孫志英 韓淑凱 曹文杰 劉建會(huì) 左麗卿 林國(guó)群 河北省望都縣醫(yī)院（望都072450）

腦卒中是危害人類(lèi)健康的嚴(yán)重疾病之一，具有發(fā)病率、致殘率和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，其中約89%存活者有不同程度的功能障礙，嚴(yán)重危害人類(lèi)的健康。肩手綜合征（Shoulder－h(huán)and Syndrome，SHS）是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為肩部疼痛，腕和手腫脹，相應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，呈屈曲痙攣狀態(tài)，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加重。痙攣狀態(tài)為腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)過(guò)程中的必然過(guò)程，多由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，引起牽張反射興奮性增高，從而導(dǎo)致以速度依賴性張力增高的運(yùn)動(dòng)障礙，若肌張力過(guò)高，甚至持續(xù)呈現(xiàn)痙攣狀態(tài)，則會(huì)阻礙正常運(yùn)動(dòng)模式的重建，嚴(yán)重影響患者肢體功能的恢復(fù)，我們采取補(bǔ)氣化痰通絡(luò)方結(jié)合表里兩經(jīng)并刺法治療腦卒中后肩手綜合征患者50例，觀察其對(duì)痙攣狀態(tài)的影響，取得較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

臨床資料 170 例均為縣醫(yī)院及縣中醫(yī)院腦血管病?？崎T(mén)診及住院患者，隨機(jī)分組法分為針?biāo)幗M、中藥組、針刺組和對(duì)照組4組，其中針?biāo)幗M50例，男29例，女21例；年齡49～80歲，平均54.7±2.9歲；其中腦出血22例，腦梗塞28例；腦卒中發(fā)病至入組病程為5d～2月，平均25.2±7.07d。中藥組40例，男24例，女16例；年齡47～79歲，平均55.7±2.2歲；其中腦出血21例，腦梗塞19 例；腦卒中發(fā)病至入組病程為4d～2月，平均26.3±8.77d。針刺組40例，男16例，女24例；年齡45～80歲，平均56.7±1.9歲；其中腦出血25例，腦梗塞15 例；腦卒中發(fā)病至入組病程為3d～2月，平均25.8±9.04d。對(duì)照組40例，男22例，女18例；年齡48～80歲，平均54.2±3.1歲；其中腦出血20例，腦梗塞20例；腦卒中發(fā)病至入組時(shí)間病程為7d～2月，平均27.7±6.99d。4組病例一般資料比較，差異均無(wú)顯著性意義（P ＞0.05），具有可比性。診斷依據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)》［1］中腦梗塞和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合頭顱CT 或MRI檢查結(jié)果確診。SHS參照有關(guān)文獻(xiàn)［2］標(biāo)準(zhǔn)：①肩部疼痛，運(yùn)動(dòng)受限；②患者的手腫脹，并且關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，水腫以手的背部最顯著；③患手的顏色發(fā)生變化，呈粉紅色或淡紫色，患手皮溫較健側(cè)高。上肢痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)的《臨床診療指南·物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》中痙攣診斷要點(diǎn)：［3］①上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力增大，嚴(yán)重肌痙攣時(shí)可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵直于屈或伸的某一位置上：②局部關(guān)節(jié)和肌肉的疼痛，長(zhǎng)時(shí)間的痙攣可能會(huì)引起局部肌肉和肌腱的攣縮；③痙攣上肢的腱反射亢進(jìn)；④由此影響上肢的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。凡符合上述診斷的I期SHS患者；年齡40～80歲，病程在2月內(nèi)，且生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚者；痙攣程度（按MAS分級(jí)）在1～4級(jí)（包含1級(jí)，不包含4級(jí)）者。排除SHS Ⅱ、Ⅲ期患者；病情危重或急性期病情尚未穩(wěn)定，伴有意識(shí)障礙或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者；合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全患者。

治療方法 中藥組采用自擬補(bǔ)氣化痰通絡(luò)協(xié)定方：黃芪30g，桔梗、僵蠶、白芍、地龍、丹參、炙甘草各10g，茯苓6g，伸筋草、生地黃各20g。臨床加減：血虛者，加當(dāng)歸10g，何首烏20g；血瘀甚者加三七10g；兼腎陽(yáng)不足者加附子6g，肉桂5g；水腫較甚者加薏苡仁20g；疼痛較甚者加細(xì)辛3g，制草烏10g。將上述藥物加水1000mL，浸泡30min后，用自動(dòng)煎藥機(jī)煎煮取汁400mL，去渣，再濃縮至200mL，每袋100mL，早晚各服1袋。

