楊勇，董云

（邢臺(tái)市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科1、重癥醫(yī)學(xué)科2，河北邢臺(tái)054031）

·論著·

負(fù)壓封閉引流結(jié)合抗生素灌洗治療足部軟組織缺損療效分析

楊勇1，董云2

（邢臺(tái)市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科1、重癥醫(yī)學(xué)科2，河北邢臺(tái)054031）

目的觀察負(fù)壓封閉引流結(jié)合抗生素灌洗技術(shù)治療足部皮膚軟組織缺損的療效。方法采用負(fù)壓封閉引流結(jié)合抗生素灌洗技術(shù)治療18例足部皮膚軟組織缺損患者，觀察創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況，總結(jié)歸納治療過程中的要點(diǎn)，并提出相應(yīng)的技術(shù)處理辦法。結(jié)果18例患者創(chuàng)面肉芽均生長(zhǎng)良好，經(jīng)游離植皮修復(fù)創(chuàng)面，恢復(fù)滿意。結(jié)論負(fù)壓封閉引流結(jié)合抗生素灌洗技術(shù)能夠進(jìn)一步降低感染率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，是治療足部皮膚軟組織缺損的良好方法，對(duì)于技術(shù)要點(diǎn)和處理方法細(xì)節(jié)上的把握有助于提高治愈率。

負(fù)壓封閉引流；抗生素灌洗；軟組織缺損；植皮

足部皮膚軟組織缺損是臨床上的常見病例，常合并有肌腱血管損傷甚至骨質(zhì)外露，并且由于足部本身血液循環(huán)較差，導(dǎo)致傷口愈合慢，處理較為棘手。筆者2011年2～12月采用負(fù)壓封閉引流系統(tǒng)(Vacuum sealing drainage，VSD)結(jié)合抗生素灌洗技術(shù)治療足部大面積皮膚軟組織缺損，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組18例，男性10例，女性8例，年齡19～48歲，平均31歲；右足7例，左足11例，皮膚軟組織的缺損范圍包括皮膚全層缺損，累及肌腱及合并骨折等，足背部缺損5例，足底部缺損10例，足背合并足底部缺損3例。

1.2 方法

1.2.1 材料(1)VSD醫(yī)用泡沫材料：選用武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫；(2)生物半透性粘貼薄膜：選用英國(guó)施樂輝(S＆N)公司生產(chǎn)的具有單方向透氣功能的透明薄膜；(3)負(fù)壓引流裝置：接中心負(fù)壓吸引；(4)一次性抗返流負(fù)壓吸引瓶：北京海思森特醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)；(5)抗生素：根據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用，如果暫時(shí)無藥敏結(jié)果匯報(bào)，則采用生理鹽水500 ml慶大霉素16 U單位灌洗。

1.2.2 手術(shù)方法術(shù)前充分評(píng)估患者足部損傷情況，術(shù)中進(jìn)行徹底清創(chuàng)，若合并骨折脫位則給予克氏針固定，術(shù)畢應(yīng)用VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，并在敷料中預(yù)置抗生素沖洗管。根據(jù)創(chuàng)面大小縫合固定，粘貼半透膜，連接三通管，將多根引流管合并一個(gè)出口[1]，連接至無菌負(fù)壓引流瓶后與中心負(fù)壓相連，壓力保持于125～450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，然后觀察管型是否存在，有無漏氣，薄膜下無液體積聚。

1.2.3 抗生素灌洗方法術(shù)后每日收集更換一次性負(fù)壓吸引瓶，收集引流液送細(xì)菌培養(yǎng)，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果將敏感抗生素配置成抗生素溶液型VSD灌洗，1次/d。具體方法：先夾閉負(fù)壓吸引管，再將抗生素溶液沿預(yù)置引流管灌注，觀察敷料內(nèi)溶液充滿后，開啟負(fù)壓，調(diào)節(jié)負(fù)壓維持在較低壓力，約70 mmHg，然后將溶液持續(xù)灌洗，沖洗完畢后封閉灌洗管。

1.2.4 創(chuàng)面的觀察與處理5～9 d后在手術(shù)室拆除VSD，檢查創(chuàng)面，如果肉芽組織生長(zhǎng)飽滿，鮮紅嫩活，則直接進(jìn)行游離植皮，若肉芽組織尚未達(dá)到要求，則更換VSD敷料再次吸引，至創(chuàng)面新鮮后行植皮手術(shù)。

