錢國英，趙 穎，邊菊文

（紹興第二醫(yī)院，浙江紹興 312000）

膽管結(jié)石伴感染是肝膽外科最常見的疾病之一，具有病程長、慢性反復(fù)發(fā)作的特點，大部分患者有慢性消化不良及不同程度的肝功能損害，小部分患者可在膽石梗阻的基礎(chǔ)上伴發(fā)嚴(yán)重感染而演變?yōu)橹匕Y膽管炎。重癥膽管炎是良性膽道疾病最主要最直接的死亡原因［1］，病死率高達30%［2］。血清白蛋白＜35g／L為低蛋白血癥。膽管結(jié)石伴感染患者容易出現(xiàn)低蛋白血癥，不僅影響切口愈合，還可導(dǎo)致術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者康復(fù)時間。2010年7月至2012年7月，本院肝膽外科收治137例膽管結(jié)石伴感染患者，現(xiàn)對手術(shù)前后患者發(fā)生低蛋白血癥的原因進行分析，并提出護理對策。

1 臨床資料

1.1 一般資料 符合膽管結(jié)石伴感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］137例，按病情輕重［4］，重癥17例，輕癥120例；男58例，女79例；年齡43～88歲，平均69.07歲；伴有疾病：高血壓病40 例，糖尿病37 例，心臟病37例，輕度貧血27 例，低蛋白血癥31 例，合并≥2種以上疾病33例。行膽囊切除＋膽總管切開取石＋T 管引流88例，膽總管切開取石＋T 管引流34例，左半肝切除或左肝外葉切除＋膽囊切除＋膽總管切開取石＋T 管引流15例。137例患者中術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥105例，并發(fā)肺部感染3例、切口感染2例、口腔真菌感染1例，切口延遲愈合3例；135例患者治愈出院，2例重癥膽管炎患者因術(shù)后多臟器功能衰竭死亡。

1.2 血清白蛋白監(jiān)測 手術(shù)前及手術(shù)后第2天、第5天、第10天進行血清白蛋白監(jiān)測，采用秩和檢驗進行組間比較。

1.2.1 重癥患者與輕癥患者手術(shù)前后血清白蛋白監(jiān)測結(jié)果比較 將17例重癥患者和120例輕癥患者設(shè)為重癥組及輕癥組，兩組血清白蛋白監(jiān)測結(jié)果比較見表1。

表1 重癥患者與輕癥患者手術(shù)前后血清白蛋白監(jiān)測結(jié)果比較（g／L）

1.2.2 輕癥組中老年患者手術(shù)前后血清白蛋白監(jiān)測結(jié)果比較 見表2。

表2 輕癥組中老年患者手術(shù)前后血清白蛋白監(jiān)測結(jié)果比較（g／L）

2 膽管結(jié)石伴感染患者手術(shù)前后發(fā)生低蛋白血癥的原因分析

2.1 長期營養(yǎng)攝入不足 膽管結(jié)石伴感染患者由于膽管慢性炎癥的存在，在進食高脂肪、高蛋白食物時出現(xiàn)上腹部脹滿不適、腹痛、腹瀉等癥狀，因而影響對此類食物的攝入，長期營養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致貧血、低蛋白血癥。本組術(shù)前存在低蛋白血癥31例，在病史回顧中均有控制飲食情況，其中18例因進食高脂、高蛋白食物與膽管炎加重關(guān)系非常密切而長期素食。

2.2 重癥膽管炎和手術(shù) 當(dāng)膽管炎癥進一步加重出現(xiàn)重癥膽管炎或手術(shù)時，患者血清白蛋白常進一步下降，主要因素為感染、創(chuàng)傷、休克等引起胃腸功能紊亂，對氮類物質(zhì)的攝入和吸收減少；低氧和感染時，肝臟合成白蛋白功能下降；重癥應(yīng)激狀態(tài)下，患者耗能增加，白蛋白大量分解供能；麻醉與大手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下，全身毛細血管通透性增加，大量白蛋白向血管外滲漏；大手術(shù)出血致白蛋白隨血漿丟失［5］。表1顯示，重癥組術(shù)前、術(shù)后血清白蛋白均明顯低于輕癥組，提示重癥膽管炎和手術(shù)均可導(dǎo)致患者血清白蛋白水平下降。

2.3 老年患者 老年患者各臟器功能減退，合成代謝減慢，伴有慢性疾病多。文獻報道［6］，20%～40%的老年住院患者有營養(yǎng)不良，尤其是伴有慢性疾病患者。表2顯示，輕癥組患者手術(shù)前后血清白蛋白監(jiān)測結(jié)果隨著年齡的增高而降低，術(shù)后第2天中年組、老年組患者血清白蛋白濃度均降至觀察周期最低點，隨著腸內(nèi)外營養(yǎng)的干預(yù)，創(chuàng)面滲血、滲液的停止，術(shù)后第5天患者血清白蛋白逐漸回升，到術(shù)后第10天血清白蛋白恢復(fù)或接近正常，但老年組患者術(shù)后血清白蛋白恢復(fù)較中年組緩慢，應(yīng)引起臨床關(guān)注。