針刺組依十二經(jīng)表里關(guān)系，將其分為3組，即手太陰肺經(jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)與手少陽(yáng)三焦經(jīng)、手少陰心經(jīng)與手太陽(yáng)小腸經(jīng)。取穴：每組經(jīng)脈之五腧穴，即井、滎、輸、經(jīng)、合，加刺肩井、肩髎、肩貞3穴。針刺方法：選用華佗牌0.30mm×46mm 針灸針，其中井穴給予點(diǎn)刺放血，其他垂直刺入，施以雀啄捻轉(zhuǎn)手法，手三陰經(jīng)施以瀉法，手三陽(yáng)經(jīng)施以補(bǔ)法，均行針1min，每次留針30min，每天治療1次。

針?biāo)幗M口服中藥同時(shí)行針刺療法，方法同以上2組。

對(duì)照組給予綜合康復(fù)療法。①宣教和心理疏導(dǎo)。向患者及家屬講解肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制及預(yù)后，同時(shí)針對(duì)患者不同心理情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，使其建立康復(fù)信心并積極配合治療。②良肢位擺放。仰臥位時(shí)，患肩墊起以防止肩部后縮，肩關(guān)節(jié)外展、外旋，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕背伸，手指伸展，掌心向上，整個(gè)上肢置于枕頭上；健側(cè)臥位時(shí)，患肩充分前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，整個(gè)患肢放在胸前枕頭上；患側(cè)臥位時(shí)，患肩充分前伸，避免患肩受壓和后縮，患肘伸展，前臂旋后，手指伸展，掌心向上。③關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練。主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)患肢，重點(diǎn)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外旋、外展和屈曲，腕和手指伸展。主要內(nèi)容為運(yùn)動(dòng)療法（PT）和作業(yè)療法（OT），按照被動(dòng)運(yùn)動(dòng)－輔助運(yùn)動(dòng)－主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練規(guī)律進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每天1～2次，每次45min左右。④短波、超短波治療。短波、超短波治療有消炎、消腫、止痛的作用。可將電極于患側(cè)肩部對(duì)置，取微熱量，治療時(shí)間為20min，每天1次。

上述4組均連續(xù)治療3周。

觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法上肢痙攣程度評(píng)定：所有患者于治療前及治療結(jié)束后采用改良Asworth痙攣量表（MAS）［4］，評(píng)定患側(cè)上肢痙攣程度。上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)緩解情況：于治療前后分別對(duì)4組患者上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)狀況（肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、前臂旋前、肘關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)屈曲、手指屈曲）的緩解情況進(jìn)行對(duì)比分析。日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)定：采用改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)分量表［5］評(píng)估日常生活能力，≤40分為完全或大部分依賴他人；41～60分為部分依賴他人；≥61分為生活自理。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，等級(jí)資料用Ridit檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用方差分析。

治療結(jié)果 4組患者治療前后上肢痙攣承德比較見(jiàn)表1。表1 可見(jiàn)，針?biāo)幗M治療后上肢肌張力達(dá)到0級(jí)者為64%，與其余3組比較（分別為25%、27.5%、22.5%），差異有顯著性意義（P＜0.05）。

4組患者治療前后上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)緩解情況比較見(jiàn)表2。4組患者治療后上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)緩解率均有明顯改善（P＜0.05），其中針?biāo)幗M明顯優(yōu)于其余3組，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

4組患者治療前后MBI評(píng)分比較 4組治療后評(píng)分均比治療前明顯升高（P＜0.05）；針?biāo)幗MMBI評(píng)分升高明顯優(yōu)于其余3組（P＜0.05）見(jiàn)表3。

