能造成意外拔除氣管插管、深靜脈置管，發(fā)生嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)變化而危及生命[3]。因此有必要對(duì)ICU需機(jī)械通氣的患者進(jìn)行充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。

咪達(dá)唑侖作為唯一水溶性苯二氮卓類藥物，通過與苯二氮卓受體結(jié)合而發(fā)揮其鎮(zhèn)靜和遺忘作用[4]，因用量少、起效迅速、半衰期短、不增加代謝率、可調(diào)范圍大、價(jià)格便宜、對(duì)呼吸、循環(huán)影響小等優(yōu)點(diǎn)被推薦用于ICU患者的鎮(zhèn)靜治療，而且其代謝方式不依賴肝功能，與阿片類鎮(zhèn)痛藥物有協(xié)同作用[5]。芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，靜注后起效快，易調(diào)控，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)、呼吸的影響輕，較適用于需要快速清醒，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者[4]。而瑞芬太尼是一種有酯酶代謝的強(qiáng)效μ阿片受體激動(dòng)劑，起效快，消除也快，代謝不依賴于器官功能，不易蓄積，適用于肝、腎功能不全的重癥患者[5]。本課題探討芬太尼或瑞芬太尼與咪達(dá)唑侖合用在ICU危重患者機(jī)械通氣治療中的鎮(zhèn)靜效果、安全性及可靠性。

我們的研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)鎮(zhèn)靜治療后，HR、MAP逐漸平穩(wěn)，SpO2、PaO2、PaCO2、pH值有所改善，兩組患者的各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)獾淖兓町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組患者給藥后MAP、HR均有下降，尤以給藥后6 h為甚，而且瑞芬太尼組的MAP較芬太尼組下降更明顯(P＜0.05)：說明這兩種方案都能提供一個(gè)相對(duì)平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)。

Breen等[6]的研究顯示，瑞芬太尼組患者需要的咪唑安定量要少些。我們的研究顯示，雖然瑞芬太尼組患者需要的咪唑安定量要少些，但兩種方案中的咪唑安定的用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。此外，由于瑞芬太尼對(duì)HR的影響作用比較明顯，盡量避免通過增加瑞芬太尼的用量來加深鎮(zhèn)靜，可以適當(dāng)?shù)脑黾舆溥虬捕ǖ牧俊?/p>

Karabinis等[7]在神內(nèi)ICU使用瑞芬太尼，患者的SAS評(píng)分均值為1～3。在我們的研究中也發(fā)現(xiàn)，兩組患者的SAS均值為2～3分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？梢哉J(rèn)為芬太尼或瑞芬太尼與咪達(dá)唑侖合用在ICU危重患者機(jī)械通氣治療時(shí)都能達(dá)到理想鎮(zhèn)靜效果。

國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的介入縮短了ICU患者的機(jī)械通氣時(shí)間，有利于患者更早拔管[6，8]，Matthey等[9]的研究也顯示，瑞芬太尼組患者機(jī)械通氣的時(shí)間更短，更早拔出氣管導(dǎo)管，更快離開ICU。但Breen等[6]的研究發(fā)現(xiàn)使用瑞芬太尼的患者在ICU的停留時(shí)間沒有很明顯的優(yōu)勢(shì)。我們的研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然瑞芬太尼組的患者機(jī)械通氣時(shí)間及在ICU的停留時(shí)間比芬太尼組的稍短些，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)上意義(P＞0.05)。

Yang等報(bào)道[10]，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后常見的副作用為劑量相關(guān)的低血壓，可用多巴胺或多巴酚丁胺處理。我們的研究結(jié)果顯示，兩組患者均無明顯的副反應(yīng)，瑞芬太尼組有2例患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩，用阿托品治療有效。

綜上所述，芬太尼或瑞芬太尼與咪達(dá)唑侖合用在ICU危重患者機(jī)械通氣治療時(shí)均能達(dá)到理想鎮(zhèn)靜效果,能有效保護(hù)危重患者的治療安全。瑞芬太尼在機(jī)械通氣時(shí)間及ICU停留時(shí)間相對(duì)短些，但最初的6 h，出現(xiàn)MAP、HR較為明顯的降低。

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Sedative effect of fentanyl or remifentanil and midazolam in patients undergoing mechanical ventilation in ICU.

QIN Ming-qin1,CHEN Meng-hua1,HE Ya-jun2.Department of Intensive Care Unit1,Department of Anesthesiology2,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo evaluate the sedative effect of fentanyl or remifentanil and midazolam in patients undergoing mechanical ventilation in ICU.MethodsThirty patients were randomly assigned into two groups:remifentanil group(group R)and fentanyl group(group F).The fentanyl or remifentanil and midazolam were pumped via central venous access continuously.The HR,MAP,SpO2,PaCO2,PaO2,PH and CVP before sedation and 6 h, 12 h,24 h,48 h after sedation were recorded.The total dosage and SAS values 1,2,3 days after sedation were recorded.ResultsThe sedative effect of the two groups were both satisfactory,with the mean SAS of 2～3.There was no statistically significant difference between the two groups of each time point in hemodynamics,blood gas values, the dosage of the sedative analgesic drugs,sedation time,side effects,duration of mechanical ventilation and ICU detention time.ConclusionFentanyl or remifentanil and midazolam can achieve ideal sedative effect in patients undergoing mechanical ventilation.Remifentanil combined with midazolam results in relatively shorter duration of mechanical ventilation and ICU detention time.

Fentanyl;Remifentanil;Midazolan;Intensive Care Unit(ICU);Mechanical ventilation

R971+.3

A

1003—6350（2013）03—0363—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0159

2012-06-06)

秦明欽。E-mail：478922540@qq.com