解放軍總醫(yī)院 介入超聲科，北京 100853

胸膜病變超聲引導(dǎo)下穿刺活檢價(jià)值及并發(fā)癥研究

曲鵬，于曉玲

解放軍總醫(yī)院 介入超聲科，北京 100853

目的分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢胸膜占位性病變的常見并發(fā)癥，探討其臨床價(jià)值。方法34例胸膜占位患者，在常規(guī)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，所取組織行常規(guī)病理學(xué)檢查，部分做免疫組化分析及抗酸染色。結(jié)果本組患者穿刺成功率100%，定性診斷率94.1%，符合率84.4%。并發(fā)癥發(fā)生率8.8%，主要并發(fā)癥包括：少量氣胸1例（2.9%）、咯血1例（2.9%）、胸膜反應(yīng)1例（2.9%），予以處理后均好轉(zhuǎn)。炎癥、結(jié)核及腫瘤轉(zhuǎn)移具有各自超聲表現(xiàn)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胸膜穿刺活檢是一項(xiàng)安全有效的診斷方法，可以安全簡便地提高胸膜占位病變的診斷準(zhǔn)確率。

超聲引導(dǎo)；活檢槍；胸膜病變；并發(fā)癥；介入治療

0 前言

近年來，隨著現(xiàn)代超聲技術(shù)的發(fā)展及超聲造影的應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢作為一種診斷新技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床并且越來越顯示出其優(yōu)越性，且在腹部臟器及小器官等病變的定性診斷中的應(yīng)用價(jià)值越來越受到重視，但由于胸膜的一些病變（如胸膜增厚、肺周邊性腫瘤、胸腔積液等）因位置或其他原因，X線、CT、MRI（磁共振成像）、超聲及支氣管鏡等各種診斷手段均有一定局限性，尤其是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢的報(bào)道很少[1-4]。本研究總結(jié)了2010年1月～2012年9月因胸膜占位病變來我科行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的34例患者資料，探討各種胸膜良惡性病變的超聲診斷價(jià)值，并且在此基礎(chǔ)上分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢胸膜病變并發(fā)癥及處理，尋求提高其安全性的方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2012年9月因胸膜病變?cè)谖铱菩谐曇龑?dǎo)下穿刺活檢的資料完整患者共34例，其中，男性20例，女性14例。年齡36～78歲，平均（59.0±11.9）歲。所有患者均經(jīng)X線及CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胸膜局限性增厚或結(jié)節(jié)等并能在常規(guī)超聲上顯示，且經(jīng)痰、胸水脫落細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)或纖維支氣管鏡檢查未能明確性質(zhì)而行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢。

1.2 器械與設(shè)備

穿刺活檢所用設(shè)備為Acuson Sequoia 512型超聲儀（SIEMENS，美國），6L3探頭，頻率4～6 MHz，配套穿刺導(dǎo)向器；美國Bard Magnum第三代自動(dòng)彈射式活檢槍，并配以該公司生產(chǎn)的16G/18G組織切割針。

1.3 方法

1.3.1 穿刺前準(zhǔn)備

穿刺前常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血清四項(xiàng)及血型等指標(biāo)，咳嗽嚴(yán)重的患者術(shù)前鎮(zhèn)咳治療，待癥狀緩解后進(jìn)行穿刺。穿刺前告知病人及其家屬手術(shù)過程，減少病人緊張情緒，取得患者配合，不能配合的患者穿刺前進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，以減少穿刺時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生，并簽定手術(shù)知情同意書。