2 結(jié)果

本組15例患者使用VSD封閉引流后平均7 d拆除，另有3例因肉芽生長(zhǎng)緩慢應(yīng)用2次，治療后肉芽組織生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面新鮮，無膿性分泌物及滲液，為植皮手術(shù)修復(fù)提供了良好的基礎(chǔ)。隨訪6個(gè)月～1年發(fā)現(xiàn)，傷足植皮區(qū)外觀質(zhì)地良好，骨折愈合可，未發(fā)生骨髓炎，無皮膚破潰及竇道形成，療效滿意，患者對(duì)足部的功能恢復(fù)均滿意，見圖1。

圖1 應(yīng)用VSD結(jié)合結(jié)合抗生素灌洗治療前后對(duì)比

3 討論

3.1 足部皮膚軟組織缺損的修復(fù)意義近年來，隨著交通運(yùn)輸業(yè)和工業(yè)的發(fā)展，高能量創(chuàng)傷所致的足部皮膚軟組織缺損病例日益增多，其共同特點(diǎn)包括損傷范圍大，軟組織破壞嚴(yán)重，多伴有開放性骨折。第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院骨科對(duì)足部軟組織缺損的區(qū)域劃分為六區(qū)，Ⅰ區(qū)：踝前區(qū)；Ⅱ區(qū)：踝后區(qū)；Ⅲ區(qū)：足背區(qū)；Ⅳ區(qū)足底區(qū)；Ⅴ區(qū)：趾背區(qū)；Ⅵ區(qū)趾底區(qū)[2]。無論哪一區(qū)出現(xiàn)損傷，首先要解決的就是缺損的修復(fù)問題，但因足部血運(yùn)較差，一旦發(fā)生較大面積的皮膚軟組織缺損，以往伴隨而來的經(jīng)常就是創(chuàng)面修復(fù)緩慢甚至進(jìn)行性壞死。另外，足部是人體最重要的支撐區(qū)域，依據(jù)足部皮膚軟組織的功能要求，對(duì)于足部皮膚軟組織缺損的修復(fù)要充分考慮到軟組織的厚度、耐磨性與耐壓性，在此基礎(chǔ)上，有一定的感覺存在，并有良好的外觀才會(huì)使患者更加滿意。既要修復(fù)好，又要保證一定的功能，這對(duì)臨床醫(yī)生提出了很高的要求。

3.2 VSD結(jié)合抗生素灌洗方法的優(yōu)點(diǎn)①全程采用VSD負(fù)壓吸引，簡(jiǎn)化了創(chuàng)面的處理，減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量，明顯加快了組織腫脹消退[3-4]，持續(xù)的負(fù)壓吸引將乳酸及滲液可以有效去除，進(jìn)一步保證了創(chuàng)面在愈合時(shí)所需的營(yíng)養(yǎng)成分，促進(jìn)血流與新生血管的形成，改變局部循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。②以往，局部應(yīng)用抗生素并不被提倡，但隨著醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)深入，局部應(yīng)用抗生素的療效已被逐漸認(rèn)可，王東霞等[5]局部外用抗生素治療超過8 h的軟組織外傷收到了良好效果。③經(jīng)過不斷地臨床實(shí)踐，VSD技術(shù)現(xiàn)已成為治療軟組織缺損的有效方法[6]，陳川等[7]認(rèn)為，VSD技術(shù)治療中，抗厭氧菌感染不應(yīng)忽視。雖然VSD特殊的結(jié)構(gòu)保證了滲出液能夠得到充分引流，但足部損傷后滲出較多，有可能對(duì)敷料造成堵塞，形成一個(gè)厭氧的環(huán)境，且負(fù)壓環(huán)境本身對(duì)于厭氧菌的生長(zhǎng)來說也是有利的，有可能造成負(fù)壓吸引失效，導(dǎo)致需立即更換VSD，延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間。將VSD技術(shù)與抗生素封閉灌洗技術(shù)相結(jié)合后，則可避免此種情況發(fā)生。④局部高濃度的抗生素可對(duì)感染起到有效地控制作用，并且可以避免長(zhǎng)期全身應(yīng)用抗生素的不良反應(yīng)，更有針對(duì)性，而灌洗液的沖洗過程中，也能夠促進(jìn)炎性物質(zhì)的引流，避免堵塞敷料，延長(zhǎng)了VSD的使用時(shí)間。

