武漢市第一醫(yī)院 放射科，湖北 武漢 430022

胰腺M(fèi)R檢查序列應(yīng)用探討

彭紅芬，張東友，劉海濱，馬志娟，董進(jìn)

武漢市第一醫(yī)院 放射科，湖北 武漢 430022

目的分析97例胰腺M(fèi)RI檢查中不同序列圖像，探討胰腺M(fèi)R掃描序列優(yōu)化方案。方法胰腺檢查患者97例，其中，正常36例、囊腫2例、胰腺炎42例、胰腺腫瘤17例。平掃序列橫軸位T2WI FSE、T2WI FS-FSE、T1WI SPGR In phase和Out of phase，T1WI FS-SPGR；冠狀位FIESTA，T1WI SPGR，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查序列為L(zhǎng)AVA。重點(diǎn)分析胰腺疾病征象在各序列中的顯示情況。結(jié)果胰腺病變總顯示率96.7%，其信號(hào)改變以T1WI FS-SPGR顯示最優(yōu)（91.8%）；胰周、腎前筋膜改變T2WI FS-FSE序列顯示率分別為70.5%、62.3%，二者均具有顯著性優(yōu)勢(shì)P＜0.05；FIESTA對(duì)胰管及胰周改變顯示率與T2WI FS-FSE相比沒有顯著性優(yōu)勢(shì)P＞0.05； MRCP胰管顯示率100%, LAVA對(duì)各項(xiàng)觀察指標(biāo)顯示率并不優(yōu)于所有平掃序列，對(duì)腫瘤病變顯示率為94.1%，高于胰腺炎顯示率52.4%，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論T1WI FS-SPGR序列，可作為胰腺M(fèi)R平掃的基本序列，T2WI首選T2WI FS-FSE序列，二者結(jié)合能很好顯示胰腺及周圍病變,配合冠狀位T1WI SPGR和3D MRCP,顯示胰周脂肪結(jié)構(gòu)及胰管情況，部分病變能初步定性，如懷疑胰腺腫瘤，LAVA序列必不可少，可確定病變范圍及周圍血管、腹膜后受累情況。

MRI；胰腺；LAVA序列；磁共振胰膽管水成像；穩(wěn)態(tài)采集快速成像

胰腺疾病是消化系統(tǒng)常見疾病，近年來隨著城市化、工業(yè)化的進(jìn)程、環(huán)境因素的影響和人們生活方式改變，胰腺疾病發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)[1]。磁共振成像（MagneticResonance Imaging，MRI）技術(shù)發(fā)展迅速，無輻射損傷，較高的組織分辨優(yōu)勢(shì)，在胰腺疾病的影像診斷與鑒別診斷中作用日益明顯。但是在腹部MR掃描中，能夠顯示胰腺病變的序列較多，本文選擇胰腺掃描圖像質(zhì)量能滿足診斷要求的97例患者，對(duì)其各序列圖像進(jìn)行分析，探討如何優(yōu)化選擇序列以達(dá)利于診斷目的。

1 材料和方法

（1）2011年6月1日～2012年6月1日在我院行胰腺M(fèi)RI檢查且其圖像質(zhì)量能滿足診斷要求的97例患者，年齡14～82歲，平均54歲。檢查結(jié)果胰腺未見異常36例，其中，磁共振胰膽管水成像（Magnetic Resonance Cholangio Pancre-atography，MRCP）檢查30例、擴(kuò)散加權(quán)成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）檢查2例、平掃同時(shí)增強(qiáng)掃描29例。病變組61例，其中，胰腺囊腫2例，2例平掃同時(shí)增強(qiáng)掃描及MRCP檢查；胰腺炎由臨床確診，符合亞特蘭大會(huì)議共識(shí)中胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)共42例，均同時(shí)行平掃及MRCP，同時(shí)增強(qiáng)掃描37例，同時(shí)DWI檢查4例。胰腺腫瘤17例，由手術(shù)證實(shí)，最小病灶直徑15 mm，均平掃、增強(qiáng)掃描及MRCP檢查，其中胰腺癌11例，2例行DWI檢查；胰腺囊腺瘤2例，同時(shí)行DWI檢查；胰島細(xì)胞腫瘤2例，胰腺轉(zhuǎn)移瘤1例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例。

（2）影像資料由2名高年資醫(yī)生分別獨(dú)立閱片，重點(diǎn)分析胰腺疾病征象在各序列中的顯示情況，指標(biāo)：① 胰腺改變（大小、輪廓、信號(hào)）；② 胰腺有無占位；③ 胰周改變（胰周筋膜及脂肪間隙是否累及）；④ 腎前筋膜有無增厚；⑤ 胰腺有無液化壞死，假性囊腫；⑥ 胰膽管異常（擴(kuò)張、中斷）；⑦ 鄰近臟器有無受累，腹膜后有無累及；⑧ 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有無異常對(duì)比強(qiáng)化。