1.3.2 穿刺方法

參照X線胸片或CT圖像上胸膜占位病變的位置，超聲探頭放于與肋間隙平行，實(shí)時(shí)觀察病灶大小、形態(tài)、部位、血供及與周圍臟器和血管的關(guān)系，選擇最佳進(jìn)針點(diǎn)（即避開血管及含氣部分而穿刺最可疑病變處）并在體表處標(biāo)記，依據(jù)病灶大小及其前方有無血管設(shè)置射程為15 mm /20 mm。一般對(duì)較小的病灶選擇細(xì)胞學(xué)穿刺，對(duì)于病灶體積大內(nèi)部回聲均勻、不易出現(xiàn)氣胸者選擇組織學(xué)穿刺[5]。穿刺點(diǎn)皮膚2%利多卡因局麻，11號(hào)尖刀片于進(jìn)針點(diǎn)處皮膚切2 mm小口，調(diào)整進(jìn)針部位及角度以16G/18G針進(jìn)針，待穿刺針進(jìn)入胸壁后，囑病人屏氣后在超聲圖像上觀察，病變顯示清楚后繼續(xù)進(jìn)針至病灶邊緣，擊發(fā)活檢槍后迅速撥針，完成活檢過程。每個(gè)病灶取材2～3次，每次稍改變方向或選擇新的進(jìn)針點(diǎn)以使取材更為滿意。穿刺后局部消毒、清潔并包扎，交待注意事項(xiàng)，局部加壓20 min，留觀40 min，觀察患者有無出血、氣胸、胸膜反應(yīng)等，一切正常方可讓患者回病房。所取組織即刻置于無菌濾紙片上，10%甲醛溶液固定送病理檢查。能作出明確組織病理診斷者為取材滿意，因組織過少或壞死組織過多不足以明確組織病理診斷者為取材不滿意。如患者之后進(jìn)行手術(shù)治療，比較穿刺后病理結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的異同；未進(jìn)行手術(shù)治療者，比較穿刺后病理結(jié)果與臨床隨訪得到的最終診斷的異同。

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果

本組共34例患者，穿刺成功率100%，每例進(jìn)針2～3次，平均2.8次。34例送病理檢查的標(biāo)本均行HE染色（蘇木精-伊紅染色），2例加做抗酸染色，14例加做免疫組化染色。

34例患者中32例穿刺得到明確的定性診斷，其中，惡性15例,良性17例，定性診斷率為94.1%（32/34)。得到明確組織病理學(xué)診斷的32例患者中，包括炎癥12例（膿胸2例、肺炎10例），惡性間皮瘤6例，肺腺癌5例，肺鱗癌3例，肺小細(xì)胞癌2例，結(jié)核1例，炎性假瘤1例，梭形細(xì)胞瘤1例，肌上皮癌1例。2例穿刺未得到定性診斷的病例，1例為骨骼肌及脂肪組織，1例為纖維組織。經(jīng)術(shù)后病理或臨床隨訪觀察，穿刺得到定性診斷的32例患者中27例與最終結(jié)果相符合，穿刺定性診斷符合率為84.4%（27/32)，其余5例經(jīng)過臨床隨訪或術(shù)后病理確診，3例為肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移（穿刺病理均為炎癥），1例為肺鱗狀細(xì)胞癌（穿刺病理為肌上皮癌），1例為結(jié)核（穿刺病理為肺炎)。加做抗酸染色的2例與加做免疫組化染色的14例均得到明確病理診斷。穿刺病理診斷及最終診斷，見表1。

表1 穿刺病理診斷及最終診斷

2.2 聲像圖特征

（1）胸膜炎性病變：大小不一，內(nèi)部多為均勻等或低回聲，呈類圓形、楔形或不規(guī)則形；可見較多的“支氣管征”，呈彌漫散在分布的不連續(xù)小等號(hào)狀、局部胸膜不均勻增厚、回聲低。彩色多普勒血流圖（CDFI）示病灶內(nèi)部血流信號(hào)以細(xì)枝狀為多且較豐富，為高速高阻型（圖1）。

圖1 反應(yīng)性胸膜炎患者，a、b示肺部CT顯示胸膜病變，c常規(guī)超聲上顯示病灶部位（箭頭處），d 穿刺過程可見針尖

（2）結(jié)核：浸潤性肺結(jié)核病灶中央有較小的干酪樣壞死組織，周圍有炎性組織包繞，其聲像圖與局灶性炎癥反應(yīng)相似，但其多呈低回聲、內(nèi)部少見“支氣管征”、局部胸膜回聲較強(qiáng)、稍厚并輕微下陷。本組1例患者為結(jié)核球，內(nèi)有包裹的干酪樣組織、通常呈球形、與肺組織分界明顯、超聲表現(xiàn)大部分呈低回聲、病灶內(nèi)可見強(qiáng)回聲鈣化。

（3）惡性間皮瘤：本組6例惡性間皮瘤患者，病灶均緊貼胸壁、可見不完整包膜存在、病灶內(nèi)部呈低-中度等回聲、后方回聲稍增強(qiáng)。病灶與胸壁組織粘連，改變體位后掃查病灶不移動(dòng)。其中1例患者坐位探查可見大量胸腔積液。