3 護 理

3.1 加強腸外營養(yǎng)（TPN）護理 老年及重癥患者術(shù)后3～5d 內(nèi)采用中心靜脈24h 持續(xù)輸液，液體總量的2／3在白天輸入，剩下的1／3在晚間緩慢輸入。在輸注白蛋白、血漿、氨基酸等含氮類液體前先輸注或同時輸注葡萄糖、脂肪類液體，以保證氮原的合理利用，注意白蛋白的輸注速度控制在15～20gtt／min。合理匹配葡萄糖與胰島素劑量。TPN 治療中尤需觀察輸注速度，防止個別依從性差的患者自行調(diào)快輸液速度。本組1例重度低蛋白血癥老年患者，輸液過程中自行調(diào)快輸入速度，導(dǎo)致急性肺水腫，經(jīng)及時搶救最終治愈。

3.2 盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)改善低蛋白血癥 腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式符合生理狀態(tài)，可維持腸道完整性，避免腸道細菌移位，降低感染發(fā)生率［7］。本組患者術(shù)后2～3d 均恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，恢復(fù)飲食后護士及時與營養(yǎng)師聯(lián)系，與患者共同制定腸內(nèi)營養(yǎng)方案，個別患者予口服能全力代替自制勻漿流質(zhì)；進食后觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉，同時注意患者每餐的攝入量，防止熱量攝入不足加重低蛋白血癥。本組5例患者恢復(fù)飲食后出現(xiàn)腹脹及輕度腹瀉，經(jīng)調(diào)整攝入流質(zhì)的溫度、濃度及量后癥狀消失。

3.3 預(yù)防壓瘡 低蛋白血癥是發(fā)生壓瘡的重要內(nèi)在因素，當(dāng)血清白蛋白＜35g／L 時，患者發(fā)生壓瘡的可能性是正常人的5倍［8］。有效的皮膚護理是避免壓瘡的前提，保護性和個體化的干預(yù)是提高壓瘡預(yù)防率和好轉(zhuǎn)率的有效護理手段。105例低蛋白血癥患者發(fā)生四肢水腫7例、雙下肢及腰骶部水腫5例，均列入皮膚高危監(jiān)控對象，每班進行Braden評分及皮膚完整性評估，常規(guī)進行床邊交接，建立翻身卡，使用氣墊床；腰骶部水腫者予低半臥位與側(cè)傾30°交替，下肢水腫者用長方形水墊墊予小腿下，使足跟及內(nèi)外踝避免受壓，水墊內(nèi)裝液體，而液體的流動性可減輕局部壓力，使血液循環(huán)暢通，還可對受壓部位起到按摩作用，同時又促進下肢體液回流［9］。通過以上護理措施的實施，105例患者住院期間皮膚狀況良好，無壓瘡發(fā)生。3.4 防止院內(nèi)感染 低蛋白血癥患者機體抵抗力低下，容易引發(fā)外源性或內(nèi)源性感染。接觸患者前后洗手；各項有創(chuàng)操作、導(dǎo)管護理嚴(yán)格無菌操作；患者禁食期間做好口腔護理，觀察口腔黏膜變化，及時調(diào)整漱口液種類；注意創(chuàng)口滲血、滲液，有液體滲出及時換藥，必要時作滲出液培養(yǎng)；留置導(dǎo)尿期間用5%PVP－I消毒尿道口，病情穩(wěn)定者及早拔除導(dǎo)尿管；加強呼吸道管理，鼓勵患者深呼吸、自主咳痰，痰多、黏稠者及早作細菌培養(yǎng)。本組出現(xiàn)肺部感染3例、切口感染2例、口腔真菌感染1例，經(jīng)及時處理均治愈。

4 小 結(jié)

膽管結(jié)石伴感染具有慢性反復(fù)發(fā)作的病史特點。長期營養(yǎng)攝入不足、嚴(yán)重膽管感染、手術(shù)創(chuàng)傷，加之老年患者臟器功能減退伴發(fā)疾病增多，易出現(xiàn)低蛋白血癥。低蛋白血癥不僅影響切口愈合，同時可致術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生。加強TPN護理、盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)改善低蛋白血癥，預(yù)防壓瘡、防止院內(nèi)感染等一系列護理措施的實施，可有效降低低蛋白血癥導(dǎo)致的各類并發(fā)癥，減輕患者痛苦，加快患者康復(fù)進程。

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