李文平，張壽，吳多慶，韓貴賓，郭祥

(?？谑腥嗣襻t(yī)院骨科中心，海南?？?70208)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

四肢皮膚撕脫傷37例治療體會(huì)

李文平，張壽，吳多慶，韓貴賓，郭祥

(?？谑腥嗣襻t(yī)院骨科中心，海南?？?70208)

目的探討皮膚撕脫傷的臨床特點(diǎn)及治療方法。方法2005年1月至2011年6月我科收治37例四肢皮膚撕脫傷患者，根據(jù)撕脫皮膚血運(yùn)情況選擇原位縫合法5例、撕脫皮片回植法15例、撕脫皮片回植并持續(xù)封閉負(fù)壓引流(VSD)技術(shù)17例，觀察皮瓣及皮片成活情況，創(chuàng)面遠(yuǎn)期恢復(fù)、肢體外觀及功能恢復(fù)情況。結(jié)果原位縫合法優(yōu)良率為60%，撕脫皮片回植法優(yōu)良率為80%，撕脫皮片回植并VSD技術(shù)優(yōu)良率為88%，平均獲得12個(gè)月隨訪(fǎng)，采用上述方法修復(fù)四肢皮膚撕脫傷收到較好效果。回植皮膚顏色接近周?chē)つw，耐磨性好，肢體功能恢復(fù)滿(mǎn)意。結(jié)論根據(jù)撕脫皮膚血運(yùn)情況制定合適治療方案是治療皮膚撕脫傷的關(guān)鍵。

皮膚撕脫傷；原位縫合法；撕脫皮片回植法；撕脫皮片回植并持續(xù)封閉負(fù)壓引流(VSD)技術(shù)

皮膚撕脫傷是由于各種外力作用致皮膚和皮下組織從筋膜層強(qiáng)行剝脫，同時(shí)伴有不同程度的軟組織碾挫損傷,它是臨床上一種常見(jiàn)的嚴(yán)重復(fù)雜創(chuàng)傷，若處理不當(dāng)，常出現(xiàn)創(chuàng)面感染、皮膚壞死，嚴(yán)重影響肢體功能。我科2005年1月至2011年6月收治皮膚撕脫傷37例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共37例，其中男性18例，女性19例，男女比例約為1:1，年齡5～71歲，平均30歲。受傷部位：上肢8例，手部4例，下肢20例，足部5例。致傷原因：碾壓傷18例，機(jī)器絞傷9例，擠壓傷8例，動(dòng)物咬傷2例。完全撕脫分離5例，部分撕脫分離28例，潛行剝脫傷4例。受傷面積：最小3 cm×5 cm，最大30 cm×45 cm，平均10 cm×15 cm。受傷時(shí)間：入院前平均2.5 h。合并肌腱損傷者8例，四肢骨折者10例。

1.2 治療方法患者入院完善相關(guān)檢查后急診手術(shù)，術(shù)中將創(chuàng)面徹底清創(chuàng)。肌腱損傷給予修復(fù)，合并骨折給予骨折復(fù)位、克式針或鋼板螺釘固定，用周?chē)】弟浗M織轉(zhuǎn)移將外露的肌鍵或骨組織覆蓋。根據(jù)創(chuàng)面情況分別用：原位縫合法、撕脫皮片回植法、撕脫皮片回植并持續(xù)封閉負(fù)壓引流(VSD)技術(shù)等方法修復(fù)創(chuàng)面。原位縫合法治療5例：將撕脫皮瓣創(chuàng)緣修整后覆蓋創(chuàng)面原位縫合。撕脫皮片回植法治療15例：將撕脫的皮瓣用剪刀修薄或切下用取皮鼓反取皮，切取成大張中厚皮片，在皮片上戳多個(gè)小孔以利引流，回植于創(chuàng)面，創(chuàng)緣與皮片以適當(dāng)?shù)膹埩p合，加壓打包包扎，7～10 d后拆包觀察植皮存活情況。撕脫皮片回植并用VSD技術(shù)治療17例：修整后的皮片回植于創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀修剪VSD敷料(山東威高醫(yī)用材料有限公司)，縫合固定于周?chē)つw，完全覆蓋創(chuàng)面。放置引流管后用具有生物透性的半透膜(英國(guó)施樂(lè)輝醫(yī)用產(chǎn)品有限公司)封閉整個(gè)創(chuàng)面。接負(fù)壓引流，負(fù)壓維持在40～60 kPa。注意觀察敷料是否明顯癟陷，薄膜下是否有液體積聚，判斷引流管是否松動(dòng)、堵塞及漏氣。持續(xù)負(fù)壓吸引5～7 d后去VSD敷料檢查皮片成活情況。