討 論 痙攣性偏癱是腦卒中最常見(jiàn)的功能障礙之一，發(fā)病率高達(dá)80%，嚴(yán)重影響患者的生活和生存質(zhì)量，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。腦卒中后出現(xiàn)痙攣是因?yàn)楦呒?jí)中樞喪失對(duì)隨意運(yùn)動(dòng)功能的控制能力，取而代之的是低位中樞（脊髓）控制下的以痙攣為基礎(chǔ)的異常運(yùn)動(dòng)模式。腦卒中后肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征，是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，多數(shù)患者往往伴有不同程度的痙攣狀態(tài)，偏癱上肢屈肌處于痙攣狀態(tài)，而伸肌肌群則處于弛緩性癱瘓狀態(tài)，若肌張力過(guò)高，甚至持續(xù)呈現(xiàn)痙攣狀態(tài)，則會(huì)阻礙正常運(yùn)動(dòng)模式的重建，因此，如何緩解肌痙攣，控制異常的運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)成為患者能否康復(fù)的關(guān)鍵問(wèn)題。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬于“中風(fēng)”、“痙證”等范疇，《諸病源候論》載：“風(fēng)邪在經(jīng)絡(luò)搏于陽(yáng)經(jīng)，氣行則遲，機(jī)關(guān)緩縱，故令全身手足不隨也”，日久邪氣由陽(yáng)入陰，耗傷津液，筋脈失養(yǎng)而致肢體拘攣。由此可見(jiàn)，本病多由于外邪首先侵犯經(jīng)絡(luò)，而后傳入臟腑，或情緒內(nèi)傷，引起經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，氣血阻滯，筋脈失養(yǎng)，陰陽(yáng)失調(diào)，常表現(xiàn)為上肢疼痛、腫脹、麻木、拘攣、乏力等癥狀。據(jù)其臨床表現(xiàn)，我們認(rèn)為其病機(jī)為風(fēng)痰阻絡(luò)、氣血失調(diào)、筋失濡潤(rùn)、陰陽(yáng)失衡，其基本特點(diǎn)為“陽(yáng)緩而陰急”，故治療宜采用補(bǔ)氣化痰、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽(yáng)之法。補(bǔ)氣化痰通絡(luò)方中以黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)為君藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品，稱其補(bǔ)而不滯，溫而不燥，甘而不壅?，F(xiàn)代藥理研究表明［5］，黃芪能明顯擴(kuò)張外周、冠狀、腦、腸及腎血管，改善微循環(huán)，增加毛細(xì)血管抵抗力，防止理化因素所致毛細(xì)血管脆性和通透性的增加，促使炎癥好轉(zhuǎn)。輔以僵蠶、桔梗、地龍行氣化痰、疏通經(jīng)絡(luò)為臣藥，其中僵蠶味咸辛，既能祛風(fēng)止痛，又善行氣化痰、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽(yáng)。配以丹參祛瘀止痛、活血通經(jīng)，白芍平肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，生地黃滋陰補(bǔ)腎，茯苓利水滲濕、健脾安神，以上諸藥共為佐藥，甘草健脾益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥為使藥，全方共奏補(bǔ)氣化痰、活血通絡(luò)、調(diào)整陰陽(yáng)之功。

表1 4組治療前后MAS分級(jí)比較（例）

表2 4組患者治療前后上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)緩解情況比較

表3 4組患者治療前后MBI評(píng)分比較（±s）

表3 4組患者治療前后MBI評(píng)分比較（±s）

注：與其余3組比較，△P＜0.05

組 別n治療前治療后針?biāo)幗M50 51.37±14.23 82.59±15.14△中藥組50 49.88±14.68 71.66±14.09中藥組50 49.38±15.73 70.49±13.29對(duì)照組50 50.19±13.24 71.13±14.70

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“善用針者，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”，手三陽(yáng)經(jīng)屬腑絡(luò)臟，手三陰經(jīng)屬臟絡(luò)腑，兩者互為表里、陰陽(yáng)相對(duì)，故我們針刺立法為補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整陰陽(yáng)。一方面針刺手三陽(yáng)經(jīng)，施以補(bǔ)法，可以補(bǔ)陽(yáng)經(jīng)，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血治其本，從而補(bǔ)其正虛處于弛緩狀態(tài)的經(jīng)筋，興奮處于弛緩狀態(tài)的經(jīng)筋，恢復(fù)“宗筋主束骨利關(guān)節(jié)”的作用；另一方面針刺手三陰經(jīng)，施以瀉法，可以瀉陰經(jīng)，疏風(fēng)化痰，祛邪止痙治其標(biāo)，從而瀉其因邪實(shí)壅滯而處于拘急狀態(tài)的經(jīng)筋，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能，使興奮與抑制過(guò)程趨于平衡，加強(qiáng)對(duì)身體各部分的調(diào)節(jié)和控制功能。兩者陰陽(yáng)相配，補(bǔ)瀉結(jié)合，相互制約，從而調(diào)整機(jī)體表里、臟腑、陰陽(yáng)之關(guān)系，使之趨于平衡，正如《靈樞·衛(wèi)氣》所說(shuō)“陰陽(yáng)相隨，外內(nèi)相貫，如環(huán)無(wú)端”。運(yùn)用表里兩經(jīng)并刺法可以廣泛刺激上肢神經(jīng)，改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)神經(jīng)組織代謝，提高其興奮性，從而有利于病損神經(jīng)的恢復(fù)。同時(shí)，也可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，使低張力側(cè)肢體肌肉產(chǎn)生收縮，提高其張力。

本法具有針?biāo)幗Y(jié)合、外治內(nèi)調(diào)、整體作用與局部針對(duì)治療的優(yōu)勢(shì)，可以多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的整體調(diào)理和辨證施治，從而調(diào)虛實(shí)、平陰陽(yáng)，使機(jī)體恢復(fù)穩(wěn)態(tài)平衡。臨床研究結(jié)果表明，補(bǔ)氣化痰通絡(luò)方結(jié)合表里兩經(jīng)并刺法能明顯改善腦卒中后肩手綜合征患者痙攣狀態(tài)，二者配合使用，補(bǔ)瀉結(jié)合，相互制約，具有療效疊加的作用，從而有利于患者的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。

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