陶 宇，張 歌

皮膚血管性疾病是臨床上的常見病和多發(fā)病，如嬰幼兒血管瘤發(fā)病率通常為1%～2%，鮮紅斑痣發(fā)病率為0.3%～0.5%，因此如何有效治療非常重要[1，2]。傳統(tǒng)的治療方法有類固醇治療，平陽霉素治療，放射治療，干擾素治療，手術(shù)治療等，盡管有多種治療方法，但均存在不同程度的不良反應(yīng)，限制了這些方法的使用范圍。激光治療是近些年應(yīng)用于臨床上的一種治療手段，由于良好的療效逐漸受到重視。2008￣06—2011￣06筆者所在科應(yīng)用595 nm脈沖染料激光治療皮膚血管性疾病，現(xiàn)總結(jié)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組386例。男149例，女237例，年齡25 d至3歲。

1.2 治療方法

1.2.1 治療儀器 采用美國CANDELA公司生產(chǎn)的Vbeam激光治療儀，波長595 nm，脈寬1.5～40 ms，光斑直徑7 mm。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 治療前病變部位拍攝照片存檔，術(shù)前常規(guī)消毒治療區(qū)，通常不需要麻醉，對(duì)于疼痛不能耐受者可局部外用復(fù)方利多卡因乳膏。

1.2.3 操作方法 根據(jù)病變部位皮損情況選擇激光治療參數(shù)。治療以即刻反應(yīng)呈灰褐色為合適能量，脈寬3～40 ms，光斑重疊10%，治療間隔4～8周/次。

1.2.4 術(shù)后處理 治療后術(shù)區(qū)給予冰袋外敷10～20 min，外用抗生素軟膏2～3 d，避免搔抓和劇烈運(yùn)動(dòng)出汗，結(jié)痂待其自然脫落，治療期間避免強(qiáng)光照射術(shù)區(qū)。

1.2.5 療效判定 療效判定在術(shù)后痊愈或5次治療后1月進(jìn)行。痊愈為皮損消退>90%，膚色基本正常；顯效為皮損顏色明顯變淺，消退60%～90%；有效為皮損消退30%～59%，顏色變淺；無效為皮損變化不明顯或繼續(xù)迅速生長。

2 結(jié) 果

術(shù)后患者主要反應(yīng)為治療部位局部水腫、紫癜的出現(xiàn)，通常在2～3 d消退，遠(yuǎn)期不良反應(yīng)以色素沉著為主，均在1年內(nèi)自行恢復(fù)；13例出現(xiàn)輕度點(diǎn)狀萎縮性瘢痕，經(jīng)1～2年逐漸自行恢復(fù)，無增生性瘢痕等嚴(yán)重并發(fā)癥。具體療效統(tǒng)計(jì)見表1。

表 1 386例皮膚血管性疾病治療結(jié)果

3 討 論

血管性皮膚疾病是常見的皮膚疾病之一，盡管臨床表現(xiàn)多種多樣，但病理上主要表現(xiàn)為血管的擴(kuò)張和（或）內(nèi)皮細(xì)胞的增生，治療目標(biāo)即封閉這些異常的血管，傳統(tǒng)的治療方法由于缺乏選擇性，在血管性病變消除的同時(shí)也造成了周圍正常皮膚組織的不可逆的損傷，出現(xiàn)瘢痕、組織萎縮、色素沉著、色素脫失等并發(fā)癥，如何在治療的同時(shí)避免皮膚正常組織的不可逆的損傷成為新的研究方向。1983年Anderson和Parrish提出的選擇性光熱作用原理為血管性疾病的無創(chuàng)治療提供了新的方向，根據(jù)選擇性光熱作用原理治療時(shí)血管中的血紅蛋白選擇性吸收特定波長激光的能量，血紅蛋白受熱凝固，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管痙攣，組織缺血壞死，凝結(jié)壞死，血管逐漸封閉萎縮，達(dá)到治療的目的[2，3]。

