陸紅葉，徐英豪，顧葉華，徐黛玉，張 慧

（平湖市第一人民醫(yī)院，浙江平湖 314200）

圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物對(duì)預(yù)防手術(shù)部位感染和減少耐藥菌株的產(chǎn)生具有重要意義。衛(wèi)生部發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]（以下簡(jiǎn)稱指導(dǎo)原則）指出，一般在術(shù)前0.5～2h或麻醉開始時(shí)應(yīng)用抗菌藥物，如果手術(shù)時(shí)失血量大或手術(shù)時(shí)間超過3h，可在術(shù)中給予第2次抗菌藥物。為了解手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)前2h內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物的執(zhí)行情況及相關(guān)影響因素，筆者于2011年8月至10月對(duì)本市2家綜合性醫(yī)院的手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行調(diào)查與訪談，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 手術(shù)室護(hù)士32人，男1人，女31人；平均年齡（32±5.2）歲；工作時(shí)間9月～23年；學(xué)歷：中專1人，大專12人，本科18人，在讀研究生1人；職稱：副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師11人，護(hù)師15人，護(hù)士4人。

1.2 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查及訪談。

1.2.1 問卷調(diào)查 參考《指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》中有關(guān)規(guī)定及相關(guān)文獻(xiàn)[2－4]，自行設(shè)計(jì)手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物護(hù)士執(zhí)行情況調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：患者基本情況（一般資料，診斷，過敏史，手術(shù)名稱，手術(shù)時(shí)間，切口類別，愈合情況），抗菌藥物給藥情況（切皮前＜0.5h、0.5～2h、＞2h，術(shù)前未用術(shù)后用，術(shù)中追加），不能在術(shù)前0.5～2h內(nèi)給藥的原因。在手術(shù)室隨機(jī)抽查Ⅱ類切口和有適應(yīng)證的Ⅰ類切口手術(shù)患者120例，請(qǐng)負(fù)責(zé)護(hù)士將給藥情況如實(shí)填寫。

1.2.2 訪談 筆者分別對(duì)32名手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行訪談，訪談地點(diǎn)選擇休息室，訪談時(shí)間20～30min，以輕松的話題開始，并逐漸深入，使雙方能自由交談[5]。交談內(nèi)容包括：你知道影響抗菌藥物規(guī)范執(zhí)行的要求有哪些？你對(duì)抗菌藥物知識(shí)及《指導(dǎo)原則》了解嗎？你認(rèn)為自己在給患者術(shù)前抗菌藥物應(yīng)用中擔(dān)任什么角色？你怎樣與醫(yī)生、麻醉師進(jìn)行溝通協(xié)作按規(guī)定使用術(shù)前用藥？對(duì)交談內(nèi)容筆錄，并對(duì)資料進(jìn)行反復(fù)閱讀，采用Colaizzi 7步分析法[6]進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果

2.1.1 120例患者一般情況 120例患者中男53例、女67例；平均年齡（33.65±26.47）歲；Ⅰ類切口76例，Ⅱ類切口44例；顱腦手術(shù)23例，乳腺手術(shù)12例，骨科手術(shù)33例，胸外科手術(shù)8例，泌尿系統(tǒng)手術(shù)14例，腸道手術(shù)23例，婦科手術(shù)7例；手術(shù)時(shí)間平均（75.88±54.02）min，其中手術(shù)時(shí)間＞3h10例；術(shù)中失血量＞1 500ml 2例。

2.1.2 120例患者抗菌藥物應(yīng)用執(zhí)行情況 見表1。9例患者術(shù)前未用藥，111例患者術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間按醫(yī)囑執(zhí)行。10例手術(shù)時(shí)間超過3h，其中7例術(shù)中未追加抗菌藥物（醫(yī)生認(rèn)為可不追加），3例追加用藥1次。

表1 120例患者抗菌藥物應(yīng)用執(zhí)行情況

2.2 訪談結(jié)果 將訪談資料歸納整理后，認(rèn)為影響抗菌藥物規(guī)范執(zhí)行的主要因素是用藥知識(shí)、醫(yī)護(hù)溝通和協(xié)作、角色認(rèn)知等幾個(gè)層面。

2.2.1 護(hù)士用藥知識(shí)缺乏 26名（81.25%）護(hù)士認(rèn)為用藥知識(shí)缺乏是影響術(shù)前規(guī)范執(zhí)行抗菌藥物給藥的主要因素。典型表述：“我們所學(xué)藥理知識(shí)有限，難以判斷醫(yī)生醫(yī)囑的正誤。”“盡管科室組織學(xué)過抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指導(dǎo)原則，但記不住，我多半只能遵醫(yī)囑執(zhí)行。”

2.2.2 醫(yī)護(hù)溝通和協(xié)作不良 20名（62.50%）護(hù)士指出醫(yī)護(hù)溝通、協(xié)作不良影響用藥。典型表述：“有時(shí)候醫(yī)囑單上找不到信息，需要確認(rèn)應(yīng)用抗菌藥物時(shí)找不到負(fù)責(zé)醫(yī)生，此時(shí)用藥，存在風(fēng)險(xiǎn)。”“有時(shí)候發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑的抗菌藥物應(yīng)用要求與《指導(dǎo)原則》不同，但礙于情面，不好意思詢問醫(yī)生，再說詢問了也不一定有結(jié)果?！薄盎颊呷胧伊耍?lián)系不到手術(shù)醫(yī)生，不知道醫(yī)生什么時(shí)候來，不能確定什么時(shí)候用藥，用早了不行，用遲了也不行，醫(yī)生不會(huì)等你用完抗菌藥物再切皮。”

