劉俏燕 洪彩霞 賴燕群 倪少敏

廣東省口腔醫(yī)院·南方醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院，廣東廣州 510280

正畸托槽脫落問題，涉及到諸多因素。在粘結托槽的各個環(huán)節(jié)中，如果其中一步操作失誤或者做法不到位，都有可能導致托槽粘接后，再次脫落?；颊叩呐浜铣C治也相當重要，不能夠遵守醫(yī)囑而咀嚼硬物，也是導致托槽脫的常見原因。托槽脫落不僅會增加患者的復診次數(shù)，也會使矯治療程延長。該文作者長期從事正畸科護理工作，配合不同矯治醫(yī)生開展正畸矯治，現(xiàn)以醫(yī)生為觀察單位，對托槽脫落率進行調(diào)查研究，探查發(fā)生在醫(yī)生之間，因操作方式，操作習慣等行為對正畸托槽脫落有無影響。現(xiàn)收集2012年7—12月患者1 254例進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取從事正畸工作的6位醫(yī)生，作為研究對象。這6位醫(yī)生在粘接劑的選擇上，沒有特別愛好，3種常用的粘接劑都在按需使用。這3種粘接劑的類型有：京津牙釉質(zhì)粘合樹脂，3M光固化正畸粘接劑，富士ORTHOLG正畸粘接用水門汀。托槽的粘接遵循（清潔牙面，酸蝕處理，無水粘接）這3步驟。

以筆者在位配合醫(yī)生工作時，在具體的時間段，分別收集每位醫(yī)生工作時固定矯治門診人數(shù)，和托槽脫落者的人數(shù)。共收集該院復診的固定正畸患者共1 254例（包括成人和青少年），其中托槽脫落患者144例。

1.2 方法

對6位觀察對象（醫(yī)生）特定的時間段，統(tǒng)計其固定矯治患者，以及托槽脫落人數(shù)，進行制表研究。這里需要注明的是，托槽脫落的人數(shù)，表示只要是正畸附件脫落（托槽，粘接的頰面管）就記為1人，而不統(tǒng)計其脫落附件的個數(shù)。脫落的原因，托槽脫落后再粘接1 d后脫落，也不納入統(tǒng)計范疇。托槽因首次粘接位置的異常，需要拆下重新粘接，不納入脫落者人群。

1.3 統(tǒng)計方法

應用SPSS13.0軟件進行分析，數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用χ2檢驗。

2 結果

6位觀察對象（醫(yī)生）托槽脫落率有顯著差異，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.552，P=0.008）。 見表 1。

3 討論

托槽脫落以及再粘接，是臨床正畸非常普遍的常規(guī)操作行為。如何減少托槽的脫落率，降低臨床醫(yī)生的工作強度，眾多正畸臨床工作者做了大量的探討研究。

表1 6位觀察對象（醫(yī)生）托槽脫落率比較

用口腔粘接材料粘接正畸附件能獲得成功是由于牙釉質(zhì)經(jīng)酸處理后出現(xiàn)輕度的脫鈣而呈現(xiàn)一多孔的蜂窩狀結構，這是釉柱端溶解和粗糙化的結果，并且增加了釉柱之間的間隙。牙釉質(zhì)酸蝕的深度為其厚度的1/25左右。粘接材料在固化前便滲透入釉質(zhì)表面的蜂窩結構中，凝固后便形成大量的樹脂突，便其與牙面間形成了一交互鑲嵌的連接。此乃當前公認的機械固位的粘接機制[1]。而使用京津釉質(zhì)粘接劑與光固化復合樹脂粘接劑粘接托槽的穩(wěn)定效果基本相同，兩種材料的托槽脫落率無明顯差別。在正畸臨床中應根據(jù)具體情況及醫(yī)生的經(jīng)驗靈活選用[2]?，F(xiàn)在尚不能用實驗數(shù)據(jù)來說明存在某一超強粘接的正畸用托槽粘膠劑。在選擇托槽方面，雖然自鎖托槽具有較多的優(yōu)越性，比較自鎖托槽與傳統(tǒng)直絲托槽在矯治過程中的脫落率也是相當?shù)?，無顯著差異[3]。托槽底板固位體的設計，也是托槽脫落的一個原因。一個底板設計比較好科學的，能夠與粘接劑緊密嵌合固位的托槽底板，可以大大降低托槽的脫落。目前無論是國產(chǎn)的，或者進口的托槽，托槽脫落后，絕大多數(shù)托槽底板與粘接劑沒有分離就說明托槽底板的設計已經(jīng)是達到要求的。