（3）檢查設(shè)備采用GE 1.5T HD超導(dǎo)磁共振成像設(shè)備，8通道體部線圈，檢查前患者禁食、禁水6 h。平掃橫軸位層厚/層間距5/1 mm，序列: T1WI SPGR In phase（擾相梯度回波同相位）及T1WI SPGR Out of phase（擾相梯度回波反相位）、T1WI FS-SPGR（脂肪抑制擾相梯度回波）、T2WI FSE（快速自旋回波）、T2WI FS-FSE（脂肪抑制快速自旋回波）；DWI，b值800；冠狀位層厚/層間距6/1 mm，序列:FIESTA（穩(wěn)態(tài)采集快速成像），T1WI SPGR（擾相梯度回波)；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列LAVA（肝臟容積加速采集），增強(qiáng)掃描造影劑釓噴酸葡胺，0.2 mL/kg，注射速度為2.5 mL/s。其中T2WI、MRCP序列為呼吸門控，其他序列均為屏氣掃描。

（4）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本文數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)病變胰腺不同序列征象顯示率的差異采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P≤0.05提示差異有顯著意義。

2 結(jié)果

（1）正常胰腺在T1WI SPGR In phase及FSE T2WI序列中信號(hào)略高于肝臟，在胰周高脂肪信號(hào)襯托下顯示胰腺輪廓，T1WI SPGR Out of phase圖像中因勾邊效應(yīng)胰腺輪廓更為清晰，但結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)顯示不及正相位；T1WI FS-SPGR序列中胰腺信號(hào)明顯高于周圍結(jié)構(gòu),輪廓清晰。T2WI FS-FSE序列中胰腺信號(hào)與肝臟接近，由于缺乏脂肪襯托,輪廓與周圍結(jié)構(gòu)分界不清。FIESTA序列上，胰腺信號(hào)與肝臟近似，膽總管、胰管顯示為高信號(hào)。36例3D MRCP成像能清晰顯示肝內(nèi)外膽管、胰管。增強(qiáng)后胰腺均勻強(qiáng)化。正常胰腺DWI信號(hào)與肝臟近似，但輪廓不清，比鄰腸管區(qū)信號(hào)較高。

（2）在胰腺病變中，不同序列對(duì)胰腺及周圍結(jié)構(gòu)顯示優(yōu)勢(shì)各不相同，本組61例有胰腺病變，59例有陽性征象（顯示率96.7%），動(dòng)態(tài)增強(qiáng)56例，22例胰腺炎和16例胰腺腫瘤有異常對(duì)比強(qiáng)化表現(xiàn)，單純胰腺囊腫2例，病灶無強(qiáng)化征。胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊腺瘤在DWI信號(hào)較正常胰腺高，但信號(hào)強(qiáng)度差別并不明顯。各序列病變顯示情況，見表1。

3 討論

（1）胰腺疾病的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，影像學(xué)檢查目的在于證實(shí)診斷、明確病因及病變范圍、程度。超聲檢查主要對(duì)于膽源性胰腺炎的診斷提供幫助，但其受腸道運(yùn)動(dòng)的影響大，難以對(duì)胰腺炎作出準(zhǔn)確判斷[2]。多層螺旋CT平掃及雙期增強(qiáng)掃描在胰腺疾病診斷和鑒別診斷中已廣泛應(yīng)用，在美國急性胰腺炎臨床指南中提出，急性胰腺炎必須行CT檢查以確診[3]。而MRI具有更高的軟組織分辨優(yōu)勢(shì)，無輻射損傷，在胰腺疾病的診斷中作用日益明顯，有研究認(rèn)為對(duì)輕型胰腺炎，MRI比CT更敏感（P＜0. 05）[4]。

（2）胰腺為腹膜后器官，分頭、頸、體、尾4部分，十二指腸呈“C”字形包繞胰頭，經(jīng)第1、2腰椎前方向左達(dá)脾門前方，走形大致水平，顯示以軸位最佳，冠位較矢狀位更易辨識(shí)其解剖關(guān)系，本組資料掃描層面選擇以軸位為主，冠位為輔。正常胰腺形態(tài)規(guī)整，邊緣呈花邊樣切跡，隨著年齡增大，胰腺腺體體積減小，腺泡細(xì)胞萎縮，間質(zhì)結(jié)締組織增生、纖維化伴局灶性脂肪沉積，表現(xiàn)為羽毛狀或分葉狀外觀，胰腺M(fèi)R信號(hào)在各序列中與肝臟接近或略高于肝臟。

