包曉群，王微微

急性腦梗死時血液循環(huán)障礙，過氧化物作用增強，并使顱內(nèi)的谷氨酸鹽過多，從而釋放并轉(zhuǎn)化為有毒物質(zhì)，一方面引起腦內(nèi)細(xì)胞的壞死，凋亡;另一方面梗死周圍出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓升高，影響細(xì)胞代謝及功能。如果不能有效地降低高顱壓，壞死腦細(xì)胞增多后，將威脅患者生命。甘露醇是治療急性腦梗死后腦水腫比較被肯定和廣泛應(yīng)用的滲透性脫水劑，而利尿劑作為高滲性脫水劑有協(xié)助治療作用［1］。托拉塞米注射液 (特蘇尼)是新型的袢利尿藥，屬于吡啶磺酰脲類［2］，其主要機制是抑制遠(yuǎn)曲小管和髓袢升支粗段的Na-K-2Cl協(xié)同轉(zhuǎn)運的載體，從而影響Na+、K+和Cl-的重吸收，使尿中的鈉、氯和水的排出增多，從而起到利尿作用［3］，主要治療水腫性疾病。藥物經(jīng)濟學(xué)顯示，特蘇尼通過降低住院率和再住院率而降低總花費。本文對特蘇尼聯(lián)合甘露醇治療急性腦梗死后腦水腫進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文收集2009年10月—2011年10月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院及長春市第二醫(yī)院急性腦梗死后腦水腫患者98例，發(fā)病時間3～7d，將其隨機分為對照組、治療A組和治療B組。對照組30例，其中男18例，女12例;治療A組36例，其中男20例，女16例;治療B組32例，其中男20例，女12例，3組患者入組前年齡、性別、既往病史、神經(jīng)功能評分、腦水腫程度具有可比性。

1.2 治療方法 治療組與對照組在常規(guī)抗血小板聚集、改善循環(huán)及對癥治療的基礎(chǔ)上，采用不同脫水劑治療腦水腫，其中對照組采用甘露醇125ml/12h靜脈滴注;在對照組治療的基礎(chǔ)上，治療A組在甘露醇靜脈滴注后6h加用特蘇尼20mg，1次/d靜脈注射;治療B組在甘露醇靜脈滴注后6h內(nèi)加用特蘇尼20mg，1次/d靜脈注射，療程均為7d。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 在治療前及治療后7d、治療后10d對所有患者進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (NIHSS)評分，觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況。療效評估根據(jù)1995年全國腦血管病療效統(tǒng)一評定標(biāo)準(zhǔn)，基本痊愈:NIHSS評分減少為90%～100%;顯著進(jìn)步:評分減少為46%～89%;進(jìn)步:評分減少為18%～45%;無變化:評分減少或增加18%以下;惡化:評分增加達(dá)18%以上。治療前及治療后7d復(fù)查顱腦CT，根據(jù)腦水腫分級:無水腫為A級;水腫周圍有低密度影為B級;在B級的基礎(chǔ)上并有腦室受壓為C級;在C級的基礎(chǔ)上并可見中線移位為D級。腦水腫分級均由同一名教授及一名主治醫(yī)師進(jìn)行確定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以(±s)比較，多組間比較采用多因素方差分析;計數(shù)資料采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后神經(jīng)功能評分比較 治療前3組患者NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。治療后3組患者NIHSS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);治療A組和治療B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 3組治療前后腦水腫分級比較 治療前3組患者腦水腫分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。治療后3組患者腦水腫分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);治療A組和治療B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 3組患者療效比較 治療A組總有效率為88.9%，治療B組總有效率為80.6%，對照組總有效率為63.3%。3組患者療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);治療A組和治療B組療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表3)。

表1 3組治療前后NIHSS評分比較(±s，分)Table 1 Comparison of NIHSS score in the 3 groups before and after treatment

表1 3組治療前后NIHSS評分比較(±s，分)Table 1 Comparison of NIHSS score in the 3 groups before and after treatment

