舒志剛，鄒珊珊

（鄂州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北鄂州436000）

·論著·

腦卒中患者并發(fā)吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素及其預(yù)測(cè)分析

舒志剛，鄒珊珊

（鄂州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北鄂州436000）

目的分析腦卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素。方法收集2007年1月1日至2011年10月31日間我院神經(jīng)內(nèi)科收治的314例腦卒中患者的臨床資料，依據(jù)是否合并AP將患者分為AP組和非AP組，其中AP組和非AP組分別為62例(19.75%)和252例（80.25%）。對(duì)所有患者資料進(jìn)行組間單因素及多因素Logistic回歸分析，評(píng)價(jià)各因素與腦卒中患者發(fā)生AP的相關(guān)性。結(jié)果兩組組間資料單因素比較顯示年齡、合并基礎(chǔ)疾病數(shù)量、腦卒中部位位于腦干例數(shù)、洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)例數(shù)、白蛋白、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)小于9分例數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。此6項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示合并基礎(chǔ)疾病(OR=1.31，95%CI：1.27～1.34，P＜0.01)、洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)(OR=1.23，95%CI：1.19～1.25，P＜0.01)、GCS(OR=0.87，95%CI：0.83～0.91，P＜0.01）以及腦卒中部位位于腦干(OR=1.37，95%CI：1.26～1.41，P＜0.01)與腦卒中患者發(fā)生AP有顯著相關(guān)性。通過(guò)受試者工作特征曲線(ROC曲線)檢驗(yàn)這四個(gè)因素對(duì)AP發(fā)生的預(yù)測(cè)效能，計(jì)算ROC曲線下面積為0.835(P＜0.01，95%CI：0.821～0.846)。結(jié)論合并多種基礎(chǔ)疾病、洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)過(guò)高、GCS過(guò)低及腦卒中部位位于腦干增加腦卒中患者發(fā)生AP的風(fēng)險(xiǎn)，可作為腦卒中患者發(fā)生AP的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

腦卒中；吸入性肺炎；危險(xiǎn)因素；ROC曲線

腦卒中是影響老年人的公共健康的常見(jiàn)疾病，72%發(fā)生于65歲及以上人群[1]，其發(fā)病率隨著人口老齡化進(jìn)程的加快將明顯升高。腦卒中患者由于存在意識(shí)、吞咽功能及咳嗽反射障礙常導(dǎo)致誤吸的發(fā)生，而誤吸又是引起吸入性肺炎（AP）最常見(jiàn)的原因。以往研究表明AP總發(fā)生率為10%～43%[2]，腦卒中并發(fā)AP占總發(fā)生率的80%[3]，而腦卒中并發(fā)AP的病死率則為40%～50%[4]。如何對(duì)腦卒中并發(fā)AP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別，并對(duì)具有這些危險(xiǎn)因素的患者采取有效的干預(yù)措施，是預(yù)防腦卒中患者發(fā)生AP急需解決的熱點(diǎn)問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討腦卒中患者發(fā)生AP的危險(xiǎn)因素，以期為其預(yù)防措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2007年1月1日至2011年10月31日間我院神經(jīng)內(nèi)科收治的314例腦卒中患者的臨床資料，年齡平均(66.10±11.45)歲，男性190例(60.51%)。所有腦卒中入選標(biāo)準(zhǔn)為1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且所有患者均經(jīng)頭顱MRI證實(shí)。AP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照鄭洪等[6]標(biāo)準(zhǔn)：⑴有基礎(chǔ)疾病：如腦血管病；各種原因所致的意識(shí)障礙等；⑵臨床表現(xiàn)：食物在口腔滯留咀嚼時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，吞咽前、中、后發(fā)生咳嗽、窒息，餐后口腔殘留食物等吞咽功能障礙表現(xiàn)以及肺部炎癥癥狀或體征陽(yáng)性；⑶影像學(xué)提示肺部炎癥；⑷痰培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.2 研究方法調(diào)查所有納入患者的一般情況、合并基礎(chǔ)疾病、住院期間相關(guān)輔助檢查、洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、腦卒中發(fā)生部位等臨床資料。根據(jù)是否并發(fā)AP將患者分為AP組和非AP組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中AP組和非AP組分別為62例(19.75%)和252例(80.25%)。對(duì)兩組患者資料進(jìn)行組間單因素比較，將單因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)引入多因素Logistic回歸分析，評(píng)價(jià)各因素與腦卒中患者發(fā)生AP的相關(guān)性。用ROC曲線判斷多因素Logistic回歸分析得出的與AP有關(guān)因素的檢驗(yàn)效能。洼田氏飲水試驗(yàn)為評(píng)價(jià)患者吞咽功能的方法，讓患者按習(xí)慣喝下30 m1溫水，根據(jù)飲水結(jié)果對(duì)吞咽功能進(jìn)行分級(jí)。Ⅰ級(jí)：能一次飲下30 ml溫水，不嗆；Ⅱ級(jí)：30 ml溫水分兩次以上飲下，不嗆；Ⅲ級(jí)：30 ml溫水能一次飲下，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)：30 ml溫水分2次以上飲下，有嗆咳；Ⅴ級(jí)：喝水時(shí)屢屢嗆咳，30 ml溫水難以全部飲下。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果以率和構(gòu)成比表示；多因素回歸分析均采用Logistic回歸模型，分析相關(guān)危險(xiǎn)因素與腦卒中患者發(fā)生AP之間的關(guān)系，計(jì)算OR值及95%可信區(qū)間(95% CI)；以ROC曲線判斷相關(guān)指標(biāo)的檢驗(yàn)效能，繪制ROC曲線并計(jì)算曲線下面積；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組組間資料單因素比較組間基線資料顯示與非AP組比較，AP組患者年齡較大、合并基礎(chǔ)疾病種類增多、白蛋白減少、GCS小于9分、腦卒中部位位于腦干及洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)為Ⅳ～Ⅴ級(jí)例數(shù)均增多(P均＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者組間資料比較

