何 麗

(自貢市婦幼保健院急診科，四川 自貢 643000)

在新生兒重癥監(jiān)護室中早產(chǎn)兒和足月兒在接受治療和護理中包括大量與疼痛有關(guān)的診斷性、治療性操作，其中常見的為外周靜脈穿刺。大量的研究證明新生兒(包括早產(chǎn)兒和足月兒)不僅能感知疼痛，而且能夠記憶疼痛，甚至比年長兒和成人對疼痛的感知更加強烈和敏感[1]。本研究旨在探討留置針的不同穿刺方法對針刺疼痛的影響，以及減輕留置針穿刺時所致疼痛的感覺。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6～8月在我院NICU住院的新生兒80例。其中早產(chǎn)兒30例，足月兒50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡>30周；②體重＞1.25 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出生后Apgar評分<7分；②需供氧或使用輔助呼吸；③24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜藥；④有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；⑤有先天畸形和手術(shù)史。兩組患兒在性別、胎齡、體重方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，

1.2 方法 兩組穿刺前采用發(fā)展性照顧的方法[2]使患兒處于安靜狀態(tài)，留置針選用24GA×0.75Y型密閉式靜脈留置針。由專人(工作年齡8年取得護師資格)穿刺并同一人記錄患兒的各項內(nèi)容。兩組患兒選用雙上肢手背淺靜脈作為穿刺部位，常規(guī)消毒穿刺部位。觀察組采用左手固定患兒肢體，右手捏住重疊的留置針柄，針芯柄在下，Y型柄在上[3]，在血管正上方以新穿刺方法穿刺[4]。確保外套管在血管內(nèi)后利用大拇指頂住Y型柄向前，食指頂住針芯柄向后，拇指與食指迅速錯開。而對照組在常規(guī)消毒后，捏住針芯柄在血管前方以常規(guī)穿刺方法穿刺，進入血管后用左手將外套管慢慢送如血管內(nèi)。

1.3 評價方法 (1)收集患兒一般資料，包括胎齡、日齡、性別、體重、Apgar評分、入院時間、入院診斷。(2)采用新生兒急性疼痛行為評分量表(DAN)[5]，該量表包括面部表情、肢體活動、聲音表現(xiàn)三部分。其中面部表情為0～4分的五級評分，其他兩部分為0～3分四級評分。總分范圍0～10分，分數(shù)越高說明疼痛程度越嚴重。(3)記錄靜脈穿刺結(jié)束1 min內(nèi)啼哭時間＞20 s的例數(shù)。(4)記錄兩組患兒一次穿刺成功的例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛評分 對照組新生兒面部表情、肢體活動、聲音表現(xiàn)評分與觀察組比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩組新生兒留置針穿刺時產(chǎn)生疼痛評分情況比較(±s，分)

表1 兩組新生兒留置針穿刺時產(chǎn)生疼痛評分情況比較(±s，分)

組別 面部表情 肢體活動 聲音表現(xiàn) 總分對照組觀察組t值P值3.08±0.73 1.48±0.78 9.47<0.01 2.33±0.66 1.05±0.64 8.83<0.01 2.15±0.83 1.03±0.53 7.18<0.01 7.56±2.22 3.56±1.95 8.5<0.01

2.2 啼哭人數(shù) 兩組新生兒在靜脈穿刺結(jié)束1 min內(nèi)啼哭時間＞20 s的情況比較見表2。

表2 兩組新生兒1 min內(nèi)啼哭例數(shù)比較(例)

2.3 一次穿刺成功的人數(shù) 兩組患兒一次性穿刺成功的情況比較見表3。

表3 兩組新生兒一次穿刺成功例數(shù)比較(例)

3 討論

3.1 外周靜脈穿刺對新生兒造成疼痛的反應(yīng)及對新生兒的影響 動靜脈穿刺是引起新生兒急性疼痛的主要來源之一，而且病情危重的新生兒經(jīng)歷穿刺的次數(shù)更多。疼痛是一種主觀體驗，對于無法用語言表達自我感受的新生兒來說包括生理的和行為的反應(yīng)。靜脈穿刺可使面部表情改變(啜泣、睜眼、擠眼、皺眉、鼻唇溝加深)并伴有肢體活動(輕柔活動、腳趾張開、腿緊繃并抽搐、上肢揮動不安)和聲音的改變(短暫呻吟、間或哭鬧、長時間持續(xù)哭鬧)。