（3）由于MRI各序列權(quán)重不同，對(duì)病變性質(zhì)判定，需多序列綜合才能達(dá)到診斷目的，使檢查時(shí)間較長(zhǎng)而影響其應(yīng)用，但隨著各種MRI快速技術(shù)成像的發(fā)展，特別是脂肪抑制技術(shù)和磁共振胰膽管成像技術(shù)的成熟，胰腺M(fèi)RI檢查在臨床應(yīng)用日益增加，本組掃描序列中T1WI SPGR, T1WIFS-SPGR, FIESTA 以及LAVA序列均為屏氣掃描，時(shí)間13～18 s，掃描速度快，絕大多數(shù)患者都能配合檢查。同時(shí)胰腺M(fèi)R成像易受呼吸及腸道蠕動(dòng)的干擾，而T2WI FSE以及T2WI FS FSE、MRCP均采用呼吸觸發(fā)技術(shù)，極大減少了呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)圖像的影響，在61例病例組中，有59例有陽性征象，顯示率達(dá)96.7%。

表1 病例組MRI征象顯示

（4）胰腺M(fèi)RI檢查可選用序列較多，腹部掃描序列均可用，目前T1WI常選2D SPGR序列，該序列掃描速度快，信噪比高組織對(duì)比好，配合同反相位成像在肝臟和腎上腺掃描中應(yīng)用較多，有助于脂肪肝及腎上腺腺瘤的診斷。在本組受檢者行橫軸位同反相位成像，同相位對(duì)胰腺顯示優(yōu)于反相位，這與胰腺內(nèi)脂肪沉積相關(guān)，反相位成像為水脂信號(hào)相減，使含水脂兩種組織區(qū)域信號(hào)較弱，這種現(xiàn)象在脂肪沉積區(qū)和胰腺邊緣明顯，也不利于該區(qū)域病變的顯示。而T1WI FS-SPGR序列上，由于胰腺內(nèi)及胰周脂肪的抑制使得胰腺信號(hào)高于周圍結(jié)構(gòu)，胰腺輪廓更清晰，胰腺病變時(shí)的T1低信號(hào)使病變對(duì)比更明顯，分析本組資料可見T1WI FS-SPGR對(duì)胰腺病變顯示明顯優(yōu)于同反相位成像，具顯著性差別（χ2值9.453，P=0.02＜0.05）。同時(shí)，該序列對(duì)胰腺炎信號(hào)改變顯示率（91.8%）高于LAVA增強(qiáng)檢查（71.4%），且具有顯著性差別（χ2值8.230，P=0.04=＜0.05）。提示在胰腺掃描的序列選擇中，T1WI FS-SPGR序列，既能快速掃描顯示胰腺輪廓和解剖細(xì)節(jié)，又具顯著的高病變顯示率，可作為胰腺M(fèi)R 平掃檢查的基本序列。

（5）目前腹部T2WI多選擇FSE序列，運(yùn)用呼吸觸發(fā)等技術(shù)減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，同時(shí)行T2WI FS-FSE及T2WI FSE掃描并對(duì)二者進(jìn)行分析，可見脂肪抑制后胰腺輪廓顯示不及未抑制者，但各項(xiàng)指標(biāo)顯示脂肪抑制后顯示胰腺病變更優(yōu)越（二者腎前筋膜顯示率比較，χ2值29.909，P＝0.00＜0.05。而且T2WI FS-FSE對(duì)胰周改變（滲出性改變、腫瘤侵犯）、腎周筋膜增厚顯示率均高于其他序列，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P＜0.05，T2WI FS顯示率有顯著性優(yōu)勢(shì)，因此，在胰腺T2WI序列選擇上首選T2WI FS。但對(duì)于屏氣困難且呼吸不均勻患者，該序列圖像信噪比較差，可選擇SS-FSE（Single Shot FSE,單次激發(fā)自旋回波）序列代替，該序列T2權(quán)重較重，成像速度較快，但脂肪信號(hào)偏高，軟組織T2對(duì)比較弱[5]，不宜作為常規(guī)序列使用。

