周芬芳，沈月秀，朱亞敏

（長興縣人民醫(yī)院，浙江長興 313100）

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是引導(dǎo)醫(yī)院樹立科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要方式和有效手段［1］。通過醫(yī)院評(píng)審可推廣和鞏固建立在循征基礎(chǔ)上的管理制度和醫(yī)療規(guī)范，特別是周期性醫(yī)院評(píng)審中所貫徹的PDCA（Plan－計(jì)劃、Do－執(zhí)行、Check－檢查、Action－反饋提高）循環(huán)理念和手段，可以不斷優(yōu)化醫(yī)院的內(nèi)部質(zhì)量管理，建立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)全面質(zhì)量管理體系，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)［2］?；鶎俞t(yī)院護(hù)理部以評(píng)審為契機(jī)，并按等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行全面的自查、整改、規(guī)范，使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)和提高，是參加評(píng)審的目的所在。2011年1月至12月，本院護(hù)理部對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護(hù)理質(zhì)量管理，現(xiàn)將實(shí)施體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本院是一家縣級(jí)綜合性醫(yī)院，2005年通過了浙江省二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院評(píng)審，2011年第3輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中，申報(bào)三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院的評(píng)審。醫(yī)院有24個(gè)護(hù)理單元，開放床位600張，護(hù)理人員434人，女433人，男1人；年齡19～55歲，平均（28.26±3.6）歲；職稱：副主任護(hù)師11人，主管護(hù)師100人，護(hù)師120人，護(hù)士203人；學(xué)歷：本科84人，大專198人，中專152人。

1.2 護(hù)理質(zhì)量管理

1.2.1 組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及能力培訓(xùn) 根據(jù)評(píng)審的綜合考核點(diǎn)，醫(yī)院匯編了職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)，全院護(hù)理人員人手1冊(cè)，要求護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)掌握護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、護(hù)理服務(wù)、患者安全目標(biāo)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。通過抽查、提問和知識(shí)競答等形式進(jìn)行考核評(píng)估，了解護(hù)理人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)掌握情況。醫(yī)院加大對(duì)護(hù)理管理人員、業(yè)務(wù)骨干的培養(yǎng)力度，采取請(qǐng)進(jìn)來授課、現(xiàn)場指導(dǎo)、外出參觀等多種形式的交流和學(xué)習(xí)，并與獲得國家重點(diǎn)護(hù)理?？祈?xiàng)目的浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院結(jié)對(duì)，在護(hù)理人才培養(yǎng)、護(hù)理科研能力提升和優(yōu)質(zhì)護(hù)理等方面獲得幫扶。

1.2.2 完善護(hù)理管理制度和流程 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)原有的制度、流程、預(yù)案進(jìn)行討論和整理，形成更切合實(shí)際、便于掌握和操作的新制度和流程。完善了《長興縣人民醫(yī)院護(hù)理管理制度》《各類護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急預(yù)案處理程序》等，新增加了《護(hù)士分層培訓(xùn)、考核制度》《薄弱環(huán)節(jié)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理管理制度》等護(hù)理制度和流程。

1.2.3 建立院科二級(jí)護(hù)理質(zhì)控體系 護(hù)理部成立了全院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，下設(shè)10個(gè)質(zhì)控組，即基礎(chǔ)護(hù)理、病房管理、危重患者、急救物品藥品、?？谱o(hù)理、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理、護(hù)理病歷書寫、特殊科室質(zhì)量、護(hù)理操作技能、護(hù)士長工作質(zhì)量等質(zhì)控組。各科室由護(hù)士長、3名以上主管護(hù)師或高年資護(hù)師組成質(zhì)量監(jiān)控小組。各質(zhì)控組制訂了明確的工作目標(biāo)和職責(zé)，完善護(hù)理質(zhì)控的職能。為保證護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控效果，護(hù)理部對(duì)質(zhì)量檢查頻率、方法與形式進(jìn)行總體部署，護(hù)士長每月檢查1次，護(hù)理部由原先的季度檢查改為每2月全面檢查1次，每月行政查房檢查重點(diǎn)項(xiàng)目的護(hù)理質(zhì)量。

1.2.4 修善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 護(hù)理部組織各質(zhì)控組長和各專科護(hù)士長對(duì)原有的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行修改和補(bǔ)充，細(xì)化、量化部分質(zhì)量指標(biāo)及計(jì)算方法，建立可操作性的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2.5 持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn) 由護(hù)理部牽頭聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科、藥劑科等部門進(jìn)行患者安全的專題檢查，如嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)、手術(shù)安全核查、手衛(wèi)生制度執(zhí)行、臨床“危急值”管理制度執(zhí)行等；護(hù)理部每季對(duì)各質(zhì)控組檢查情況匯總，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)中各項(xiàng)檢查細(xì)則和評(píng)分要求按百分制進(jìn)行評(píng)分，并按專項(xiàng)檢查內(nèi)容和科室分類匯總，計(jì)算平均分并由高到低進(jìn)行排序，將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及考核排名在每季護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)上反饋并以書面形式下發(fā)科室，問題科室進(jìn)行原因分析提出整改措施，護(hù)理部在下次質(zhì)量檢查中評(píng)價(jià)是否已整改，對(duì)于嚴(yán)重問題及反復(fù)出現(xiàn)的問題進(jìn)行季度或半年度的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。護(hù)理部對(duì)臨床各科的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)行指導(dǎo)和跟蹤，定期組織交流和點(diǎn)評(píng)；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院護(hù)理專家對(duì)護(hù)理質(zhì)控小組成員進(jìn)行質(zhì)量檢查技能培訓(xùn)，指導(dǎo)“品管圈”［3］、“五常法”［4］和“根本原因分析法”［5］等管理工具的應(yīng)用，以提高小組成員發(fā)現(xiàn)問題的能力。