10d治療A組組別 例數(shù) 治療前 治療7d 治療后36 8.64 ±2.98 5.12 ±2.78 4.03 ±2.70治療 B 組 32 8.69 ±2.08 6.02 ±2.78 3.99 ±2.70對照組30 8.52 ±2.81 7.14 ±2.10 6.82 ±2.69

表2 3組治療前后腦水腫分級比較 (例)Table 2 Comparison of brain edema grading in the 3 groups before and after treatment

表3 3組患者療效比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of efficacy in the 3 groups

3 討論

急性腦梗死隨著腦水腫高峰的到來，患者病情會逐漸加重，因此，對急性腦梗死后腦水腫的治療，一直是臨床研究的重點。目前，臨床上主要采用甘露醇+呋塞米+清蛋白聯(lián)合應(yīng)用脫水效果最佳［4］，但價格昂貴，很多僅能采用甘露醇進(jìn)行腦水腫的主要治療。多次應(yīng)用甘露醇后，腦組織內(nèi)會因甘露醇蓄積而加重腦水腫，停藥后由于在腦脊液中的清除速度較血液中慢，會引起顱內(nèi)壓較前增高，形成“反跳的現(xiàn)象”［5］。甘露醇對腎臟有損害作用，腎功能不全禁用甘露醇，因此臨床中脫水劑的選用仍有不盡如人意之處［6］。

特蘇尼早在1993年在歐洲、美國和日本等國家和地區(qū)上市［7］，2003年我國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)生產(chǎn)，國外研究表明特蘇尼耐受良好，不良反應(yīng)常為一過性［8］，起效快，1h可達(dá)高峰，持續(xù)時間約6～8h。有研究發(fā)現(xiàn)，特蘇尼具有抗氧自由基的作用，可以減輕乙醇誘導(dǎo)的神經(jīng)損傷而導(dǎo)致的腦水腫，因此，在臨床上治療腦水腫同樣具有廣泛的使用前景［9］。

本文通過特蘇尼聯(lián)合甘露醇治療急性腦梗死后腦水腫的研究顯示，特蘇尼能有效改善神經(jīng)功能，明顯減輕腦水腫。同時，在入組分選時發(fā)現(xiàn)，對照組有2例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂而最終脫落，治療組無脫落現(xiàn)象，但因例數(shù)少未進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，但從中可以看出，特蘇尼的不良反應(yīng)發(fā)生率較少。本研究也同時對甘露醇與特蘇尼在間隔不同時間靜脈注射后的療效進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)在甘露醇靜脈滴注6h內(nèi)與6h后應(yīng)用特蘇尼療效差別不大。因本研究的病例有限，對于甘露醇靜脈滴注幾小時靜脈推注特蘇尼是最佳時機，需要進(jìn)一步擴大樣本觀察不同間隔時間腦水腫及神經(jīng)功能改善情況。

1 劉娜.甘露醇用于急性腦梗死的臨床藥學(xué)分析 ［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，20(1):102.

2 Knauf H，Mutschler E.Clinical pharmaics and pharmacodynamics of torasemide ［J］.Clin Pharmacokinet，1998，34:1.

3 王洪浩，代莉，張麗萍，等.托拉塞米和呋塞米對心功能不全的療效比較研究 ［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(10):1412

4 江基堯.甘露醇在顱腦損傷中的規(guī)范應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24(2):86.

5 劉娜.甘露醇用于急性腦梗死的臨床藥學(xué)分析 ［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，20(1):102.

6 鄧元央，黃海能，韋桂源，等.β-七葉皂苷鈉聯(lián)合甘露醇治療重型顱腦損傷的療效觀察［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(7):2484.

7 Food and Drug Administration.FDA approved drug products［EB/OL］.http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drug satfda/index.cfm.2009-03-07.

8 Kido H，Ohtaki Y.Torasemide(LUPRAC):a review of its pharmacological and clinical profile ［J］.Nippon Yakurigaku Zasshi，2001，118(2):97.

9 Spripathirathan K，Brown J，Neafsey EJ 3rd，et al.Linking binge alcohol induced neurodamage to brain edema and potential aquaporin-4up regulation evidence in rat organotypic brain slice cultures and in vivo［J］.J Neurotrauma，2009，26(2):261-273.