在該研究中，作為觀察研究對象的6位操作者，在使用粘接劑方面，基本上不存在對某一粘接劑的特別愛好。因地制宜，因材施教，因人而異，靈活多變的選用和使用粘接劑是他們的特點。但從統(tǒng)計的結果來看，各組的脫落率之所以有顯著差異，是與操作者的操作習慣的差異息息相關的，患者的唾液污染了酸蝕后的牙面，這也是一個很重要的因素，導致酸蝕后的牙釉質(zhì)表面的蜂窩狀結構堵塞，從而不能形成機械鑲嵌，降低了粘接力，增加了托槽脫落的風險。還有一些操作習慣的不同也是有關系的，如某些醫(yī)生追求將托槽粘接在正確的部位上，暫時不考慮患者對合牙齒是否咬到托槽，而某些醫(yī)生則在粘接托槽時，適當?shù)恼{(diào)整托槽的位置以此來避開咬合干擾?；蛘呤菦]有完全固化就繼續(xù)加力操作等等,都會影響到粘接強度。除此以外，與操作者干燥不徹底，隔濕不佳，酸蝕時間不足，托槽粘結的位置不當?shù)纫灿嘘P[3]。

同時，在正畸托槽粘接方面，醫(yī)護的配合也相當重要，托槽脫落率的高低與四手操作中護士的配合密切有關。

①護士必須協(xié)助醫(yī)生做好隔濕，保持酸蝕后的牙面清晰、無污染，酸蝕時保護口腔粘膜，沖洗時及時用吸管吸除唾液和沖洗液，為了避免沖洗的酸溶液刺激口腔粘膜，可在沖洗前用干棉球先擦掉凝膠酸，再沖洗，可使酸的刺激性降到最低，避免燒傷和再次污染。

②如果選擇光固化復合樹脂或玻璃離子，從提供粘接劑，到光敏固化，期間的銜接，對提高托槽的粘接強度也非常重要。在醫(yī)生調(diào)整托槽位置時,應避免強光照射,把牙椅的光源關閉或稍微移偏,防止樹脂固化過快,影響操作[4]。在對樹脂和玻璃離子進行光照固化時，應分別從牙齒的近中、遠中、齦面、頜向用光固化燈近距離照射各10 s，前牙照射約30～40 s，后牙頰管的照射約40～60 s。由于頰肌肌力強大，難以牽拉口角；視野不清楚的；不能近距離照射的；特別是頰管的遠中方向，或者是前牙重疊牙齒方向需要增加光照時間，減少托槽脫落的機會。在給后牙光固化時可在口內(nèi)稍遠距離先進行定位，這樣可以避免光固化燈碰到托槽引起托槽的移位和脫落。并且定期讓專業(yè)維修人員檢測光固化燈的照射強度是否達到托槽光照標準，約470 nm。如果選擇的是京津釉質(zhì)粘合劑，取1：1的A、B糊劑20 s內(nèi)充分調(diào)拌均勻,60 s內(nèi)準確就位托槽,微壓托槽5 s,以增加有效接觸面[5]，取用兩份材料和粘結劑時必須均勻，為增加托槽粘接力須做好每一個細節(jié)。

③護士做好托槽粘接后的健康宣教，囑患者避免進食硬食和粘性較強的食物，并重點強調(diào)托槽脫落對牙齒矯治的影響的嚴重性，托槽的脫落既延長操作時間,還使正畸療程延長并影響矯治效果[6]。這種對患者保護托槽意識的宣教非常重要，使患者能夠認識，贊同，并有意識的主動對口內(nèi)的托槽進行保護，這也是降低托槽脫落的一個行之有效的辦法。指導正確刷牙的方法，保持口腔衛(wèi)生，減少托槽的脫落。并且在托槽脫落時和患者一起探討托槽脫落的原因，引起患者重視。如今正畸患者，青少年居多，對患者的宣教，不僅需要苦口婆心，而且要做到讓其樂于接受。如果直接的訓導，或一味將責任推至患者，對于處于叛逆期的患者來說，常不能起到良好的警示效果，更有甚者，會起到相反的效果。在這個方面，護士對患者進行訓導溝通，往往比醫(yī)生嚴厲的訓斥，效果會更好。

所以，在托槽粘接中，醫(yī)護操作規(guī)范，操作過程中，護士主動配合醫(yī)生,護理中融入人文關懷,提高患者的依從性,從而讓患者更好地配合治療[7],提高矯治效率，降低托槽的脫落率。

[1]傅民魁.矯治器和矯治技術[J].口腔正畸學,2008,4(5):24.

[2]袁宇文.兩種粘接劑對正畸托槽脫落率的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2006,9(3)27.

[3]李立國,袁樂輝.兩種托槽臨床脫落率的對比研究[J].中國美容醫(yī)學，2010,8(19):8.

[4]吳英,徐紅紅,陳偉英.光固化樹脂在粘接正畸托槽頰管中的應用和四手操作護理配合[J].廣東醫(yī)學，2010，5(31):10.

[5]涂碧波.正畸中托槽脫落原因分析及護理[J].當代護士，2007（2）:48-49.

[6]楊建浩.心理輔導對青少年正畸托槽脫落率的影響分析[J].中國誤診學雜志，2009，8(9):23.

[7]林常綠.光固化玻璃離子粘接托槽的護理[J].廣東牙病防治，2010,7(18):7.