1.3 觀察指標(biāo)主要觀察皮瓣及皮片成活、創(chuàng)面遠(yuǎn)期恢復(fù)、肢體外觀及功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

37例患者，采用不同治療方法治療，根據(jù)四肢功能評(píng)定使用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[1]，其療效見(jiàn)表1。

表1 不同治療方法的療效(例)

本組病例中，5例皮瓣原位回植后3例全部存活，2例壞死，二期植皮后成活。15例撕脫皮片修剪成全厚或中厚皮片回植，其中1例因感染造成植皮壞死，經(jīng)換藥二期清創(chuàng)植皮存活，2例皮片部分壞死經(jīng)換藥后愈合。撕脫皮片回植并用VSD技術(shù)治療17例，術(shù)后2例皮片部分壞死經(jīng)換藥后愈合。37例均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～24個(gè)月，平均12個(gè)月?；刂财つw顏色接近周?chē)つw，耐磨性好，肢體功能恢復(fù)滿(mǎn)意。

3 討論

皮膚撕脫傷是臨床上一種常見(jiàn)的嚴(yán)重復(fù)雜創(chuàng)傷，肢體受到不同的暴力作用，往往合并骨折、內(nèi)臟、顱腦等部位的損傷，甚至出血性休克。處理首先要對(duì)患者的傷情進(jìn)行全面的評(píng)估，需完善相關(guān)檢查、積極處理合并癥。

對(duì)廣泛的皮膚撕脫傷，清創(chuàng)時(shí)要徹底切除一切失活組織及異物[2-4]。早期有效的徹底清創(chuàng)能減輕創(chuàng)面的污染程度，最大限度的減少創(chuàng)面感染概率和肢體的傷殘。對(duì)于大面積皮膚撕脫傷，需將撕脫皮膚全部切下用鼓式取皮機(jī)反取皮或滾軸取皮刀削薄，比單純用剪刀修剪更加的徹底。對(duì)皮膚脫套傷需將皮套全部切開(kāi)清除挫傷變性壞死的軟組織。某些撕脫的皮瓣在受傷時(shí)血管已有損傷，但在繼發(fā)性栓塞尚未出現(xiàn)之前，皮瓣的顏色、皮溫及彈性等大致正常[3，5-6]，從而使醫(yī)師在手術(shù)中判斷不清，誤導(dǎo)醫(yī)師采取皮瓣原位縫合，結(jié)果術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死、組織液化，增加了患者的痛苦，需二次手術(shù)治療導(dǎo)致住院時(shí)間的延長(zhǎng)。所以對(duì)大面積皮膚撕脫傷如不能確定組織有無(wú)血運(yùn)時(shí)，應(yīng)寧多勿少的切除，不能存僥幸心理[7]。

對(duì)撕脫皮膚血運(yùn)的判斷是皮膚撕脫傷治療的關(guān)鍵，由于判斷不準(zhǔn)確而切除有血運(yùn)的皮膚或保留無(wú)血運(yùn)的皮膚都會(huì)增加治療的難度[8]。有學(xué)者提出[9]撕脫皮膚尚有血運(yùn)而予以切除實(shí)在可惜，因此提出應(yīng)盡量保留有血運(yùn)的皮膚，并提出判斷撕脫皮膚血運(yùn)方法：(1)觀察皮膚顏色，創(chuàng)緣出血情況、毛細(xì)血管充血反應(yīng)；(2)針刺皮膚出血情況；(3)觸摸皮膚溫度；(4)滾軸取皮刀切取表皮，觀察創(chuàng)面滲血情況。但是在臨床上準(zhǔn)確判斷撕脫皮膚血運(yùn)難度不小，皮膚撕脫后供應(yīng)皮膚的直接皮動(dòng)脈或肌皮動(dòng)脈也往往被碾挫，可能即刻出現(xiàn)血運(yùn)障礙，也可能早期撕脫皮膚血運(yùn)尚好，隨著時(shí)間推移，由于血管內(nèi)膜損傷、血栓形成，撕脫皮膚出現(xiàn)血運(yùn)障礙逐漸發(fā)生壞死。本組病例中，2例術(shù)中判斷撕脫皮膚血運(yùn)尚好，但術(shù)后24～48 h出現(xiàn)壞死，給以二期植皮后存活。

