楊鎵寧，潘 寧，戴耕武，應(yīng)川蓬，吳冬梅

乳房外Paget 病（extramammary Paget's disease，EMPD）又稱乳房外濕疹樣癌，是一種少見的皮膚惡性腫瘤，多發(fā)生于大汗腺分布豐富的區(qū)域，如腋窩、腹股溝區(qū)、外陰、陰囊等處，部分可伴發(fā)相應(yīng)部位的惡性腫瘤。由于臨床表現(xiàn)與慢性濕疹或皮炎相似以及部分醫(yī)生對皮膚腫瘤認識不足的緣故，故極易誤診，治療不當使病程遷延，即使正確治療也極易復發(fā)。Mohs 外科手術(shù)是歐美皮膚外科治療皮膚惡性腫瘤的經(jīng)典方案，在國內(nèi)皮膚外科領(lǐng)域也逐步得到廣泛開展。光動力療法作為新興治療手段也越來越多地應(yīng)用于皮膚腫瘤等增生性疾病的治療。本文報道1例Mohs 顯微描記手術(shù)聯(lián)合5-氨基酮戊酸光動力療法（ALA-PDT）治療會陰部乳房外Paget 病。

臨床資料

患者，男，62 歲。主因陰囊及陰莖根部浸潤性紅斑伴瘙癢、糜爛、滲液并結(jié)痂5 年，排尿障礙3 個月，于2010 年9 月15 日就診?；颊哂? 年前出現(xiàn)陰囊及陰莖根部浸潤性紅斑，伴瘙癢、糜爛，至我院門診就診。皮損組織病理檢查提示乳房外Paget 病，患者因恐懼拒絕手術(shù)，于外院行淺層X 線放射治療3 年（具體治療不詳），陰莖根部出現(xiàn)淺潰瘍并逐漸擴大，包皮腫脹變硬、縮窄變形?，F(xiàn)陰囊及陰莖根部仍存在淺表潰瘍面，周圍為浸潤性紅斑，時有滲液（圖1）。包皮水腫后纖維化增生明顯，包皮環(huán)狀瘢痕攣縮，陰莖有緊縮感，排尿困難，尿液不連續(xù)（圖2）。診斷：乳房外Paget 病。

治療：①包皮瘢痕攣縮松解：于陰莖背部，包皮瘢痕攣縮最嚴重處，沿縮窄環(huán)方向切開皮膚至皮下疏松結(jié)締組織，傳統(tǒng)“Z”字形切口，松解游離水腫肥厚機化組織（圖3a），皮瓣尖端交叉移位，“Z”字形間斷縫合皮膚全層（圖3b）。②Mohs 顯微描記手術(shù)：待“Z”字形切口愈合后，行Mohs 顯微描記手術(shù)切除乳房外Paget 病病灶，共行3 次切除，逐步擴大切除范圍，冰凍組織病理切片示無腫瘤殘余后，行陰囊皮瓣修復（圖4 ～6）。③ALA-PDT 治療：術(shù)后7 d拆線，于原腫瘤切除邊緣2 cm 范圍內(nèi)行光動力療法（photodynamic therapy，PDT）。將5-ALA 新鮮配制成20%的霜劑涂抹于治療部位表面，塑料薄膜覆蓋4 h 后選擇635 nm 光進行照射，每次照射20 min，左右45°側(cè)面各1 次，能量80 mW/cm2，10 d 1 次，4次為1 個療程，每個療程間隔1 個月，共2 個療程。術(shù)后3 ～6 個月門診隨訪1 次。瘢痕松解術(shù)后排尿障礙明顯改善，術(shù)后3 d 水腫消退后排尿基本正常。Mohs 外科術(shù)后創(chuàng)面完全愈合，外觀滿意，門診隨訪觀察2 年，未見腫瘤復發(fā)跡象（圖7）。