表1 兩組患者組間資料比較

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2.2 發(fā)生AP的多因素Logistic回歸分析多因素Logistic回歸分析顯示，合并基礎(chǔ)疾病(OR=1.31，95%CI：1.27～1.34，P＜0.01)、洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)(OR=1.23，95%CI：1.19～1.25，P＜0.01)、GCS(OR= 0.87，95%CI：0.83～0.91，P＜0.01）、以及腦卒中部位位于腦干（OR=1.37,95%CI：1.26～1.41，P＜0.01）與腦卒中患者發(fā)生AP有顯著相關(guān)性，見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 ROC曲線結(jié)果將合并基礎(chǔ)疾病、洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)、GCS以及腦卒中部位位于腦干四項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)建ROC曲線，結(jié)果顯示ROC曲線下面積為0.835(P＜0.01，95%CI：0.821～0.846)，見(jiàn)圖1。

圖1 四項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)腦卒中患者發(fā)生AP的ROC曲線

3 討論

AP是指任何原因?qū)е赂鞣N異物吸入肺內(nèi)導(dǎo)致的肺部炎癥。由于腦卒中本身的疾病特點(diǎn)對(duì)吞咽功能、意識(shí)及咳嗽放射的影響常導(dǎo)致誤吸的發(fā)生，從而提高了AP的發(fā)生率。而AP的發(fā)生一方面影響腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，另一方面又增加了患者的死亡率，嚴(yán)重威脅著患者的生命及康復(fù)，給家庭及社會(huì)均帶來(lái)了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和巨大壓力。因此，對(duì)腦卒中患者發(fā)生AP的高危因素進(jìn)行早期識(shí)別以及對(duì)具有這些危險(xiǎn)因素的患者采取針對(duì)性干預(yù)措施，對(duì)預(yù)防及降低腦卒中患者發(fā)生AP具有重大的意義。