（4）肺癌轉(zhuǎn)移灶：病灶內(nèi)部表現(xiàn)為不均質(zhì)低回聲、無包膜、呈浸潤性生長、與肺組織界限清。腫瘤內(nèi)部無“支氣管征”。CDFI示病灶內(nèi)部血流信號(hào)以點(diǎn)狀、條索狀為多。根據(jù)相關(guān)科室臨床資料及隨訪結(jié)果統(tǒng)計(jì)，10例肺癌轉(zhuǎn)移患者中病灶侵及臟層胸膜7例，超聲上顯示腫塊與胸壁間伴有少量胸水液性暗區(qū)、分界清楚、病灶兩側(cè)可見臟層胸膜細(xì)條狀回聲并向內(nèi)凹陷、隨呼吸運(yùn)動(dòng)而變化；病灶侵及胸壁者3例，常規(guī)超聲上顯示病灶體積較大、形態(tài)不規(guī)則、回聲不均勻、臟層胸膜條狀回聲中斷、不隨呼吸運(yùn)動(dòng)而變化（圖2）。

圖2 患者女，肺腺癌轉(zhuǎn)移，a、b 肺部CT顯示胸膜病變，c常規(guī)超聲上顯示病灶部位（箭頭處），d 穿刺過程可見針尖

2.3 并發(fā)癥

（1）少量氣胸1例，占2.9%（1/34）。該患者胸膜占位病灶大小為1.2 cm，第一次進(jìn)針正常，第二次穿刺進(jìn)針后形成氣胸，病灶無法再顯示而結(jié)束活檢。兩條組織送病理后結(jié)果提示肺鱗癌?；颊呶唇?jīng)胸穿抽氣處理即好轉(zhuǎn)，安返病房。

（2）咯血1例，占2.9%（1/34）。該患者為右上肺占位，穿刺前咳嗽較劇烈，穿刺時(shí)囑其屏氣，穿刺結(jié)束后出現(xiàn)咯血，給予拍背，絕對(duì)臥床，予以垂體后葉素治療后咯血停止，安返病房。

（3）胸膜反應(yīng)1例，占2.9%（1/34）。表現(xiàn)為頭暈惡心、臉色蒼白及心率加快，該患者術(shù)后予以吸氧，靜滴葡萄糖后好轉(zhuǎn)。

3 討論

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)自1976年首先應(yīng)用于胸部病變，由于其操作簡單、診斷迅速、微創(chuàng)痛苦小、安全且避免了操作時(shí)暴露于射線中，目前已應(yīng)用于臨床，成為臨床獲取胸部病變病理診斷的主要手段之一[5-6]，以往難以確診的胸膜疾病，現(xiàn)在能在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸膜穿刺活檢，且效果較好，越來越受到臨床上的關(guān)注。

本組患者均因胸膜占位性病變來我科就診，具有以下禁忌癥者予以排除：① 超聲聲像圖上病灶顯示不清或無安全穿刺路徑；② 高度懷疑病灶為血管性病變；③ 明顯出血傾向、凝血功能障礙、血小板減少者；④ 嚴(yán)重咯血、呼吸困難、心肺功能極差、劇咳或不能配合者；⑤ 嚴(yán)重肺氣腫病人。本組病例共34例患者，穿刺成功率100%。其中，32例穿刺得到明確的定性診斷，定性診斷率為94.1%（32/34）；經(jīng)術(shù)后病理及臨床隨訪確診，穿刺定性診斷的32例病例中有27例與最終結(jié)果相符合，穿刺定性診斷符合率為84.4%（27/32）。分析本組病例中2例不能明確診斷的原因可能在于：① 患者病情較重，無法取得滿意配合；② 醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)不足未進(jìn)針到足夠深度以致未取到有效組織或取材太少，病理無法明確診斷；③ 本組2例胸膜病變常規(guī)超聲均為低回聲、分界不清、未取出正確的含病變組織而取到壞死區(qū)；④ 2例患者中有1例合并肺不張，穿刺時(shí)可能將不張的肺組織誤為腫瘤而未取到病變組織。