討論

EMPD 藥物治療基本無效，放射治療復發(fā)率高，擴大的病灶切除術(shù)是首選治療手段。EMPD發(fā)展緩慢，淋巴結(jié)是常見的轉(zhuǎn)移途徑。對淋巴結(jié)的處理，國內(nèi)多數(shù)學者認為預防性淋巴結(jié)清掃臨床價值不大[2,3]，且術(shù)后并發(fā)癥較多，對患者創(chuàng)傷大。由于本病好發(fā)于老年患者，有學者建議如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象可暫緩行淋巴結(jié)清掃術(shù)，加強術(shù)后隨訪，局部復發(fā)者可早期手術(shù)[4]。由于EMPD 常呈多中心、斑塊狀分布，組織病理所見常超過臨床肉眼所見范圍，而異常的上皮組織不相連，導致術(shù)中冰凍切片假陰性率較高。Tebes 等[5]報道46%呈假陰性，因而在臨床治療中復發(fā)率偏高一直是困擾乳房外Paget 病治療的難題。Mohs 顯微描記手術(shù)是皮膚外科技術(shù)與特殊冰凍組織病理切片制作相結(jié)合的一種手術(shù)方法，其改進了腫瘤標本切片取材的方法，不易發(fā)生腫瘤殘余的假陰性[6]。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，對于乳房外Paget 病，單獨行Mohs 外科手術(shù)仍無法達到最理想的治療效果。

圖1 陰部乳房外Paget病患者陰囊部皮損

圖2 陰部乳房外Paget病患者包皮皮損

圖3 陰部乳房外Paget病患者包皮瘢痕攣縮松解術(shù)式圖

圖4 陰部乳房外Paget病患者Mohs顯微描記手術(shù)術(shù)式圖

圖5 陰部乳房外Paget病患者皮損組織病理

圖6 陰部乳房外Paget病患者術(shù)Mohs顯微描記手術(shù)后2周

圖7 陰部乳房外Paget病患者光動力治療后3個月

PDT 是通過光敏劑進入體內(nèi)受到適當波長光的激發(fā)產(chǎn)生一系列光化學毒性效應(yīng), 生成中間活性物質(zhì)，與相應(yīng)靶組織結(jié)合，導致不可逆的組織損傷和細胞死亡的一種治療方法。PDT 因其對腫瘤組織具有較好的選擇性，為由面到點的治療，對增生性疾病的亞臨床病灶也有較好的療效，且創(chuàng)傷小，可重復治療，已成為具有較大應(yīng)用前景的治療非黑素瘤皮膚癌的新方法[7]。已有學者將PDT 與外科手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療皮膚腫瘤取得了一定成果[8]。

考慮到乳房外Paget 病治療中不易徹底切除，復發(fā)率高的特點，我們將能最大限度提高腫瘤切除程度的Mohs 顯微描記手術(shù)和PDT 相結(jié)合，試圖探索乳房外Paget 病的最佳綜合治療方法。

[1] 邵牧民. 乳腺及乳腺外派杰氏病研究進展 [J], 國外醫(yī)學·生理、病理科學與臨床分冊, 2004, 24(6):495-497.

[2] 吳建明, 林子豪, 劉麒, 等. 乳腺外Paget's病的診治 [J]. 實用美容整形外科雜志, 2000, 11( 6):309-311.

[3] 杜擁軍, 顧沈陽, 姚浩, 等. 陰囊Page t病17 例診治分析 [J] . 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2004, 9(4):221-222.

[4] 陳勇軍, 翟培明, 王輝, 等. 乳房外Paget病的皮膚外科修復治療[J]. 皮膚性病診療雜志, 2010, 17(5):348-350.

[5] Tebes S, Cardosi R, Hoffman M. Paget's disease of the vulva [J]. Am J Obstet Gynecol, 2002, 187(2):281-284.

[6] 戴耕武, 潘寧. 皮膚外科學 [M]. 北京, 科學出版社, 2006:177-186.

[7] 郭海霞, 劉剛. 光動力療法在皮膚腫瘤治療中的應(yīng)用 [J]，中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學雜志, 2008, 7(2):122-124.

[8] 頡玉勝, 陳燕, 彭學標, 等. 光動力療法聯(lián)合手術(shù)治療面部皮膚腫瘤的臨床觀察 [J]. 中國美容醫(yī)學, 2011, 20(9):1417-1419.