2.2.3 護(hù)士角色認(rèn)知不足 10名（31.25%）護(hù)士對(duì)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的重要性及自身角色認(rèn)知不足。典型表述：“醫(yī)囑是醫(yī)生的事情，有醫(yī)囑用藥我就執(zhí)行，否則我一般不多事，早點(diǎn)遲點(diǎn)用藥應(yīng)該問題不大，何必那么機(jī)械?！薄坝袝r(shí)候我沒有能力核查醫(yī)生的醫(yī)囑是否正確，反正見醫(yī)囑用藥，一般醫(yī)生不會(huì)錯(cuò)。”“發(fā)生手術(shù)超過3h或患者失血＞1 500ml等情況，醫(yī)生應(yīng)該知道開醫(yī)囑，我覺得自己沒有必要告知?！?/p>

3 討 論

3.1 手術(shù)室護(hù)士必須規(guī)范執(zhí)行抗菌藥物給藥預(yù)防外科手術(shù)部位感染，抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在術(shù)前0.5～2h內(nèi)給予，以保證在發(fā)生污染前血液和組織中的藥物達(dá)到足以殺滅入侵切口細(xì)菌的有效濃度。手術(shù)室護(hù)士不僅是術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用抗菌藥物的執(zhí)行者，而且在術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪中都涉及了解抗菌藥物應(yīng)用情況，在促進(jìn)合理應(yīng)用抗菌藥物中應(yīng)發(fā)揮作用[7]。本次調(diào)查顯示，抗菌藥物在切皮前0.5～2h給藥率77.50%，有7.50%患者在術(shù)前未使用抗菌藥物，15.00%患者抗菌藥物給藥過早或過遲，對(duì)手術(shù)時(shí)間＞3h患者，術(shù)中追加用藥率僅30.00%，提示手術(shù)室護(hù)士因種種因素，在執(zhí)行抗菌藥物給藥中未能嚴(yán)格遵循《指導(dǎo)原則》，必須采取相應(yīng)措施。

3.2 對(duì)策

3.2.1 對(duì)手術(shù)室護(hù)士加強(qiáng)抗菌藥物相關(guān)知識(shí)教育 作為醫(yī)囑的執(zhí)行者和用藥反應(yīng)的觀察者，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)具備用藥知識(shí)。隨著臨床用藥的不斷增加，尤其是新藥、特藥的迅速發(fā)展，護(hù)士原有的藥物知識(shí)難以滿足工作需要，必須不斷學(xué)習(xí)更新藥學(xué)知識(shí)[8]。針對(duì)手術(shù)室護(hù)士接觸藥物相對(duì)較少、藥物知識(shí)比較薄弱的問題，對(duì)護(hù)士加強(qiáng)安全用藥知識(shí)教育，指導(dǎo)掌握正確的用藥劑量、濃度、用法及配制方法；將藥物說明書收集分類歸檔，重要信息用紅線注明，引起關(guān)注；將術(shù)前常用抗菌藥物制作成一覽表張貼在手術(shù)室辦公室的墻上，內(nèi)容包括品名、規(guī)格、用法、注意事項(xiàng)等，且定期進(jìn)行調(diào)整、補(bǔ)充、刪減，便于護(hù)士及時(shí)查閱。

3.2.2 完善督導(dǎo)檢查機(jī)制 采用層級(jí)管理模式。將手術(shù)室護(hù)理工作分成幾個(gè)?？疲總€(gè)?？圃O(shè)立1名?？平M長(zhǎng)，?？平M長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)本組組員進(jìn)行抗菌藥物用藥指導(dǎo)、藥物相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并檢查本組成員術(shù)前用藥情況。護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)、抽查，以確保應(yīng)用抗菌藥物的《指導(dǎo)原則》落實(shí)到位。

3.2.3 強(qiáng)化護(hù)士角色意識(shí) 手術(shù)室護(hù)士是一個(gè)特殊群體，護(hù)士的意識(shí)、理念及工作作風(fēng)，直接影響到手術(shù)的進(jìn)度、效果和切口愈合，甚至是術(shù)后恢復(fù)。因此，手術(shù)室護(hù)士要提高責(zé)任感和使命感，強(qiáng)化護(hù)士角色意識(shí)，認(rèn)真按《指導(dǎo)原則》做好抗菌藥物給藥工作。

3.2.4 與醫(yī)生有效溝通 醫(yī)護(hù)溝通、協(xié)作問題直接影響用藥[9]。提高護(hù)士團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及溝通技巧，在護(hù)理操作中遇到問題及時(shí)與醫(yī)生溝通，使圍手術(shù)期抗菌藥物按規(guī)范使用，最大限度減少不良事件的發(fā)生。

[1]夏國(guó)俊.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：4－23.

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[4]廖春花，李思，吳安華.圍術(shù)期抗菌藥物醫(yī)囑執(zhí)行情況的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（10）：1268.

[5]袁長(zhǎng)蓉，王志紅，陳國(guó)良.中美護(hù)理研究生教育者與受教育者真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].護(hù)理與康復(fù)，2008，7（1）：3－8.

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