本組5例穿刺結(jié)果與最終結(jié)果不符的患者，3例為肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移而穿刺病理均為炎癥，原因可能是由于病灶內(nèi)有壞死而未取得有診斷價(jià)值的標(biāo)本。因此，我們應(yīng)該在病灶活性區(qū)域多點(diǎn)分散取材，對(duì)于伴有壞死的病灶，需結(jié)合CDFI選擇血流信號(hào)豐富區(qū)域取材，盡量避免取到壞死組織，這要求穿刺者及配合醫(yī)師需進(jìn)一步提高介入操作的熟練性，以減少患者不必要的痛苦。1例最終診斷為肺鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移而穿刺病理為肌上皮癌，由于肌上皮癌的病理特點(diǎn)與鱗狀細(xì)胞癌有一定的相似性，可能是由于病理科收到的標(biāo)本有所損壞，導(dǎo)致鑒別困難。因此，在無菌濾紙上置放穿刺病理標(biāo)本時(shí)避免擠壓，盡量保持標(biāo)本的完整性。另外1例最終診斷為結(jié)核而穿刺病理卻為肺炎，原因可能為該患者未作抗酸染色，因此對(duì)于HE染色不能明確診斷的標(biāo)本，應(yīng)結(jié)合免疫組化或者抗酸染色檢查，本組病例中行免疫組化的患者均得到明確病理診斷。

超聲引導(dǎo)下胸膜穿刺可能發(fā)生的并發(fā)癥有：氣胸、咯血、感染、胸膜反應(yīng)、空氣栓塞和針道腫瘤種植轉(zhuǎn)移等。超聲引導(dǎo)下穿刺過程中對(duì)正常肺組織損傷小，且操作過程均在近乎直視下進(jìn)行，操作難度小，因此并發(fā)癥發(fā)生率低[7-8]。而CT引導(dǎo)下穿刺操作較繁瑣、費(fèi)用較高、對(duì)小病灶穿刺定位易受呼吸移動(dòng)影響，穿刺過程無法實(shí)時(shí)監(jiān)控，因此進(jìn)針有一定的盲目性，對(duì)于有些患者需多次掃描并調(diào)整穿刺針的位置，體內(nèi)留針時(shí)間較長，氣胸及出血的發(fā)生率較高。據(jù)報(bào)道，CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肺活檢氣胸的發(fā)生率為37%，咯血的發(fā)生率為10%[9]。而超聲引導(dǎo)下胸膜病變穿刺活檢可實(shí)時(shí)顯示穿刺針的位置，避開重要的血管及肺組織，保證其安全性。Lichtenstein[10]發(fā)現(xiàn)胸膜病變超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥如氣胸及咳血一般可自愈，無需特殊處理，且常規(guī)超聲即可觀察穿刺后有無氣胸的發(fā)生，超聲診斷氣胸的敏感度為95%，特異度為100%。

本組患者術(shù)后發(fā)生氣胸1例，分析原因可能是由于病灶位置所限，穿刺針受引導(dǎo)架和引導(dǎo)線的角度限制，穿刺過程中傷及周圍小血管或患者術(shù)中未屏住氣穿刺針劃破含氣肺組織所致。因此，在穿刺進(jìn)行中應(yīng)嚴(yán)禁病人咳嗽，術(shù)前適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥，囑其進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，以減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，并且要求穿刺者針道及針尖不清時(shí)不可粗暴進(jìn)針，更不能反復(fù)進(jìn)針以致傷及正常肺組織。此外，麻醉時(shí)無超聲引導(dǎo)，要求進(jìn)針要淺，避免誤傷肺組織導(dǎo)致氣胸。對(duì)于直徑＜1.5 cm的占位，應(yīng)在針尖未達(dá)到病灶表面時(shí)就激發(fā)穿刺針，避免針尖穿透病灶損傷肺組織[11-13]。本組1例咯血患者，可能為穿刺針刺破病變內(nèi)血管所致，經(jīng)常規(guī)止血治療后痊愈安返病房。為了減少咯血的發(fā)生，穿刺前要注意患者的凝血功能，利用彩色多普勒血流顯像避開大血管，穿刺中應(yīng)囑患者雙手盡量上舉使肋間隙增寬，避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，欲咳嗽時(shí)即喝涼開水緩解，經(jīng)肋間進(jìn)針時(shí)應(yīng)靠肋骨上緣或肋間隙中央垂直進(jìn)針。本組另外1例術(shù)后發(fā)生胸膜反應(yīng)的患者，其發(fā)生可能與局麻不充分以及穿刺點(diǎn)與麻醉點(diǎn)部位不一致有關(guān)。因此，要求對(duì)穿刺部位的麻醉一定要充分，皮膚浸潤麻醉應(yīng)盡量保持穿刺點(diǎn)與麻醉點(diǎn)相一致，由于局麻后麻醉點(diǎn)后方常規(guī)超聲可見衰減影，按此衰減影進(jìn)針是預(yù)防術(shù)后發(fā)生胸膜反應(yīng)的重要措施，且穿刺過程中一定要密切注意觀察患者，若患者出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、心率加快、脈膊微弱時(shí)，應(yīng)立即拔針同時(shí)給予氧氣吸入[14]。