（6）FIESTA序列中信號(hào)強(qiáng)度與T2/T1相關(guān)，流動(dòng)的血流和含水較多的結(jié)構(gòu)為高信號(hào)，而軟組織結(jié)構(gòu)間的信號(hào)差異不大，軟組織分辨力不足。該序列主要應(yīng)用于心臟大血管成像和腹部成像，腹部成像優(yōu)勢(shì)在于顯示胰膽管、腹部臟器囊腫、血管瘤等，本文61例病例組中，F(xiàn)IESTA序列胰管顯示率為83.6%，優(yōu)于T2WI FS-FSE（70.5%），但二者之間沒有顯著性差別（χ2值2.967，P=0.85＞0.05）,低于MRCP（100%）；對(duì)胰周改變、腎周筋膜增厚FIESTA顯示率均僅次于T2WI FS-FSE，且十二指腸顯示率較高（60.7%），能反映胰頭病變與十二指腸的關(guān)系，可作為有條件的選擇對(duì)象，在患者呼吸不均勻時(shí)，將該序列與SS-FSE序列共同運(yùn)用。

胰腺平掃時(shí)T2WI FS-FSE及T1WI FS-SPGR序列共用既能顯示解剖細(xì)節(jié)又能很好顯示胰腺及周圍病變，特別是對(duì)胰腺炎的診斷價(jià)值較大，本組42例胰腺炎，平掃陽性顯示率高于增強(qiáng)，有顯著性差異（χ2值10.294，P＝0.01＜0.05）。但二者均為脂肪抑制序列，對(duì)胰周脂肪受累情況無法顯示，同時(shí)選擇冠位T1WI SPGR序列成像，該序列屏氣掃描，成像速度快，胰周脂肪顯示較好，本文病例組中胰周病變顯示率為44.3%，與FIESTA序列（47.5%）接近。

3D MRCP采用重T2WI成像，呼吸門控，直接觀察圖像或MIP（最大信號(hào)強(qiáng)度投影）重建，能清晰顯示膽胰管有無狹窄、擴(kuò)張、梗阻。對(duì)胰腺病變的定性診斷也有幫助,Punwani S等研究認(rèn)為“胰管穿透征”是胰腺炎的典型征象[6],“雙管征”是鑒別胰腺炎和癌腫的主要依據(jù)[7]。本組病例MRCP胰管、膽管顯示率100%，囊腫顯示率與T2WI FS-FSE相同，MRCP除顯示胰管外，膽管、十二指腸的良好顯示對(duì)胰腺病變的病因和鑒別診斷都能提供幫助。T2WI可能因呼吸幅度不一致遺漏微小病變，MRCP采用3D掃描，病變不易遺漏，我們認(rèn)為MRCP可作為常規(guī)序列應(yīng)用。

（7）本文病例動(dòng)態(tài)增強(qiáng)均選擇LAVA序列，為三維容積內(nèi)插快速擾相梯度回波掃描，分析本文病例圖像，十二指腸腸壁強(qiáng)化使其顯示率高于其他序列，其他觀察項(xiàng)檢出率并不高于平掃。但是增強(qiáng)檢查在胰腺病變的定性診斷和鑒別診斷中必不可少，本文病例組2例單純囊腫無強(qiáng)化的囊腫在正常強(qiáng)化胰腺對(duì)比下更易于診斷。對(duì)胰腺腫瘤性病變的診斷，Birchard KR等[8]相關(guān)研究結(jié)論為L(zhǎng)AVA序列對(duì)胰腺腫瘤識(shí)別敏感度為97.7%，特異度為85.1%，本組LAVA序列掃描胰腺腫瘤病變顯示率為94.1%，與文獻(xiàn)結(jié)論相近，且明顯高于胰腺炎顯示率52.4%（校正χ2值7.465，P＝0.06＞0.05），統(tǒng)計(jì)學(xué)分析二者顯示率差別沒有顯著性意義，但有文獻(xiàn)報(bào)道胰腺癌組與慢性胰腺炎組在動(dòng)脈期強(qiáng)化特征上，具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）[9]，可能是本文主要分析病變顯示率，而未對(duì)LAVA 序列顯示病變特異性作分析，也可能與本組中腫瘤樣本數(shù)較少有關(guān)。總體而言，盡管目前胰腺癌與部分慢性胰腺炎在MRI上的鑒別診斷仍有難度，但對(duì)病變范圍顯示，病變區(qū)域血供顯示是平掃序列不能達(dá)到的，當(dāng)懷疑胰腺占位時(shí)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描是必不可少的序列。同時(shí)分析本文資料可見對(duì)于胰腺腫瘤是否侵及腹膜后淋巴結(jié)，LAVA序列與T2WI FS-FSE序列顯示率相同，二者可互為印證，但對(duì)于腫塊與胰腺周圍血管關(guān)系，特別是與靜脈的關(guān)系，LAVA序列由于靜脈的強(qiáng)化而顯示更為清晰。