3.3 VSD結(jié)合抗生素灌洗的注意事項(xiàng)①粘貼半透膜之前需預(yù)置抗生素灌洗管，每次灌洗前需對(duì)管口進(jìn)行嚴(yán)格消毒；②一次性負(fù)壓引流瓶需每日進(jìn)行更換，因此引流瓶具有抗返流特性，故更換時(shí)不會(huì)造成逆行感染。將引流液留取標(biāo)本，連續(xù)3 d送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并結(jié)合血象等結(jié)果，可對(duì)創(chuàng)面情況行進(jìn)一步評(píng)估，對(duì)下一步進(jìn)行抗生素灌洗起到重要作用；③抗生素灌洗前應(yīng)先夾閉負(fù)壓吸引管，再將抗生素溶液沿預(yù)置引流管灌注，觀察敷料內(nèi)溶液充滿，表明抗生素已對(duì)創(chuàng)面達(dá)到充分浸潤(rùn)，此時(shí)再開啟負(fù)壓，調(diào)節(jié)負(fù)壓維持在較低壓力，約70 mmHg，便可達(dá)到持續(xù)封閉灌洗的目的。每日灌洗一次，并繼續(xù)監(jiān)測(cè)血象及引流液性質(zhì)。

VSD結(jié)合抗生素灌洗技術(shù)可以有效控制足部創(chuàng)面的感染，對(duì)肉芽組織的生長(zhǎng)有一定的促進(jìn)作用，也為后期進(jìn)行軟組織修復(fù)更能創(chuàng)造了良好條件，是治療足部皮膚軟組織缺損的良好方法，更好地把握技術(shù)要點(diǎn)和細(xì)節(jié)處理方法有助于提高治愈率。

[1]裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003: 54-57.

[2]周圍,周廣恒.足部創(chuàng)面區(qū)域性劃分及臨床修復(fù)[J].中華顯微外科雜志,1997,20(4):251-252.

[3]劉海蔭.局部和全身抗生素的聯(lián)合應(yīng)用[J].戰(zhàn)傷參考資料,1992, (2):44.

[4]韓遵華,姚山川,蔡鵬.持續(xù)負(fù)壓封閉引流在大面積皮膚缺損中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(9):77-79.

[5]王東霞,韓濤.超8小時(shí)傷口清創(chuàng)縫合合并抗生素局部外用療效觀察[J].臨床急診雜志,2007,8(4):245.

[6]孫士錦,姚元章,麻曉林,等.負(fù)壓封閉治療特殊部位創(chuàng)面42例療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(22):2257-2259.

[7]陳川,孫士錦,姚元章,等.負(fù)壓封閉引流聯(lián)合反植皮法治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后大面積皮膚撕脫傷[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,5(39):1069-1073.

Clinial effect of vacuum sealing drainage combined with antibiotic perfusion in the treatment of soft tissue defect of foot.

YANG Yong1,DONG Yun2.Department of Orthopedic Surgery and Hand Surgery1,Intensive Care Unit2, Xingtai People's Hospital,Xingtai 054031,Hebei,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical effect of vacuum sealing drainage combined with antibiotic perfusion in the treatment of soft tissue defect of foot.MethodsVacuum sealing drainage combined with antibiotic perfusion was applied to treat 18 patients with soft tissue defect in foot.The growing status of the wound granulation was observed,the key points of treatment were summarized,and the corresponding measures were proposed.ResultsThe patients'wound granulation grew well.Free skin grafts were performed to repair the wound.The recovery was satisfactory.ConclusionVacuum sealing drainage combined with antibiotic perfusion can further reduce the infection rate and promote wound healing,which is an effective way to treat soft tissue defect in foot.Good grasping of the key technique points and treatment details would improve the curative rate.

Vacuum sealing drainage;Antibiotic perfusion;Soft tissue defect;Skin grafts

R658.3

A

1003—6350（2013）03—0355—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0156

2012-08-21)

河北省邢臺(tái)市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2012ZC083）

楊勇。E-mail:coffee1981@126.com