經(jīng)過對(duì)本組34例胸膜占位病變來我科行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的病例進(jìn)行分析，我們總結(jié)了一些需要注意的問題：① 穿刺前應(yīng)先排除血管性或心臟病變，以免引起嚴(yán)重出血；② 合理選擇穿刺進(jìn)針入路，盡量避開較大血管及粗大含氣支氣管，必要時(shí)在彩色多普勒及超聲造影引導(dǎo)下進(jìn)行；③穿刺時(shí)一般應(yīng)在平靜呼吸狀態(tài)下屏住呼吸時(shí)進(jìn)行；④ 當(dāng)病灶含液量大、壞死等情況下取材不甚滿意而病理診斷不明確時(shí)應(yīng)警惕假陰性發(fā)生，穿刺時(shí)應(yīng)注意避開中心壞死區(qū)域而在近腫瘤周邊取材，可在彩色多普勒或超聲造影引導(dǎo)下選擇取材部位；⑤ 以囊性為主的混合性病灶，活檢取得的病理組織不足以診斷者，可用 18G-PTC針穿刺入囊腔并抽吸囊液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。

超聲引導(dǎo)下胸膜穿刺活檢能夠?qū)崟r(shí)清晰顯示病變周圍臟器和大血管，相對(duì)于臨床上其他影像引導(dǎo)具有一定的優(yōu)勢。CT設(shè)備昂貴，不能實(shí)時(shí)操作且輻射大；胸腔鏡具有直觀性，便于觀察病灶大小、形態(tài)及分布，取材成功率高，但創(chuàng)傷大且術(shù)前需建立人工氣胸，不適用于重癥患者；而超聲引導(dǎo)下胸膜穿刺簡捷、方便，許多無法手術(shù)的患者或晚期腫瘤患者避免了開胸探查的痛苦，為臨床確定治療方案提供了病理依據(jù)[15]。但其也有一定的局限性，如肺氣干擾、涂片薄厚等都會(huì)影響穿刺效果，本組病例穿刺結(jié)果符合率為84.4%，略低于超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢（88%～89.5%）[16]，可能是因?yàn)樾啬げ∽兌喑示衷钚苑植?，部分惡性腫瘤不直接累及胸膜，而病理科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平也是影響診斷率因素之一?？傊曇龑?dǎo)下經(jīng)皮穿刺胸膜病變具有確診率高、安全、迅速、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，而其病灶顯示的清晰程度、取材的準(zhǔn)確性及安全性等較有一定盲目性的臨床常用胸膜活檢術(shù)更具優(yōu)越性，在一定程度上可替代創(chuàng)傷大且昂貴的方法如胸腔鏡和開胸手術(shù)。

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Research on Significance and Complications of Ultrasound-guided Percutaneous Biopsy in Diagnosis of Pleura Lesions

QU Peng, YU Xiao-ling
Department of Interventional Ultrasonography, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

ObjectiveTo study the significance and complications of ultrasound-guided percutaneous biopsy in pleura space-occupying lesions.MethodsPercutaneous biopsies are performed under ultrasound guidance in 34 patients with pleura lesions. All specimens are performed with routine pathological examination and parts of them are analyzed in immunohistochemical and acid-fast staining methods.ResultsThe success rate is 100%; diagnosis rate is 94.1%; the coincidence rate is 84.4%; the complication rate is 8.8%. Complications include 1 case of pneumothorax(2.9%), 1 case of hemoptysis (2.9%) and 1 case of pleural reaction (2.9%). All complications are relieved after treatment. Characteristics of inflammation, tuberculosis and neoplasm metastasis are displayed respectively on ultrasonography.ConclusionUltrasound-guided percutaneous biopsy, as a safe and effective method, can enhance the accuracy in diagnosis of pleura lesions.

ultrasonic guidance; biopsy gun; pleura lesions; complications; interventional therapy

R445.1；R561

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.05.057

1674-1633(2013)05-0145-04

2013-02-21

國家自然科學(xué)基金（81171358）。

于曉玲，教授。

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