（8）DWI序列對(duì)病變組織敏感，檢查時(shí)間短，但空間分辨率差，解剖細(xì)節(jié)顯示遠(yuǎn)不及平掃及增強(qiáng)掃描，僅能對(duì)胰腺疾病鑒別診斷提供幫助而不能單獨(dú)應(yīng)用，其信號(hào)分析需結(jié)合b值、ADC值，特別是ADC值在胰腺炎和胰腺癌、正常胰腺之間交叉較多，不同研究者得出結(jié)論不盡一致，在胰腺上的應(yīng)用價(jià)值尚在研究階段，有文獻(xiàn)報(bào)道胰腺癌比腫塊型胰腺炎DWI信號(hào)更高[10]，從我們所檢查的10例病例分析，胰腺囊腺瘤DWI信號(hào)較高，胰腺炎、胰腺癌在DWI信號(hào)較正常胰腺高，但二者之間信號(hào)差別并不明顯，與文獻(xiàn)結(jié)論不盡相同，可能與不同研究者選擇b值不同、胰腺腫瘤同時(shí)伴發(fā)胰腺炎有關(guān)，同時(shí)本組資料DWI檢查病例少，需增大樣本量做進(jìn)一步研究。

總之，我們認(rèn)為一般情況下，胰腺M(fèi)R平掃首選橫軸位T1WI FS-SPGR為基本序列，T2加權(quán)首選T2WI FSFSE序列，能很好顯示胰腺及周圍病變，配合冠狀位T1WI SPGR和3D MRCP顯示胰周脂肪結(jié)構(gòu)及胰膽管情況，基本上能發(fā)現(xiàn)胰腺病變，部分病變能初步定性。LAVA序列有助于判斷胰腺病變性質(zhì)，特別是對(duì)胰腺腫瘤的診斷，LAVA序列必不可少，可確定病變范圍及周圍血管、腹膜后受累情況。

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Discussion on Application of MRI Sequences on Pancreas

PENG Hong-fen, ZHANG Dong-you, LIU Hai-bin, MA Zhi-juan, DONG Jin
Department of Radiology, Wuhan No.1 Hospital, Wuhan Hubei 430022, China

ObjectiveAnalysis of MRI (Magnetic Resonance Imaging) pictures of various sequences in 97 cases of pancreas in order to explore the optimal MR sequences of pancreatic scanning.MethodsThere are 36 patients of normal pancreas, 2 patients with pancreatic cyst, 42 with diagnosed pancreatitis and 17 patients with pancreatic neoplasm among 97 cases. The horizontal axis of MRI sequences includes T2WI FSE, T2WI FS-FSE, T1WI SPGR In phase and Out of phase, T1WI FS-SPGR; FIESTA and T1WI SPGR are in the coronary locations; LAVA is the dynamically-enhanced MRI sequence. Analysis of how symptoms of pancreatic diseases are shown in various sequences is made.ResultsThe total display rate of pancreatic lesions is 96.7% with the optimum display of pancreatic signal changes in T1WI FS-SPGR (91.8%). The display rates of peripancreatic changes and kidney fascia changes in T2WI FS-FSE are 70.5% and 62.3% respectively with signifcant superiority(P＜0.05). There were no signifcant superiority among FIESTA and T2WI FS-FSE in displaying pancreatic duct and peripancreatic region( P＞0.05). The display rate of pancreatic duct was 100% on MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography). Each observation index of LAVA is not superior to all sequence. The display rate of pancreatic neoplasms of LAVA is 94.1%, superior to pancreatitis(52.4%) with no statistical signifcance(P＞0.05).ConclusionT1WI FS-SPGR sequence can be used as basic sequence for pancreatic MR; T2WI FS-FSE is the best choice for T2WI. Combination of T1WI FS-SPGR and T2WI FS-FSE results in excellent display of pancreatic and peripancreatic lesions. With T1WI SPGR and 3D MRCP, peripancreatic fat and pancreatic duct can be well displayed, which provides great help in preliminary diagnosis of some lesions. For patients who are suspected of pancreatic neoplasms, LAVA is of great necessity to be applied so as to diagnose the extent of lesions, status of surrounding vessel and retroperitoneal space.

magnetic resonance imaging; pancreas; LAVA sequence; magnetic resonance cholangiopancreatography; fast imaging employing steady state acquisition

R445.2；R657.5

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.05.060

1674-1633(2013)05-0157-04

2012-11-06

2013-02-25

本文作者：彭紅芬，副主任醫(yī)師，主要研究方向：腹部疾病影像診斷。

張東友，主任醫(yī)師，武漢市第一醫(yī)院放射科主任。

作者郵箱：penghongfen@126．com