20世紀(jì)80年代第一代脈沖染料激光儀的問世使激光治療血管性皮膚病變?nèi)〉昧送黄菩赃M(jìn)展，之后經(jīng)過臨床的不斷實(shí)踐和改進(jìn)增加激光儀脈寬、波長、能量密度并且使用動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)產(chǎn)生第二代脈沖染料激光儀。第二代脈沖染料激光儀同第一代脈沖染料激光儀相比輸出波長由577 nm，585 nm增至595 nm，隨波長增加組織的穿透深度增加，能夠作用于更深層的血管病變；0.45～40 ms可調(diào)的脈寬可根據(jù)不同病變情況進(jìn)行變化，提高了治療的針對(duì)性，較長的脈寬能緩和熱凝固血管減少不良反應(yīng)的發(fā)生；動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)有效的冷卻表皮組織，在能量提高的情況下既避免了光熱能對(duì)皮膚的損害，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，同時(shí)對(duì)皮膚冷卻麻醉，減輕了患者痛苦[4]。

治療中筆者觀察到草莓狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、血管角皮瘤的效果最好，可能與病變組織位于表淺的真皮乳頭層，血管直徑較小，血管管壁薄，血管內(nèi)血紅蛋白含量高，與深部交通血管分支少有關(guān)。激光治療后短期血管數(shù)量將有明顯下降但隨時(shí)間推移血管數(shù)量又將明顯回升，因此適當(dāng)?shù)闹委熤芷趯?duì)縮短療程至關(guān)重要，生長迅速的草莓狀血管瘤，觀察3～4周的間隔較為理想，其他的病變6～8周比較合適[5]。對(duì)于伴有明顯增生的血管角皮瘤治療時(shí)先使用二氧化碳激光去除表層角化的組織是必要的。

鮮紅斑痣的療效個(gè)體差異明顯，療效同分型密切相關(guān)，鮮紅型效果最好，粉紅型稍差，紫紅型效果不理想?？赡艿脑蚴欠奂t型血管直徑小，血管常處于關(guān)閉狀態(tài)，血管中紅細(xì)胞和血紅蛋白含量較低，激光的能量不易作用到病變血管的緣故。而紫紅型的血管直徑粗大，血管壁增厚，并向深部組織生長，與深部組織形成廣泛的血管網(wǎng)，故對(duì)激光的療效不佳[6]。由于隨年齡的增長病變組織顏色逐漸加深組織逐漸增厚，因此越早治療治愈率越高。

海綿狀血管瘤激光治療的效果很不理想，可能的原因是海綿狀血管瘤通常位于真皮的深層和皮下組織，595 nm波長激光無法穿透到達(dá)如此深度，加之病變主要由擴(kuò)張?jiān)龊竦撵o脈血管竇腔組成，激光能量無法有效作用于病變血管壁，達(dá)不到治療的要求，因此筆者認(rèn)為對(duì)于海綿狀血管瘤595 nm激光不是首選治療方法，應(yīng)選擇其他方法更為合適。

通過臨床觀察筆者認(rèn)為595 nm激光對(duì)皮膚血管性疾病的治療具有療效確切、操作安全、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，是一種臨床上有效的治療工具，但治療需要嚴(yán)格把握治療適應(yīng)證。對(duì)于鮮紅斑痣等療效不佳的病例還有待去研究和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

[1]張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.205-206.

[2]周展超.皮膚美容激光與光子治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.149-153.

[3]Kinel S,Svaasand LO,Cao D,et al.Vascular response to laser photothermolysis as a function of pulse duration,vessel type,and diameter:implication for port wine stain laser therapy[J].Laser Surg Med,2002,30(2):160-9.

[4]劉盛秀，楊春俊，楊 森，等.595nm可調(diào)脈寬激光治療皮膚血管異常性疾病不良反應(yīng)分析[J].中華皮膚科雜志，2006，39(11)：661-662.

[5]陳天新，李芍華，王 敏，等.595nm波長激光采用不同能量與脈寬對(duì)表淺血管的作用[J].中國臨床康復(fù)，2004，8（32）：7202-7203.

[6]Yuan KH,Li Q,Yu WL,et al.Comparison of photodynamic therapy and pulsed dye laser in patients with port wine stain birthmarks:a retrospective analysis[J].Photodiagnosis Photodyn Ther,2008,5(1):50-57.