早產(chǎn)兒和足月兒在遭受疼痛及有害刺激時表現(xiàn)與成人同樣的“壓力反映”交感神經(jīng)興奮增加，表現(xiàn)為心率、呼吸、血壓增加，恐懼，焦慮，耗氧增加，肺通氣灌注比例失調(diào)，營養(yǎng)吸收減少，胃酸分泌增加。當(dāng)疼痛反復(fù)發(fā)作和持續(xù)存在時體內(nèi)激素分泌和代謝紊亂，免疫力下降，康復(fù)遲緩，病死率增加[6]和新生兒外感受器敏感化[7]。即使是無疼刺激，如體格檢查都會認為是疼痛刺激，新生兒反復(fù)疼痛刺激的近期危害可引起痛覺改變、慢性疼痛綜合征和軀體不適，遠期危害有可能導(dǎo)致兒童期注意力不集中、學(xué)習(xí)困難、認知行為障礙和適應(yīng)能力差等問題[8]。所以臨床工作者應(yīng)重視新生兒疼痛的嚴重性，積極有效的干預(yù)不僅促成好的臨床結(jié)局，還將有效阻斷疼痛的危害。

3.2 新穿刺方法對減輕新生兒針刺疼痛的有效性及可行性

3.2.1 新穿刺方法能有效緩解新生兒靜脈穿刺時的痛感 血管正上方以35°～45°的角度快速穿刺組患兒疼痛總分為(3.56±1.95)分。與對照組患兒感知的疼痛程度比較有所減輕，同時此組患兒在面部表情、肢體活動、聲音表現(xiàn)各方面得分均有下降，尤其是面部表情降低更明顯，觀察組面部表情的分值(1.48±0.78)分。有報道面部表情是反映新生兒對疼痛感應(yīng)程度的重要指標(biāo)，這也進一步說明在血管正上方以35°～45°快速穿刺確實能起到鎮(zhèn)疼作用，當(dāng)穿刺點在血管前方穿刺角度為15°～30°時穿刺阻力增大，留置針在皮下潛行距離相對增加，而皮下組織廣泛分布神經(jīng)末梢，外套管前端與組織摩擦使疼痛增加，而改進后的穿刺方法可減少留置針前端在皮下潛行的距離，從而減少摩擦使疼痛減輕。當(dāng)進針?biāo)俣瓤?，針頭很快進入皮膚，在表皮停留的時間短，行程短，疼覺小。同時針頭與皮膚接觸的面積小，表皮損傷范圍小，相應(yīng)的減輕患兒靜脈穿刺的疼覺。

3.2.2 新穿刺方法成功率高，能間接起到減輕疼痛的作用 常規(guī)的穿刺方法易造成穿破血管引起疼痛，因Y型留置針不象直型留置針見回血左手繃緊皮膚而右手可單手送留置針外套管，這樣就避免了因皮膚未繃緊而影響穿刺成功。以往使用Y型留置針時見回血后左手送外套管右手退針芯，像新生兒血管細，再加上患兒肢體運動無法繃緊皮膚影響穿刺成功率，而改進后的穿刺方法能提高穿刺成功率，從而間接的減輕患兒的疼痛。

綜上所述，新穿刺方法操作簡單，易掌握，具有較強的實用性，只需增加穿刺的角度和改變持針的方法，就能降低針刺疼痛和提高穿刺的成功率，在穿刺的操作流程中方便易行。故建議采用捏住重疊的留置針柄，在血管正上方以35°～45°角度快速進針的方法進行靜脈穿刺。

[1]Anand KJ.Clinic importance of pain and stress in preterm neonates[J].Biol Neonate,1998,73(1):1-9.

[2]周月蛾,張 宏.發(fā)展性照顧對極低出生體重早產(chǎn)兒的影響[J].兒醫(yī)科技情報,2003,4:40-41.

[3]陳月英,孫秀鳳.小兒靜脈留置針穿刺方法的改進[J].護理研究,2008,22(3):589.

[4]姚憲華.靜脈留置針穿刺角度的探討[J].中華實用中西醫(yī)雜志,2004,17:10.

[5]Carbajal R,Paupe A,Hoenn E,et al.APN evaluation behavioral scale of acute pain in newborn infants[J].Arch Pediatr,1997,4:623-628.

[6]王曉東,羅先瓊.新生兒疼痛的管理[J].國際護理雜志,2006,25(9):677-680.

[7]高海霞,陳金立.非營養(yǎng)性吸吮對足跟采血所致新生兒疼痛的影響[J].中華護理雜志,2008,43:53-55.

[8]徐東鵑,王克芳.新生兒疼痛的評估工具[J].中華護理雜志,2005,40(10):790-792.