本研究中發(fā)現(xiàn)合并基礎(chǔ)疾病(OR=1.31，95%CI：1.27～1.34，P＜0.01)、洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)(OR=1.23，95%CI：1.19～1.25，P＜0.01)、GCS(OR=0.87，95%CI：0.83～0.91，P＜0.01)、以及腦卒中部位位于腦干(OR= 1.37，95%CI：1.26～1.41，P＜0.01)與腦卒中患者發(fā)生AP有顯著相關(guān)性。其原因可能在于：(1)與單純腦卒中相比，腦卒中合并多種基礎(chǔ)疾病時(shí)，一方面由于各種生理代謝機(jī)能及生理反射均明顯減弱，增加了發(fā)生誤吸的發(fā)生率；另一方面這些基礎(chǔ)疾病影響了患者的防御機(jī)制：①如合并肺部本身的基礎(chǔ)疾病(COPD等)，患者則更容易出現(xiàn)小氣道萎陷、痰液排出受阻，從而增加了發(fā)生感染的概率[7]；②而合并糖尿病時(shí)，患者由于存在內(nèi)分泌紊亂及糖尿病的各種急慢性并發(fā)生癥可抑制白細(xì)胞吞噬功能，從而增強(qiáng)了感染的易感性[8]；（2）洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)為Ⅳ～Ⅴ級(jí)及GCS小于9分分別反映了患者吞咽功能及意識(shí)存在明顯障礙，而吞咽功能及意識(shí)障礙又是發(fā)生誤吸的主要誘因，因此增加了AP的發(fā)生率；（3）當(dāng)腦卒中部位位于腦干時(shí)，常累及延髓主管咽喉部肌肉運(yùn)動(dòng)的疑核，導(dǎo)致球麻痹，進(jìn)一步延長(zhǎng)吞咽的時(shí)間[9]，這也為誤吸的發(fā)生提供了條件。因此，對(duì)新入院的腦卒中患者應(yīng)采取以下措施：①首先對(duì)其進(jìn)行洼田氏飲水試驗(yàn)及GCS，以掌握患者吞咽功能及意識(shí)狀態(tài)，初步評(píng)價(jià)發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)程度；②進(jìn)一步了解患者是否合并基礎(chǔ)性疾病及腦卒中發(fā)生部位；③對(duì)具有前述四個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，更應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，如：定期翻身拍背、按需吸痰、鼓勵(lì)患者深呼吸后咳痰等以保持呼吸道通暢；加強(qiáng)患者口腔護(hù)理，注意患者有無(wú)口腔潰瘍，及時(shí)清除食物殘?jiān)?，給予合適的漱口液以減少細(xì)菌定植；對(duì)于洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)過(guò)高及GCS過(guò)低的患者必要時(shí)應(yīng)早行胃管鼻飼處理，并進(jìn)行吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練以預(yù)防吞咽相關(guān)肌群廢用性萎縮的發(fā)生；患者進(jìn)食時(shí)取半臥位以利于胃內(nèi)容物的排空，有效地減少食物返流和誤吸的發(fā)生；使用鼻飼的患者應(yīng)加強(qiáng)鼻飼管的管理，鼻飼前對(duì)胃內(nèi)潴留物量進(jìn)行估計(jì)，潴留物＞150 ml時(shí)應(yīng)停止鼻飼，鼻飼灌注速度宜慢，以避免胃內(nèi)壓突然升高導(dǎo)致的胃食管返流及誤吸[10]；④加強(qiáng)對(duì)患者家屬的宣教，以避免在患者意識(shí)不清的情況下給患者喂食導(dǎo)致誤吸的發(fā)生。

此外，有關(guān)合并基礎(chǔ)疾病、洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)、GCS以及腦卒中部位位于腦干這四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)腦卒中患者發(fā)生AP的預(yù)測(cè)效能，本研究的結(jié)果顯示以這四項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)建ROC曲線其曲線下面積為0.835(P＜0.01，95%CI：0.821～0.846)，表明這四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)腦卒中患者發(fā)生AP的預(yù)測(cè)具有一定價(jià)值。

綜上所述，我們認(rèn)為，合并有多種基礎(chǔ)疾病、洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)過(guò)高、GCS過(guò)低及腦卒中部位位于腦干是增加腦卒中患者發(fā)生AP的風(fēng)險(xiǎn)，可作為腦卒中患者發(fā)生AP的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

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Risk factors of aspiration pneumonia in patients with stroke and the predictive analysis.

SHU Zhi-gang,ZHOU Shan-shan.Department of Neurology,Ezhou Cental Hospital,Ezhou 436000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo explore the risk factors of aspiration pneumonia(AP)in patients with stroke.MethodsThe clinical data of 314 patients with stroke admitted in our hospital from January 1,2007 to October 31, 2011 were analyzed retrospectively.The patients were divided into two groups:aspiration pneumonia group(AP group,n=62,19.75%)and no-aspiration pneumonia group(no-AP group,n=252,80.25%).Univariate and multivariate logistic regression analysis were performed to evaluate the risk factors of AP in patients with CHF.ResultsAccording to the univariate logistic regression analysis,age,the amount of patients complicated with underlying disease,the cases of stroke in brain stem,the patients with the water swallow test classification ofⅣorⅤgrade,the cases with Glasgow coma score(GCS)less than 9 and albumn were significantly different between the two groups(P＜0.05).According to the multivariable logistic regression analysis,complication with underlying diseases(OR=1.31,95%CI: 1.27～1.34,P＜0.01),the water swallow test classification(OR=1.23,95%CI:1.19～1.25,P＜0.01),GCS(OR=0.87, 95%CI:0.83～0.91,P＜0.01)and the stroke in brain stem(OR=1.37,95%CI:1.26～1.41,P＜0.01)were significantly correlated to the AP in patients with stroke.The area under the ROC curve was 0.835(P＜0.01,95%CI:0.821～0.846).ConclusionComplication of underlying diseases,water swallow test classification ofⅣorⅤgrade,stroke in brain stem and the GCS less than 9 increases the risk of the AP in patients with stroke during hospitalization.The four risk factors are the significant independent predictors for the AP in patients with stroke during hospitalization.

Stroke;Aspiration pneumonia;Risk factor;ROC curve

R743.3

A

1003—6350(2013)01—0023—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0010

2012-07-11)

鄒姍姍。E-mail:1370482548@qq.com