四肢皮膚撕脫傷的治療方法有很多種，但主要為以下3種：(1)原位縫合。原位縫合法是一種最簡(jiǎn)單的方法。大面積撕脫皮瓣原位縫合成活的可能性較小，結(jié)果往往造成皮膚壞死感染，此方法只適用于撕脫皮瓣的蒂較寬(皮瓣的長(zhǎng)寬比例不超過(guò)2:1)，遠(yuǎn)端血運(yùn)好的病例，需注意皮瓣引流充分，防止血腫形成。本組病例中5例運(yùn)用此方法，術(shù)后3例存活，優(yōu)良率為60%。(2)撕脫皮片回植法。國(guó)內(nèi)目前多數(shù)文獻(xiàn)作者主張將撕脫皮瓣反取成中厚皮回植[10-11]。我們也持同樣的觀點(diǎn)。筆者主張將全部撕脫皮膚或皮瓣切除，制成中厚皮片或全厚皮片回植。筆者還主張大張皮片回植，采用鼓式取皮機(jī)或滾軸取皮刀削薄撕脫皮膚，制成大張中厚或全厚皮片，此方法操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，皮片易成活，術(shù)后瘢痕少，外觀及功能良好。特別是皮下組織損傷輕，結(jié)構(gòu)完好的病例，大張皮片回植成活后，皮膚外觀和彈性可恢復(fù)接近正常。本組病例中15例運(yùn)用此方法，術(shù)后12例一期全部存活，優(yōu)良率為80%。(3)撕脫皮片回植并VSD技術(shù)。運(yùn)用VSD技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)面高效引流，②壓力均勻適當(dāng)，皮片存活率高，③感染發(fā)生率低[12]，④醫(yī)護(hù)人員工作量減少。對(duì)于組織損傷嚴(yán)重，滲出多，污染重的創(chuàng)面，我們多采用撕脫皮片回植并VSD技術(shù)。本組病例中有17例采用皮片回植方法并VSD技術(shù)，一期全部存活15例，優(yōu)良率為88%。皮片回植應(yīng)注意：①撕脫皮膚上的軟組織必須清除干凈，避免組織壞死液化、皮下積液，導(dǎo)致感染；②關(guān)節(jié)部位修復(fù)盡量使用全厚、中厚皮，其他部位可行網(wǎng)狀植皮[13]；③皮片上必須戳多個(gè)小孔以利皮片下積液引流，其還可擴(kuò)大皮片覆蓋的范圍；④適當(dāng)壓力包扎，過(guò)緊過(guò)松都不利于回植皮片的存活，如行VSD技術(shù)，術(shù)后負(fù)壓維持在40～60 kPa；⑤皮片回植應(yīng)盡量早期進(jìn)行，但對(duì)皮膚組織挫傷不重，污染較輕者可適當(dāng)放寬要求[3，14-15]。本組有2例分別在傷后14 h、15 h手術(shù)，回植皮膚均成活；⑥植皮拆包應(yīng)在術(shù)后5～7 d進(jìn)行。

總之，對(duì)于血運(yùn)良好的撕脫皮瓣可采取原位縫合的方法，但有壞死的可能，全厚或中厚皮片原位回植或并VSD技術(shù)當(dāng)屬首選。只有根據(jù)傷情，撕脫皮膚的血運(yùn)情況綜合考慮，選擇最適當(dāng)?shù)姆椒ǎ攀鞘中g(shù)成功的關(guān)鍵。

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Experience of treatment for limb skin avulsion in 37 patients.

LI Wen-ping,ZHANG Shou,WU Duo-qing,HAN Gui-bin,Guo-xiang.Orthopaedic Center,the People's Hospital of Haikou City,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and treatment method of limb skin avulsion.MethodsThirty-seven patients of limb skin avulsions were treated in the Orthopaedic Center from January 2005 to June 2011.According to avulsed skin blood supply situation,5 patients were treated by in situ seam,15 patients were treated by tore peeling back to plant,and 17 were treated by tore peeling back to plant and continued vacuum sealing drainage(VSD).The skin flap and peeling situation,wounds,body appearance and long-term recovery function were observed.ResultsThe excellent and good rate was 60%for in situ seam,80%for tore peeling back to plant,and 88%for tore peeling back to plant and continued vacuum sealing drainage(VSD).During the 12 months'follow-up, the appearance of the skin in all the patients was satisfactory and limb function was good.ConclusionIt is the key for the treatment of limb skin avulsion to develop appropriate treatment according to the avulsed skin blood supply conditions.

Limb skin avulsion;In situ seam;Tore peeling back to plant;Tore peeling back to plant and continued vacuum sealing drainage(VSD)

R751.05

A

1003—6350(2013)01—0091—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0041

2012-05-03)

李文平。E-mail：lwpgood@126.com