1.2.6 實(shí)行護(hù)理人員分層管理及開設(shè)“二級(jí)護(hù)士站” 護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員根據(jù)工作年限、職稱和能力分為N0～N4共5個(gè)層級(jí)，根據(jù)不同層級(jí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，并且將考核結(jié)果與晉級(jí)掛鉤。開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)活動(dòng)，每病區(qū)增設(shè)“二級(jí)護(hù)士站”，即每位管床護(hù)士擁有1輛構(gòu)成“二級(jí)護(hù)士站”的治療車。

2 結(jié) 果

2011年1月至12月，護(hù)理部組織護(hù)理人員分層級(jí)、分批培訓(xùn)和演練25次，強(qiáng)化全員性、全過程性、全方位的質(zhì)量管理意識(shí)；新增制度和工作流程36項(xiàng)，修改并完善制度、流程15項(xiàng)。安排40名護(hù)理骨干到結(jié)對(duì)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)前后1年全院各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分比較見表1；住院患者壓瘡發(fā)生率從2010年0.16‰下降到0.08‰（本院目標(biāo)值≤0.12‰），優(yōu)質(zhì)護(hù)理病區(qū)患者自聘護(hù)工和陪護(hù)率下降了30%，患者及家屬滿意度達(dá)98.8%。骨科被評(píng)為湖州市優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)先進(jìn)科室；2名護(hù)士長被評(píng)為市先進(jìn)個(gè)人。

表1 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)前后1年全院各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分比較（±s，分）

表1 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)前后1年全院各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分比較（±s，分）

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3 體 會(huì)

3.1 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)提高了護(hù)理質(zhì)量 醫(yī)院按照標(biāo)準(zhǔn)建立院科二級(jí)質(zhì)控體系并界定其職責(zé)，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，是提高護(hù)理質(zhì)量必不可少的組織保障；健全各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理流程、預(yù)案和完善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作進(jìn)行全面整改、規(guī)范，是提高護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)，也是落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)中依法執(zhí)業(yè)、保證患者安全的重要舉措；通過實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，減少了護(hù)士長工作的盲目性，護(hù)士長從調(diào)查數(shù)據(jù)中分析存在問題的原因，從調(diào)查中了解患者的要求，然后制定適合患者要求、護(hù)理人員能夠做得到的改進(jìn)措施［6］，使護(hù)理質(zhì)量得到了持續(xù)提高。通過1年的規(guī)范管理，全院各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分明顯提高，提示實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范護(hù)理質(zhì)量管理，可提高護(hù)理質(zhì)量。

3.2 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)提高了患者滿意度 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審強(qiáng)化了醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化管理，加強(qiáng)了醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，提升了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。對(duì)不同層級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行分層管理，形成人人參與護(hù)理質(zhì)量全面管理的局面，是保障患者安全的關(guān)鍵；實(shí)施“二級(jí)護(hù)士站”，使護(hù)理人員有較充足的時(shí)間和精力為患者服務(wù)，有更多時(shí)間與患者溝通交流，縮短了護(hù)理人員與患者的距離，各項(xiàng)治療、專科護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理均落實(shí)到位，健康指導(dǎo)更加具體有效，使患者真正感受到舒適、安全、滿意的護(hù)理服務(wù)［7］。本文資料顯示，護(hù)士分層管理、設(shè)立“二級(jí)護(hù)士站”后患者自聘護(hù)工和陪護(hù)率下降，患者及家屬的滿意度由原來的96.7%提高到98.8%。

［1］楊敬.浙江省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)［M］.杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2010：10.

［2］馬麗平，梁銘會(huì)，吳奇飛.泰國醫(yī)院評(píng)審對(duì)我國醫(yī)院評(píng)審的啟示［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30（10）：27－29.

［3］祝志梅，牟寶華，陳林.以品管圈為載體創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房的實(shí)踐和體會(huì)［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（6）：558－559.

［4］樓建紅.“五常法”在手術(shù)室物品管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（1）：70－71.

［5］楊勤熒.根本原因分析法在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用［J］.中國護(hù)理管理，2012，12（1）：17－19.

［6］吳慧芬，陳曉靜.移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的實(shí)踐體會(huì)［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（6）：563－564.

［7］陳婭莉，盛芝仁，徐海燕，等.護(hù)士分層管理在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房的應(yīng)用體會(huì)［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（3）：270－271.